單把ProGlide預(yù)縫合技術(shù)用于大直徑鞘管拔除后股靜脈 穿刺點(diǎn)止血的安全性及有效性

戴一，劉麗媛，胡淼陽，文亮，梁立雯，武峰，劉兵，李成祥，陳韻岱,3，王博*

1南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，西安 710032；3解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科，北京 100853

經(jīng)皮介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，在多種心臟疾病的治療中被越來越廣泛的應(yīng)用[1]。然而，很多新技術(shù)比常規(guī)介入手術(shù)需要更大的血管通路，如經(jīng)皮主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)需要12F～24F的動脈鞘、二尖瓣鉗夾術(shù)需要24F靜脈鞘、經(jīng)皮體外膜肺氧合技術(shù)需要15F～24F的動靜脈鞘。因此，如何實(shí)現(xiàn)術(shù)后穿刺點(diǎn)的快速止血并減少血管并發(fā)癥成為這些新技術(shù)所面臨的最大挑戰(zhàn)。ProGlide是一種基于外科縫合理念的經(jīng)皮血管縫合裝置。2007年的一項研究報道了在接受動脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的患者中應(yīng)用該縫合器的預(yù)縫合技術(shù)，即在大尺寸鞘管插入前先置入兩把ProGlide血管縫合器，并將縫線留置在體外，待手術(shù)結(jié)束拔除鞘管時，再收緊縫線完成血管止血[2]。目前該技術(shù)被廣泛用于介入手術(shù)動脈通路的止血。然而，靜脈通路穿刺點(diǎn)止血的方法仍較為有限，普遍以人工按壓以及“8”字縫合等傳統(tǒng)方法為主[3]，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，且術(shù)后仍需加壓包扎，延長了患者臥床時間、降低了舒適度。本研究旨在探討利用單把ProGlide縫合器預(yù)縫合技術(shù)是否可安全、有效地實(shí)現(xiàn)大直徑鞘管(14F～19F)撤除后股靜脈穿刺點(diǎn)的快速止血。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2019年3月－2020年6月接受經(jīng)皮介入手術(shù)需要穿刺股靜脈并置入大直徑鞘管的26例，其中經(jīng)皮穿刺建立體外膜肺氧合18例，心律失常射頻消融手術(shù)8例。所有患者均采用單把ProGlide縫合器預(yù)置技術(shù)對靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血，術(shù)后第2天接受臨床評估及血管超聲檢查，以排除股靜脈穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥。本研究通過空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 ProGlide血管縫合器預(yù)縫合技術(shù) 手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師在心內(nèi)科導(dǎo)管室或床旁實(shí)施。經(jīng)皮穿刺股總靜脈后置入6F鞘管，實(shí)施單把ProGlide(雅培公司，美國)預(yù)縫合技術(shù)，操作步驟按說明書(圖1)及文獻(xiàn)[2]報道進(jìn)行。由于股靜脈壓力較動脈低，導(dǎo)致ProGlide出血孔常無回血，對判斷縫合器是否進(jìn)入血管造成困難。這時應(yīng)盡可能將血管縫合器插入血管，從縫合器側(cè)孔注入2 ml造影劑以判斷縫合器位置。確定縫合器位置合適后即可釋放縫合器，最后更換6F鞘管為手術(shù)需要的大直徑鞘管。待手術(shù)結(jié)束后，助手在撤除鞘管后按壓穿刺點(diǎn)，術(shù)者則收緊體外的ProGlide預(yù)置縫線來實(shí)施血管穿刺點(diǎn)的止血。

圖1 ProGlide預(yù)縫合技術(shù)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the ProGlide suture technique

1.3 研究指標(biāo) ①有效性終點(diǎn)：定義為技術(shù)成功率，即在拔除股靜脈鞘管并收緊預(yù)先留置的ProGlide縫線后，可在≤2 min內(nèi)實(shí)現(xiàn)穿刺點(diǎn)的止血，無需人工壓迫或其他方法止血；②安全性終點(diǎn)：定義為住院期間靜脈穿刺部位的相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺部位感染、血腫、出血、腹膜后血腫、靜脈閉塞、急性或慢性靜脈功能不全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。本研究為一項對單個患者隊列的描述性研究，僅采用描述性分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床基線資料情況 26例患者中，男20例，女6例，年齡(66.5±11.7)歲。合并高血壓 10例(38.5%)、糖尿病7例(26.9%)、慢性腎功能不全4例(15.4%)、慢性阻塞性肺疾病2例(7.6%)、外周動脈疾病17例(65.4%，表1)。

2.2 ProGlide血管預(yù)縫合技術(shù)的止血效果 單把ProGlide血管預(yù)縫合技術(shù)應(yīng)用于股靜脈穿刺點(diǎn)止血的技術(shù)成功率為96.2%，縫合效果見圖2。僅有1例接受體外膜肺氧合治療的患者在撤除股靜脈19F鞘管、收緊ProGlide縫線后，穿刺點(diǎn)仍有明顯出血，在人工按壓15 min后出血停止，給予彈力繃帶加壓處理。術(shù)后所有患者均接受臨床評估及血管超聲檢查，住院期間均未出現(xiàn)股靜脈穿刺部位血栓、狹窄、閉塞、血腫等血管并發(fā)癥。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在接受穿刺股靜脈實(shí)施介入手術(shù)的患者中，如需置入大直徑鞘管時，利用ProGlide血管縫合器預(yù)縫合技術(shù)可實(shí)現(xiàn)術(shù)后穿刺點(diǎn)的快速止血(≤2 min)。盡管部分患者圍術(shù)期需進(jìn)行抗凝和抗血小板治療，在一定程度上增加了出血風(fēng)險，但所有患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的出血。僅1例接受體外膜肺氧合治療的患者在拔管并收緊縫線后，股靜脈穿刺點(diǎn)仍有明顯的出血。在經(jīng)過評估后，該患者接受了人工按壓(15 min)并以彈力繃帶加壓包扎以完成止血。考慮可能是該患者比較肥胖，影響了縫合器的預(yù)置效果，從而導(dǎo)致技術(shù)失敗。盡管如此，包括該患者在內(nèi)的所有患者術(shù)后均接受臨床評估及血管超聲檢查，住院期間未發(fā)現(xiàn)血栓、閉塞、血腫等血管并發(fā)癥。

表1 行單把ProGlide縫合器預(yù)縫合技術(shù)的26例患者的一般資料Tab.1 General data of 26 patients underwent single ProGlide pre-suture technique

圖2 ProGlide縫合器預(yù)縫合技術(shù)用于經(jīng)皮膜肺氧合患者靜脈插管部位的止血效果Fig.2 Hemostatic effect of ProGlide pre-suture technique on venous intubation site of patients with percutaneous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

近年來，血管縫合器或閉合裝置廣泛用于股動脈穿刺點(diǎn)的快速止血，此類器械的使用可避免人工壓迫，且可促使患者盡早下床活動。其中，ProGlide(一種基于外科縫合理念的血管縫合器)使介入醫(yī)師可通過經(jīng)皮方法來縫合穿刺血管[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，與外科方法相比，ProGlide用于股動脈縫合具有更低的輸血率、更短的住院周期、更低的住院花費(fèi)[5]。最初，ProGlide的適應(yīng)證是<8F鞘管拔除后的血管縫合。2007年的一項研究描述了一種ProGlide預(yù)縫合技術(shù)，該技術(shù)在大直徑鞘管插入股動脈前先置入兩把縫合器，類似于外科切開插管前對血管進(jìn)行的預(yù)先荷包縫合。兩把縫合器之間呈30°展開，可用于最大24F的血管鞘拔管后的止血[2]。 該技術(shù)逐漸廣泛用于動脈瘤腔內(nèi)治療、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換等需要大直徑血管鞘的介入手術(shù)。

目前，血管縫合器或閉合器在靜脈通路中的應(yīng)用鮮見報道。人工壓迫及皮下“8”字縫合為靜脈穿刺點(diǎn)的傳統(tǒng)止血方法，從臨床實(shí)踐來看，其主要缺點(diǎn)為醫(yī)護(hù)人員工作量的增加及患者臥床時間的延長。同時，有研究報道，靜脈通路采用皮下“8”字縫合方法后的嚴(yán)重出血發(fā)生率為4%，中等程度出血發(fā)生率為13.3%[6]，且低體重患者由于缺乏皮下組織使該方法更易失敗。此外，如手術(shù)需要在同側(cè)置入動脈鞘和靜脈鞘，由于穿刺點(diǎn)距離較近而很難使用“8”字縫合。而臨床常用的一些血管閉合器同樣存在局限性。一項研究使用Angio-seal血管閉合器對常規(guī)右心導(dǎo)管插入術(shù)后股靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血，但該裝置無法實(shí)現(xiàn)預(yù)置縫合技術(shù)[7]。另一種血管封堵器MynxGrip同樣被用來行5F～7F靜脈鞘管拔除后的止血，結(jié)果顯示，與人工按壓相比，兩組的出血、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而MynxGrip可明顯減少止血所需時間[8]。另一項多中心、隨機(jī)對照研究共納入204例接受射頻消融術(shù)的患者，對比Cardiva Mid-Bore封堵器與人工按壓6F～12F鞘管拔除后靜脈穿刺點(diǎn)止血的效果，結(jié)果顯示，該血管封堵器在止血效果、減少患者臥床時間、提升患者滿意度上均優(yōu)于人工按壓，且不增高并發(fā)癥發(fā)生率[9]。然而，上述3種裝置并不適用于12F以上靜脈鞘管拔除后的穿刺點(diǎn)止血。

國外有研究將雙把ProGlide縫合器應(yīng)用于二尖瓣鉗夾術(shù)后24F靜脈鞘管拔除后的止血，最終42例均成功止血，術(shù)后1年隨訪未發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄、血栓等并發(fā)癥，提示該裝置具有較好的安全性及有效性[10]。 本研究所采用的單把ProGlide預(yù)縫合技術(shù)是在該裝置股動脈縫合經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。與動脈相比，靜脈具有管壁薄、壓力小、彈性低的特點(diǎn)。因此，我們推測與動脈預(yù)縫合需要雙把縫合器不同，實(shí)現(xiàn)股靜脈術(shù)后穿刺點(diǎn)(14F～18F)的快速、有效地止血可能僅需單把縫合器即可。本研究最終結(jié)果也顯示該技術(shù)的成功率可達(dá)96.2%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低，提示此方法在減少縫合器使用數(shù)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療安全的同時，還可以顯著縮短手術(shù)時間、減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，單把ProGlide血管閉合器預(yù)縫合技術(shù)用于經(jīng)皮介入手術(shù)靜脈穿刺點(diǎn)的止血是安全、有效的。未來可擴(kuò)大樣本量，開展隨機(jī)對照研究，以比較人工按壓或“8”字縫合與本方法在股靜脈穿刺點(diǎn)止血效果、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度及臥床時間等方面的差異。