腎功能不全患者不合理用藥醫(yī)囑分析*

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008

腎功能不全是由各種腎臟疾病和（或）腎外疾病引起的腎小球嚴重破壞，使機體在排泄有毒代謝物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征候群；當腎功能受損時，藥物的吸收、分布、代謝、排泄及機體對藥物的敏感性均可發(fā)生改變，從而影響藥物濃度、療效及安全性[1]。因此該類患者合理用藥尤為重要。為提高臨床腎功能不全患者的合理用藥水平，保障該類患者的用藥安全，現(xiàn)調(diào)取事前審方中因腎功能不全由于不合理用藥問題被藥師復審打回的醫(yī)囑，對其統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2019 年南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院因腎功能不全用藥問題被打回的醫(yī)囑計496 條。

1.2 方法

通過前置審方系統(tǒng)調(diào)取2019 年藥師打回的所有醫(yī)囑，篩選因腎功能不全用藥問題被Excel 軟件統(tǒng)計出的不合理醫(yī)囑，包括科室分布、不合理用藥種類及藥師建議的接受情況。采用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來反映腎小球濾過率（GFR），其公式為：Ccr（男）（mL·min-1）＝[（140－年齡）×體重（kg）×88.4]/[72×血清肌酐濃度（μmol·L-1）]；Ccr（女）＝Ccr（男）×0.85[2]。

1.3 復審判斷標準

前置審方系統(tǒng)預審判斷患者用藥與當前腎功能狀態(tài)不相符時推送給藥師審核，藥師依據(jù)患者肌酐清除率參考藥品說明書、《國家抗微生物治療指南》（第2 版）、專家共識和患者有無透析治療、血藥濃度監(jiān)測等情況對醫(yī)囑用法用量的適宜性及禁忌癥進行復審。對嚴重腎功能障礙（Ccr<30 mL·min-1）禁用的應禁止使用（透析者除外）；對用法用量不適宜的，查閱資料后在打回醫(yī)囑的同時給出審方建議。

2 結果

2.1 不合理用藥的科室

在496 條問題醫(yī)囑中，老年科最多、149 條，占30.04%；泌尿外科96 條，占19.36%；心胸外科67 條，占13.51%；普通外科54 條，占10.89%；腎科33 條，占6.65%；以上5 個科室累計占比80.45%，為主要因素。

2.2 不合理藥物的分類

在不合理藥物分類方面，抗感染藥物、非甾體類消炎藥、腸外營養(yǎng)等，構成不合理用藥分類的主要因素，累計構成比為81.05%；且抗感染藥物占比例最大，為46.77%。見表1。

2.3 不合理用藥的類型

在不合理用藥類型方面，其中需要根據(jù)腎功能狀態(tài)及Ccr 調(diào)整給藥劑量或延長給藥時間間隔，有醫(yī)囑282 條，占56.85%；有使用禁忌癥醫(yī)囑214 條，占43.15%。見表2。

2.4 不合理用藥醫(yī)囑干預及藥師建議接受情況

見表3。

表1 腎功能不全打回醫(yī)囑涉及的具體藥物類別

表2 腎功能不全患者禁用藥物情況及分布（非透析患者）

3 討論

3.1 不合理用藥科室分析

腎功能不全患者不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量前4 位的科室，分別是老年科、泌尿外科、心胸外科和普通外科，占總數(shù)的73.80%。首先，老年科的患者年齡偏大，身體各個器官衰弱，肝、腎等功能下降明顯，藥物的血漿濃度高且清除延緩，半衰期長，部分患者雖然血肌酐在正常范圍內(nèi)，但肌酐清除率明顯下降；其次，腎小球濾過率、腎血流量、腎小管分泌以及腎小管重吸收等功能發(fā)生變化，從而影響藥代動力學過程，極易發(fā)生不良反應。因此，對老年患者用藥應特別的關注腎功能的狀況。泌尿外科、心胸外科、普通外科均為手術科室，上述各科醫(yī)生對腎功能不全患者的合理用藥認識不深、經(jīng)驗缺乏。腎臟功能異常時導致藥代動力學變化的程度取決于藥物的種類及患者的腎功能狀態(tài)。當腎功能不全時，使用經(jīng)腎臟排泄的藥物清除半衰期延長，按常規(guī)劑量給藥會導致藥物在體內(nèi)蓄積，從而加重藥物的不良反應[3]。故應加強外科醫(yī)務人員對腎功能不全合理用藥的知識培訓，熟悉各種藥物的排泄途徑、腎毒性以及是否被血液透析清除等；重視手術科室腎功能不全患者的臨床用藥，注意根據(jù)患者的腎功能損傷程度、藥物代謝途徑、藥代動力學特點進行藥物劑量調(diào)整，保證腎功能不全患者全療程中的用藥合理性。

表3 2019 年腎功能不全不合理用藥醫(yī)囑審方建議的接受情況

3.2 不合理藥物類別分析

3.2.1 抗感染藥物 在腎功能不全患者的不合理用藥類別中，以抗感染藥物占比最大，為46.77%。其中以頭孢類最多，占抗菌藥物71.03%；以注射用頭孢唑肟鈉沒有按照腎功能狀態(tài)、調(diào)整給藥劑量最嚴重；而在抗病毒藥物中，以注射用更昔洛韋使用不合理最多，占此類藥物的53.85%。

3.2.2 非甾體類消炎藥 腎功能不全患者不合理使用非甾體類消炎藥（NSAIDS）以注射用鹽酸丙帕他莫和氟比洛芬酯注射液為主，占NSAIDS 使用不合理醫(yī)囑的78.75%。當嚴重腎功能不全（Ccr<30 mL·min-1）時，應避免使用NSAIDS，而上述兩藥說明書中明確指出，當Ccr<30 mL·min-1時禁止使用。即使短期使用NSAIDS 也是慢性腎臟病進展至需要透析的ESRD 的重要風險因素。因此不建議使用兩藥，可更改為經(jīng)肝臟代謝的帕瑞昔布，從小劑量（20 mg）開始，并密切監(jiān)測腎功能變化[4]。

3.2.3 腸外營養(yǎng) 不合理原因主要為：①脂肪乳劑使用不合理。如患者Ccr<25 mL·min-1（無透析治療）同時甘油三酯<4.5 mmoL·L-1，選用多種油脂肪乳注射液（合文）、ω-3 魚油脂肪乳注射液(尤文)、長鏈脂肪乳注射液（克凌諾）、中/長鏈脂肪乳注射液（力保肪寧）等嚴重腎功能不全禁用型脂肪乳劑。此種情況可建議醫(yī)生選用中/長鏈脂肪乳注射液（力能）、結構脂肪乳注射液（力文）等，同時注意監(jiān)測甘油三酯水平，如用藥過程中出現(xiàn)甘油三脂蓄積應立即停用脂肪乳劑。②氨基酸使用不合理。如患者Ccr<25 mL·min-1（無透析治療）腸外營養(yǎng)中使用丙胺酰谷氨酰注射液，又如Ccr<25 mL·min-1組方中氨基酸未使用腎病專用型復方氨基酸注射液（9AA）。當嚴重腎功能不全時，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高。因此，對腎功能異常的患者應選擇腎必需氨基酸，以減輕腎負荷，不僅能改善患者預后，同時治療費用較其他平衡型氨基酸明顯降低[5]。

3.2.4 其他類別藥物 降壓藥如培哚普利叔丁胺片應根據(jù)Ccr 值、按說明書調(diào)整給藥劑量，并同時監(jiān)測血鉀和肌酐水平；降糖藥如沙格列汀片在中度或重度腎功能受損時，每次給藥劑量應調(diào)整為2.5 mg；調(diào)血脂藥瑞舒伐他汀鈣片在嚴重腎功能不全時禁用，可選經(jīng)肝代謝的阿托伐他汀鈣；抗凝藥依諾肝素鈉注射液在嚴重腎功能不全時宜使用普通肝素；消化系統(tǒng)藥物奧美拉唑腸溶膠囊在嚴重腎功能不全時要禁用，可換用蘭索拉唑腸溶片或雷貝拉唑腸溶片。

3.3 不合理醫(yī)囑干預情況分析

由表3 可見，藥師建議接受率逐漸升高，由1月的63.64%上升至12 月的88.89%，表明腎功能不全患者不合理用藥問題逐漸得到醫(yī)生的重視，并從中發(fā)現(xiàn)，有使用禁忌癥接受度比用法用量不合理高；替代方案比無替代方案高；外科病區(qū)接受度普遍比內(nèi)科病區(qū)高，老年科最低；臨床醫(yī)生對有用藥禁忌癥的情況比較謹慎，而對腎功能不全用藥調(diào)整劑量認識不足，干預難度也相對較大。