遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景

唐文浩，畢龍，楊旻，第五維龍，燕明，韓一生，馬真勝

空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，西安 710032

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是非常成功且具有較高成本效益的骨科手術(shù)[1-2]。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步和假體材料與制造工藝的提升，關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)等終末期關(guān)節(jié)疾病的重要治療手段[3]，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來越多[4-5]，且保持著逐年遞增的趨勢[6]。一項來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，2013年我國膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A的發(fā)病率為8.1%，髖關(guān)節(jié)影像學(xué)OA的發(fā)病率男性為1.1%，女性為0.9%，農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率為0.59%[7]。而術(shù)后康復(fù)鍛煉在恢復(fù)關(guān)節(jié)置換患者運動、心理和社會功能，以及預(yù)防關(guān)節(jié)纖維化等方面發(fā)揮著重要作用[8-12]。但由于疼痛，對康復(fù)鍛煉益處認(rèn)識的缺乏，以及時間的推移等因素，患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的堅持率逐漸降低[13-14]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療通過智能手機(jī)、通信設(shè)備等工具，運用通信技術(shù)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療保健。作為通信和數(shù)字技術(shù)飛速發(fā)展的產(chǎn)物，遠(yuǎn)程醫(yī)療被越來越多地運用于醫(yī)療實踐中[15]。美國國家質(zhì)量論壇(National quality forum，NQF)發(fā)布了一份題為“Creating a framework to support measure development for telehealth”的報告[16]，通過指出對遠(yuǎn)程醫(yī)療需求量最大的領(lǐng)域，指導(dǎo)相關(guān)研究人員的研究方向。該報告同時指出，針對遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床預(yù)后的隨機(jī)對照試驗(randomized control trials，RCTs)仍數(shù)量有限。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的傳統(tǒng)康復(fù)治療方式由于缺乏醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)、人口學(xué)因素、患者心理因素、患者依從性差等原因，康復(fù)效果常難以達(dá)到預(yù)期[17-18]。而遠(yuǎn)程康復(fù)治療利用基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺、移動終端應(yīng)用軟件、可穿戴設(shè)備等，能夠很好地解決由于上述原因?qū)е碌目祻?fù)效果不滿意的問題[19-23]?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧，并對其未來前景進(jìn)行探討與展望。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 當(dāng)前應(yīng)用趨勢 當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用，主要是利用網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、可穿戴設(shè)備或各種遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺搭建骨科醫(yī)師與其診治的關(guān)節(jié)置換患者之間的溝通平臺，從而為患者的康復(fù)提供更為直接且具體的指導(dǎo)。主要實現(xiàn)方式包括：建立遠(yuǎn)程隨訪平臺以代替?zhèn)鹘y(tǒng)門診復(fù)查的方式；術(shù)前至出院前對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并在患者出院后以遠(yuǎn)程醫(yī)療作為出院前傳統(tǒng)紙質(zhì)或口頭康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)；利用可穿戴設(shè)備或遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程實時反饋并指導(dǎo)患者的康復(fù)過程，達(dá)到傳統(tǒng)隨診方式無法達(dá)到的效果[20,22]。多項研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎量表(KOOS)、視覺模擬量表(VAS)、生理功能量表(PCS)、心理功能量表(MCS)、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分，以及患肢多種運動指標(biāo)等多種評價關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的指標(biāo)方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果均不劣于傳統(tǒng)康復(fù)方式[24-25]。也有研究者認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)方式[26]。

Preston等[27]運用Delphi Consensus技術(shù)構(gòu)建了一個虛擬的隨訪診所，該虛擬診所的隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的調(diào)查問卷(包括患者疼痛情況、關(guān)節(jié)活動情況及總體運動情況等)、規(guī)范化的影像學(xué)報告(包括假體有無松動、有無假體周圍骨折等)和臨床決策的演算(根據(jù)調(diào)查問卷與影像學(xué)報告結(jié)果進(jìn)行臨床決策)，為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)情況評估提供了一個良好的平臺，在保證能夠準(zhǔn)確識別出需要入院處理的并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可有效調(diào)配醫(yī)療資源，減輕患者的時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Parkes等[28]在其所在的地區(qū)醫(yī)院引進(jìn)了一個與上述虛擬診所相似的虛擬隨訪模型，研究人員利用一個名為MCO的網(wǎng)絡(luò)平臺，查看患者最新影像學(xué)圖像和患者填寫的調(diào)查問卷以評估患者的康復(fù)情況，并調(diào)查了院內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者和臨床醫(yī)師對虛擬隨訪的滿意度，結(jié)果顯示，在醫(yī)者與患者保持良好溝通的前提下，患者接受度較高，但隨訪過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或其他問題的患者滿意度稍低。

Bini等[21]的一項隨機(jī)對照試驗將51例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為使用非同步視頻應(yīng)用程序(康復(fù)醫(yī)師將與門診物理治療患者所做的康復(fù)練習(xí)相同的練習(xí)視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)，受試者通過移動終端可隨時隨地觀看此視頻)的干預(yù)組與接受門診物理治療的傳統(tǒng)組，收集術(shù)前和術(shù)后3個月的隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，兩組KOOS、VAS、PCS、MCS評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，即干預(yù)組的臨床預(yù)后并不比傳統(tǒng)組差，表明非同步遠(yuǎn)程康復(fù)可能是一種比實時視頻隨訪更實用的選擇，臨床預(yù)后與面對面的康復(fù)模式相當(dāng)。Davidovitch等[22]的一項非隨機(jī)對照試驗將268例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后受試者分為兩組，一組使用一個名為Force的遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用軟件，受試者可利用該軟件觀看內(nèi)置的與傷口管理和康復(fù)技術(shù)相關(guān)的視頻、查看康復(fù)指標(biāo)或與研究團(tuán)隊進(jìn)行交流反饋，另一組采用Force+面對面的家庭康復(fù)指導(dǎo)方式，結(jié)果顯示，單純采用遠(yuǎn)程康復(fù)的全髖關(guān)節(jié)置換患者的預(yù)后并不劣于遠(yuǎn)程康復(fù)+傳統(tǒng)康復(fù)的指導(dǎo)方式。Fleischman等[20]的一項隨機(jī)對照試驗將290例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為門診物理治療組、無人監(jiān)督的基于網(wǎng)絡(luò)平臺的家庭鍛煉組、無人監(jiān)督的紙質(zhì)手冊指導(dǎo)的家庭鍛煉組，結(jié)果顯示，患者被動屈膝的恢復(fù)情況在無人監(jiān)督的家庭鍛煉下(無論是基于網(wǎng)絡(luò)平臺還是紙質(zhì)手冊指導(dǎo))并不劣于常規(guī)出院后門診物理治療，且紙質(zhì)手冊相較網(wǎng)絡(luò)平臺存在不夠形象具體的缺點。同時，該研究提出，未來的研究重點應(yīng)該是確定哪些患者可能不適合遠(yuǎn)程康復(fù)治療，以及哪些早期的門診物理治療更適合患者。Buhagiar等[25]的研究報告了相似的結(jié)果，他們將符合出院標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，一組出院后接受遠(yuǎn)程家庭康復(fù)治療，通過紙質(zhì)手冊學(xué)習(xí)康復(fù)方法，并可與研究者隨時進(jìn)行電話溝通；另一組進(jìn)行為期10 d的住院康復(fù)治療(按照澳大利亞康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)每天進(jìn)行規(guī)定時長的理療與康復(fù)鍛煉)，后續(xù)治療同第一組。結(jié)果顯示，兩組康復(fù)情況無明顯差異，表明遠(yuǎn)程康復(fù)加額外的住院康復(fù)治療并不優(yōu)于單純接受遠(yuǎn)程康復(fù)治療。同時，研究人員將不同意進(jìn)入隨機(jī)分組的患者單獨設(shè)為對照組，同樣接受遠(yuǎn)程家庭康復(fù)治療，結(jié)果顯示，受試者的偏好對研究結(jié)果無影響。該研究的缺點在于沒有設(shè)置需要退出研究進(jìn)行入院治療的標(biāo)準(zhǔn)，且觀測指標(biāo)偏少[25]。Moffet等[29]的一項納入205例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后受試者的非劣效性隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組(基于網(wǎng)絡(luò)的能夠進(jìn)行實時視頻和音頻互動的康復(fù)平臺，康復(fù)治療內(nèi)容與面對面康復(fù)指導(dǎo)相同)與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組(面對面康復(fù)指導(dǎo))在WOMAC評分增長幅度方面的差異接近于零：總分差異-1.6%(95%CI -5.6%～2.3%)，疼痛差異-1.6%(95%CI -5.9%～2.8%)，僵硬差異-0.7%(95%CI -6.8%～5.4%)，功能差異-1.8%(95%CI -5.9%～2.3%)。表明遠(yuǎn)程康復(fù)可作為全膝關(guān)節(jié)置換患者出院后常規(guī)康復(fù)治療的替代方案。Moffet等[30]的另一項針對同一受試者群體的研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)康復(fù)方式相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)在康復(fù)效果和患者滿意度方面均無明顯差別。這與Kuether等[31]的研究結(jié)果一致。Eichler等[32]的一項以111例全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對象的隨機(jī)對照試驗中，干預(yù)組采用一個名為MeineReha的應(yīng)用軟件，該軟件能夠利用攝像傳感器監(jiān)測受試者的康復(fù)運動，并與軟件中預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)運動姿勢、運動目標(biāo)進(jìn)行比較，實時反饋給受試者，從而展示出每個康復(fù)運動的完成質(zhì)量；對照組在出院后未給予特殊康復(fù)治療。結(jié)果顯示，兩組6分鐘步行試驗(P=0.43)、爬樓梯試驗(P=0.44)、起立行走試驗(P=0.93)、PCS評分(P=0.80)、MCS評分(P=0.28)及WOMAC評分(P=0.51)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時采用遠(yuǎn)程康復(fù)的患者具有更高的返崗率。湯秀梅[33]利用微信將家庭運動康復(fù)計劃傳遞給受試者及其家屬，效果評估結(jié)果顯示，與利用紙質(zhì)運動計劃進(jìn)行指導(dǎo)的對照組相比，遠(yuǎn)程康復(fù)的效果未見明顯差異(P>0.05)。

有研究發(fā)現(xiàn)，接受遠(yuǎn)程康復(fù)治療的患者預(yù)后優(yōu)于接受傳統(tǒng)康復(fù)治療的患者。馬琴等[34]在傳統(tǒng)院內(nèi)口頭指導(dǎo)康復(fù)方法的基礎(chǔ)上，將健康教育的格林模式與微信平臺結(jié)合起來，促進(jìn)健康教育的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素的形成，利用微信中的文字、圖片、視頻等多種形式盡量滿足患者的康復(fù)需求。結(jié)果顯示，與對照組相比，此種模式能有效提高康復(fù)效果。楊帥等[35]利用自行設(shè)計制作的康復(fù)訓(xùn)練APP指導(dǎo)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉，對照組則根據(jù)出院指導(dǎo)進(jìn)行自主鍛煉，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程干預(yù)組效果更好。張金陵等[36]使用一種名為NEOGAIT“勤步”的智能可穿戴康復(fù)方案指導(dǎo)干預(yù)組患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對照組則接受定期面對面的康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的康復(fù)效果更好。Correia等[23]運用一種新型的數(shù)字化生物反饋系統(tǒng)(包括實時反饋受試者運動狀態(tài)的可穿戴設(shè)備，與Kuether等[31]的研究中使用的應(yīng)用軟件相似的可進(jìn)行運動演示、反饋和評估受試者康復(fù)運動的移動終端應(yīng)用軟件，以及研究者與受試者之間進(jìn)行溝通并監(jiān)測、更改康復(fù)計劃的網(wǎng)站)指導(dǎo)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉，將患者的運動情況數(shù)字化并實時反饋給臨床醫(yī)師，同時臨床醫(yī)師可遠(yuǎn)程監(jiān)測受試者的康復(fù)過程并針對性地調(diào)整康復(fù)計劃。結(jié)果顯示，康復(fù)治療8周后，遠(yuǎn)程康復(fù)組的起立行走試驗、膝關(guān)節(jié)活動度和KOOS等指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，且后續(xù)的中期預(yù)后研究亦證實了這一結(jié)果[37]。Kalron等[26]將40例受試者隨機(jī)分配為遠(yuǎn)程干預(yù)組(利用康復(fù)視頻輔助治療)與對照組(利用傳統(tǒng)紙質(zhì)康復(fù)手冊)，結(jié)果顯示，與對照組相比，遠(yuǎn)程干預(yù)組在起立行走試驗(P<0.050)、10米步行試驗(P=0.743)、坐立實驗(P<0.001)、2分鐘步行試驗(P<0.001)、步行速度(P=0.001)和平均步幅(P=0.028)等6項預(yù)后指標(biāo)中，有5項指標(biāo)改善較大。但此項研究中，兩組患者的基線資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，仍需進(jìn)一步的研究驗證。Anton等[38]基于微軟Kinect設(shè)計了一個Kinect遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)(Kinect Telerehabilitation System，KiReS)，該系統(tǒng)可對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后受試者的康復(fù)活動進(jìn)行演示、反饋及評估，允許受試者在不同的環(huán)境中隨時隨地進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)鍛煉。研究者通過與專業(yè)康復(fù)醫(yī)師合作，將適合不同患者的新的練習(xí)和測試加入KiReS，不僅可監(jiān)測患者的康復(fù)鍛煉過程，傳輸相關(guān)預(yù)后數(shù)據(jù)，還可對患者的預(yù)后演變進(jìn)行評估。Anton等[39]在布里斯班利用KiReS設(shè)計了多套康復(fù)鍛煉計劃，并將其應(yīng)用于7例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，在KiReS的輔助下，受試者91.88%的康復(fù)鍛煉動作是準(zhǔn)確的。Jiang等[40]的一項系統(tǒng)綜述與Meta分析比較了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者遠(yuǎn)程康復(fù)和傳統(tǒng)面對面康復(fù)治療的效果，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)方式止痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.52，95%CI -0.20～1.24，P=0.160)，但在功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(WOMAC評分：MD=1.13，95%CI 0.23～2.02，P=0.014)。但該系統(tǒng)綜述與Meta分析并未明確納入的研究中采用了哪些遠(yuǎn)程康復(fù)手段。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在康復(fù)治療中的優(yōu)勢 據(jù)統(tǒng)計，關(guān)節(jié)置換患者出院后的康復(fù)治療費用占總體花費的38%左右[41]。對于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)以及人口密集的城市地區(qū)的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采用家庭遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)可有效保證康復(fù)質(zhì)量，減少醫(yī)院就診次數(shù)，節(jié)約時間和經(jīng)濟(jì)成本[29,42-43]。

Hallfors等[44]設(shè)計了一項針對所在醫(yī)院關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的免費咨詢電話服務(wù)，通過收集受試者術(shù)后90 d的電話咨詢信息，分析其在康復(fù)過程中遇到的問題，以評價此電話咨詢服務(wù)的效果。結(jié)果顯示，此電話咨詢服務(wù)可減少不必要的醫(yī)院就診次數(shù)，并能較為及時地發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步處理的患者，有效幫助患者節(jié)約時間和經(jīng)濟(jì)成本。Rosner等[45]利用一種新型數(shù)字化隨訪平臺，按照康復(fù)計劃定期向患者發(fā)送康復(fù)指導(dǎo)，收集患者預(yù)后資料并及時反饋給臨床研究人員，從而為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)及遠(yuǎn)程監(jiān)測，并與常規(guī)面對面康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，試驗組與對照組未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)經(jīng)濟(jì)成本為0的受試者占比分別為93.0%和84.7%(P=0.004)，試驗組每例患者平均節(jié)省了656.52美元(P=0.006)，試驗組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.0%和15.3%(RR=0.456，95%CI 0.256～0.812，P=0.004)。表明遠(yuǎn)程康復(fù)在經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)后控制方面較傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢。但該研究未明確行髖關(guān)節(jié)置換與膝關(guān)節(jié)置換兩種術(shù)式患者的數(shù)量，可能導(dǎo)致選擇偏倚。后續(xù)研究可對兩種手術(shù)后患者進(jìn)行區(qū)分并分別研究。Davidovitch等[22]的非隨機(jī)對照試驗結(jié)果也顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)平臺輔助康復(fù)治療更具成本效益。

Yahanda等[46]設(shè)計了兩個名為EpxDecolonization (EpxDecol)和EpxWound的預(yù)后監(jiān)測工具，通過自動詢問并收集受試者的去定植治療與預(yù)后信息，對在華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者行術(shù)后去定植治療以預(yù)防術(shù)后感染的效果進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測。結(jié)果顯示，兩種遠(yuǎn)程干預(yù)措施均可有效節(jié)省成本。Fusco等[47]利用Markov決策模型對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者遠(yuǎn)程康復(fù)(利用可以監(jiān)測膝關(guān)節(jié)運動的傳感器對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)與監(jiān)測)與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)(術(shù)后進(jìn)行20次面對面康復(fù))的成本效益及成本效用進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)在成本效益、成本效用方面更有優(yōu)勢。Tousignant等[48]進(jìn)行的一項多中心隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，在視頻系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)治療的費用不高于傳統(tǒng)康復(fù)治療，當(dāng)患者的位置與醫(yī)院的距離超過30 km時，遠(yuǎn)程康復(fù)更具成本優(yōu)勢，距離越遠(yuǎn)，成本優(yōu)勢越明顯。多項研究發(fā)現(xiàn)，除成本效益外，遠(yuǎn)程康復(fù)在醫(yī)療資源的合理利用與人力成本方面也具有優(yōu)勢，可有效避免醫(yī)療資源的浪費，減輕醫(yī)療系統(tǒng)和患者的負(fù)擔(dān)[23,49-50]。

有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)治療可有效縮短患者術(shù)后住院天數(shù)。Vesterby等[51]的一項隨機(jī)對照試驗將72例準(zhǔn)備接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為遠(yuǎn)程康復(fù)組與常規(guī)康復(fù)組，并隨訪12個月。結(jié)果顯示，兩組患者在康復(fù)指標(biāo)的恢復(fù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并發(fā)癥發(fā)生率和二次入院率亦無統(tǒng)計學(xué)差異，但遠(yuǎn)程康復(fù)組患者的住院天數(shù)從2.1 d(95%CI 2.0～2.3)降至1.1 d(95%CI 0.9～1.4，P<0.001)。

1.3 存在的問題 在當(dāng)前的技術(shù)發(fā)展階段，能夠?qū)崟r、精準(zhǔn)地收集術(shù)后患者康復(fù)情況與運動數(shù)據(jù)的設(shè)備尚未普遍應(yīng)用，數(shù)據(jù)收集主要以步數(shù)計數(shù)、距離測量等簡單、被動監(jiān)測項目為主，缺乏對于關(guān)節(jié)活動的精確測量，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析具有一定的局限 性[22]。同時，隨著年齡增長，人們對于新事物、新科技的接受能力逐漸降低，導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年人群中的應(yīng)用較年輕人群有一定困難[23,28]。Sim[52]也指出了該問題，并提出遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)包括：(1)患者在康復(fù)過程中對可穿戴設(shè)備及遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用程序的使用率快速下降；(2)大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與臨床分析工作十分復(fù)雜繁重；(3)遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中使用的數(shù)字生物標(biāo)志物的準(zhǔn)確性仍有待驗證。遠(yuǎn)程康復(fù)過程中患者各類康復(fù)數(shù)據(jù)的碎片化以及在不同應(yīng)用程序中的互聯(lián)互通問題也亟待解決[53]。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用前景

2.1 基于現(xiàn)代信息通信與人工智能技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng) 未來遠(yuǎn)程醫(yī)療可以基于信息通信技術(shù)和人工智能技術(shù)建立醫(yī)師與關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者之間快速溝通的通道。例如，利用大數(shù)據(jù)和人工智能系統(tǒng)可以自動學(xué)習(xí)的特點，構(gòu)建一個能夠自我學(xué)習(xí)、自我更新、自動應(yīng)答患者需求的康復(fù)平臺，利用虛擬模型指導(dǎo)患者術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)運動，利用語言或文字回應(yīng)患者的疑問或反饋，也可根據(jù)患者的不同情況，將與其康復(fù)治療更為貼合的個性化功能加入康復(fù)計劃之中，使不同年齡、不同文化水平、不同地區(qū)、不同語言的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者都能夠隨時隨地獲更多更詳細(xì)的取個性化的與關(guān)節(jié)置換預(yù)后相關(guān)的知識，并反饋預(yù)后情況，從而達(dá)到監(jiān)測患者康復(fù)活動情況、指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運動、收集患者預(yù)后信息的目的[27,39,54-55]。

2.2 測量更為精準(zhǔn)、更加質(zhì)優(yōu)價廉的運動監(jiān)測設(shè)備 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多可用于監(jiān)測人體生理功能和運動的傳感器被置入可穿戴設(shè)備中，如智能手機(jī)或智能手表中嵌入相關(guān)傳感器，可以監(jiān)測運動軌跡與運動時間；一些傳感器貼片可以幫助測量關(guān)節(jié)活動范圍與頻率等。現(xiàn)階段已可通過在電子設(shè)備中嵌入相關(guān)傳感器，記錄人體生命體征和運動情況[32,52]，也有研究者將VR技術(shù)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)過程[56]。隨著技術(shù)的普及及應(yīng)用，可用于遠(yuǎn)程康復(fù)的基于VR技術(shù)的可穿戴設(shè)備的應(yīng)用將更加廣泛。利用VR技術(shù)，可使關(guān)節(jié)置換患者更為直觀、具體地學(xué)習(xí)康復(fù)技巧。同時，利用能夠更加精準(zhǔn)地測量關(guān)節(jié)活動范圍與力量的可穿戴設(shè)備，或通過視頻監(jiān)測智能分析患者活動數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，可將關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)情況實時反饋給臨床醫(yī)師或人工智能系統(tǒng)，從而達(dá)到更好的康復(fù)效果。

2.3 更廣泛的服務(wù)范圍 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展、技術(shù)鴻溝的不斷縮小，智能手機(jī)已經(jīng)無處不在。利用具有人工智能技術(shù)的智能手機(jī)進(jìn)行的遠(yuǎn)程康復(fù)，可幫助解決長期以來醫(yī)療資源不平衡的問題，為患者和臨床醫(yī)師提供更多的選擇，使越來越多的患者享有更為便捷的康復(fù)治療[15]。

雖然具有獨特的優(yōu)勢，但遠(yuǎn)程康復(fù)仍面臨許多困難，如老年人等特殊人群對于遠(yuǎn)程康復(fù)的接受度較低、缺乏康復(fù)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)以及如何彌補(bǔ)在康復(fù)過程中視頻指導(dǎo)相較于身體接觸指導(dǎo)的巨大劣勢?，F(xiàn)有的循證證據(jù)多為國外文獻(xiàn)，國內(nèi)相關(guān)研究甚少，因此未來研究應(yīng)著眼于我國國情，針對我國患者的特點制訂遠(yuǎn)程康復(fù)方案、制作遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)，為遠(yuǎn)程康復(fù)在我國的應(yīng)用提供循證證據(jù)。