丙泊酚與依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生率的影響分析

張?jiān)圃?，汪小海，艾尼·買買提明，徐 鑫，陳 潔

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，南京 210008

全身麻醉（全麻）因?yàn)樗陌踩?、舒適性而成為廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)方法。丙泊酚（P）和依托咪酯（E）是常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、恢復(fù)快，誘導(dǎo)時(shí)能起到良好的鎮(zhèn)靜和全麻作用等優(yōu)點(diǎn)[1]。但由于麻醉藥具有血管擴(kuò)張、全身血管阻力下降以及心臟抑制等副作用，使用不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，“術(shù)中低血壓”（intraoperative hypotension，IOH）時(shí)有發(fā)生。而IOH 與患者圍術(shù)期的不良反應(yīng)及各種并發(fā)癥密切相關(guān)[2]。即使是短暫的低血壓，也會(huì)引起臟器灌注不足而發(fā)生各種并發(fā)癥，從而增加術(shù)后發(fā)病率和死亡率[3，4]。

IOH 根據(jù)發(fā)生階段的不同分為全麻誘導(dǎo)后手術(shù)開始前低血壓（post-induction hypotension，PIH）和手術(shù)開始后低血壓[5]。PIH 的預(yù)防是麻醉安全的重要環(huán)節(jié)之一，現(xiàn)選擇PIH 期進(jìn)行研究，探討靜脈全麻藥丙泊酚與依托咪酯對(duì)PIH 發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方式，選擇2018 年10 月8 日至2019 年5 月28 日在鼓樓醫(yī)院行全麻手術(shù)的PIH患者245 例和非PIH 患者245 例。所用的低血壓標(biāo)準(zhǔn)是：與基線相比，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）降低≥30%[3]。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②術(shù)前血壓在正常范圍（收縮壓<160 mmHg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸入麻醉藥誘導(dǎo)；②使用大劑量阿片類藥或苯二氮艸卓類藥誘導(dǎo)；③心臟手術(shù)；④嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。

1.2 資料收集

以醫(yī)院的麻醉信息系統(tǒng)為依據(jù)。一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)健康狀態(tài)分級(jí)（physical status classification system，ASA）、術(shù)前禁食時(shí)間、全麻誘導(dǎo)后至手術(shù)開始前時(shí)間、是否急診手術(shù)，糖尿病史、高血壓病史時(shí)間及用藥情況。麻醉用藥情況：誘導(dǎo)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥種類、靜脈麻醉藥種類、麻醉開始到手術(shù)開始期間血壓變化。麻醉誘導(dǎo)藥物用量：力月西（0.03 mg·kg-1），芬太尼（2～3 μg·kg-1）或舒芬太尼（0.2～0.3 μg·kg-1），異丙酚（1.5～2.5 mg·kg-1）或依托咪酯（0.2～0.25 mg·kg-1），維庫(kù)溴銨（0.1 mg·kg-1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic 回歸分析影響PIH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較

將PIH 組和非PIH 組的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果示：年齡、禁食時(shí)間、誘導(dǎo)后至手術(shù)開始時(shí)間，高血壓、高血壓時(shí)間，糖尿病、糖尿病時(shí)間，急診手術(shù)、ASA 分級(jí)、靜脈麻醉藥種類等因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。而BMI、性別、高血壓用藥類型、血糖控制方法、鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖的使用及誘導(dǎo)用鎮(zhèn)痛藥物種類無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 PIH 危險(xiǎn)因素分析

以有無PIH 為因變量，將各因素作為自變量引入模型進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果表明：急診手術(shù)、高血壓史、靜脈麻醉誘導(dǎo)方式是PIH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始時(shí)間雖然P 值＜0.05，但其OR 值為1.049，約等于1，故不是PIH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)锳SA 分級(jí)一定程度上受年齡、高血壓、糖尿病等因素的影響，為了避免共線性對(duì)回歸分析的影響，ASA 分級(jí)沒有納入方程中，見表2。

2.3 不同靜脈麻醉誘導(dǎo)方式PIH 發(fā)生率的比較

E 組分別與P 組、E+P 組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；P 組與E+P 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 E 組和P 組一般資料的比較

年齡、麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始時(shí)間、高血壓、ASA分級(jí)、鎮(zhèn)痛藥種類在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

3 討論

全身麻醉的安全、平穩(wěn)與合理應(yīng)用麻醉藥物密切相關(guān)[6]。丙泊酚或依托咪酯是臨床全麻誘導(dǎo)時(shí)常用的靜脈全麻藥物，可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以復(fù)合應(yīng)用，但此兩種靜脈麻醉藥均會(huì)影響患者血壓及血流動(dòng)力學(xué)的正常波動(dòng)。依托咪酯是一種包含咪唑基的羧化物，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）A型（GABAA）受體是其作用位點(diǎn)，能增強(qiáng)位點(diǎn)對(duì)GABA 遞質(zhì)的親和力。依托咪酯的存在，可以使GABA在較低濃度、甚至低于正常激活濃度的情況下激活GABAA 受體而發(fā)揮麻醉作用。丙泊酚主要作用于神經(jīng)細(xì)胞間的突觸，調(diào)節(jié)突觸前膜遞質(zhì)的釋放及前后膜受體的功能。與依托咪酯不同，丙泊酚調(diào)節(jié)的受體很多，既可抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸（glutamic acid，Glu）的釋放[7]，也可以作用于中樞抑制性的GABAA 受體；但其主要作用位點(diǎn)是中樞抑制性的GABAA 受體[8]。有人認(rèn)為全麻誘導(dǎo)時(shí)使用依托咪酯優(yōu)于丙泊酚[9]；但也有學(xué)者持相反結(jié)論[10]。

表1 PIH 組和非PIH 組患者一般資料的比較

表2 PIH 影響因素的Logistic 回歸分析

表3 不同誘導(dǎo)方式PIH 發(fā)生率的比較

表4 E 組和P 組一般資料的比較

本研究在對(duì)PIH 組和非PIH 組進(jìn)行一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉誘導(dǎo)方式、年齡、禁食時(shí)間、誘導(dǎo)后至手術(shù)開始前時(shí)間、高血壓史、急診手術(shù)、ASA 分級(jí)等因素，是PIH 發(fā)生的可疑危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將以上可疑危險(xiǎn)因素納入二元Logistic回歸模型，結(jié)果表明，靜脈麻醉誘導(dǎo)方式、急診手術(shù)、高血壓等因素是發(fā)生PIH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急診手術(shù)是PIH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與擇期手術(shù)相比，進(jìn)行急診手術(shù)的患者由于其潛在疾病及病情而在全麻誘導(dǎo)期更容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。高血壓病史導(dǎo)致PIH 發(fā)生率顯著較高的原因可能與高血壓患者代償能力差有關(guān)。

靜脈麻醉誘導(dǎo)方式是PIH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，分析顯示：①E 組PIH 發(fā)生率顯著更高；②E 組和P 組患者其年齡、高血壓、ASA 分級(jí)、鎮(zhèn)痛藥種類、麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始時(shí)間存在顯著差異。

一般認(rèn)為，與丙泊酚相比，依托咪酯對(duì)循環(huán)的抑制作用較輕。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，依托咪酯麻醉誘導(dǎo)和維持比丙泊酚麻醉有更多的優(yōu)勢(shì)，其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[11，12]。但是本研究結(jié)果顯示，E 組PIH 發(fā)生率顯著更高，分析其原因可能與下述原因有關(guān)：

①依托咪酯雖不影響交感神經(jīng)張力，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射[13]，但可通過抑制1-1β 羥化酶（一種在線粒體中把膽固醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇的重要酶）引起可逆性、劑量依賴的腎上腺皮質(zhì)抑制[14]。單次注射依托咪酯后，鎮(zhèn)靜和催眠時(shí)間大約持續(xù)8 min，而腎上腺皮質(zhì)的抑制時(shí)間大約為48 h。也有學(xué)者認(rèn)為，腎上腺皮質(zhì)的抑制作用會(huì)持續(xù)到72 h[15]。在人體，依托咪酯產(chǎn)生催眠效應(yīng)時(shí)的血漿濃度高于200 μg·L-1，而濃度在10 μg·L-1時(shí)則具有腎上腺皮質(zhì)抑制效應(yīng)。術(shù)后危重患者由于應(yīng)用此藥已有需要補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素的報(bào)道。依托咪酯引起血壓下降可能與其抑制腎上腺功能有關(guān)。

②由于認(rèn)為依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，因此臨床常用于年老及合并心血管功能不穩(wěn)定患者的麻醉誘導(dǎo)，相對(duì)于丙泊酚具有一定的優(yōu)越性[16]。本研究結(jié)果與此結(jié)論相一致。在本研究中，與P 組相比，E 組患者年齡顯著更大，高血壓及ASA 分級(jí)中Ⅳ、Ⅴ級(jí)的病例顯著更多。由于老年患者的心血管系統(tǒng)和中樞膽堿能系統(tǒng)的功能發(fā)生退行性改變，心臟的儲(chǔ)備功能降低，安靜狀態(tài)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)可保持相對(duì)穩(wěn)定，但在麻醉時(shí)體內(nèi)的血漿兒茶酚胺濃度降低，且對(duì)全麻藥物的敏感性增強(qiáng)[17]，容易導(dǎo)致低血壓的出現(xiàn)。該結(jié)果提示，對(duì)于老年患者和危重患者，應(yīng)用依托咪酯全麻誘導(dǎo)后仍然存在較高的低血壓發(fā)生率，故此類患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的藥物的同時(shí)，還要密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理，使血壓維持在相對(duì)安全的范圍。

③E 組復(fù)合舒芬太尼誘導(dǎo)的病例顯著更多，其結(jié)果表明，對(duì)于老年患者和危重患者，依托咪酯復(fù)合舒芬太尼誘導(dǎo)后可能存在較高的低血壓發(fā)生率，其機(jī)制可能是舒芬太尼對(duì)于咽部傳入神經(jīng)有抑制作用[18]。在插管期，與芬太尼相比，舒芬太尼降低兒茶酚胺和β-內(nèi)啡肽的作用更強(qiáng)。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，約為芬太尼的兩倍[19]。在麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始之前、無手術(shù)刺激的情況下，由于作用時(shí)間長(zhǎng)，舒芬太尼復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)在老年及危重患者中更容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。麻醉誘導(dǎo)時(shí)為了抑制氣管插管心血管反應(yīng)，適量的麻醉藥應(yīng)用是必須的，但是在氣管插管的刺激消退后，這些麻醉藥對(duì)心血管的抑制作用往往就導(dǎo)致了低血壓的發(fā)生，隨著麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始時(shí)間的延長(zhǎng)，其發(fā)生率顯著增加，顯然這一現(xiàn)象值得臨床重視。

本研究存在一些局限性：①目前術(shù)中低血壓尚無公認(rèn)的定義的條件下，依據(jù)本文低血壓標(biāo)準(zhǔn)的研究，其結(jié)果及分析可能是有局限性的。②樣本量偏小，可能導(dǎo)致一些貢獻(xiàn)相對(duì)較小的危險(xiǎn)因素被低估，也對(duì)Logistic 回歸分析結(jié)果的穩(wěn)定性有一定影響。

綜上所述，對(duì)于老年患者和危重患者，應(yīng)用依托咪酯全麻誘導(dǎo)后仍然存在較高的低血壓發(fā)生率，依托咪酯引起血壓下降可能與其抑制腎上腺的功能有關(guān)，也可能與舒芬太尼復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)有關(guān)，在應(yīng)用依托咪酯全麻誘導(dǎo)后，要密切關(guān)注患者生命體征，加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理，以減小和避免圍術(shù)期不良反應(yīng)及各種并發(fā)癥的發(fā)生。