犬膽道感染的診斷與防治

沈辰峰，陳世軍，王 杰，韓 濤，哈力旦木，參都哈西，艾沙江，夏 俊（新疆畜牧科學(xué)院獸醫(yī)研究所，新疆 烏魯木齊830000）

膽道感染（biliary tract infection，BTI）是膽道系統(tǒng)急性、慢性炎癥的總稱(chēng)[1]，主要包括膽囊炎、膽管炎、慢性結(jié)石性膽囊炎、急性梗阻性化膿膽管炎等類(lèi)型。各類(lèi)膽道感染的臨床體征表現(xiàn)具有一定的差異。急性膽囊炎、急性膽管炎臨床癥狀嚴(yán)重，可引起多臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害甚至衰竭，死亡率較高，嚴(yán)重威脅病犬的生命。膽道感染病犬一般以上腹痛及右上腹壓痛為主要臨床特征[2]，上腹痛呈持續(xù)或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。典型的急性膽道感染臨床上較易診斷，但發(fā)病早期或輕癥病例很容易與其他右上腹疼痛疾病相混淆，甚至有些臨床獸醫(yī)會(huì)誤診為骨折、風(fēng)濕或外傷。很多犬主常認(rèn)為病犬是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，常常延誤治療時(shí)機(jī)。

現(xiàn)有獸醫(yī)臨床資料中有關(guān)犬膽道感染方面的內(nèi)容尚缺深入探討。文章對(duì)該病的發(fā)病原因、臨床特征、診斷與防治方法、應(yīng)急處理及分級(jí)鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行闡述，為犬膽道感染的診斷與防治提供參考。

1 流行病學(xué)

各種年齡的犬均可發(fā)生膽道感染，但以3～6歲偏胖犬多發(fā)。膽道感染是膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥。其中，膽石癥（即存在于膽囊或膽管內(nèi)的結(jié)石）是發(fā)生膽道感染主要的原因，會(huì)造成膽囊擴(kuò)張、血供減少、組織壞死以及細(xì)菌在膽囊中繁殖。細(xì)菌及產(chǎn)生的毒素又可通過(guò)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至全身，引起嚴(yán)重的膿毒血癥，出現(xiàn)休克或多器官功能衰竭。

膽道的感染途徑比較復(fù)雜。細(xì)菌通過(guò)血液、淋巴、腸道或鄰近器官侵入膽囊與膽管，多經(jīng)門(mén)脈血液及十二指腸液反流造成感染，故以革蘭陰性的腸道菌居多，特別是腸桿菌科。需氧菌（有大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等）培養(yǎng)檢出率為66.3%，球菌檢出率僅為6.2%，厭氧菌檢出率為27.5%，球、桿菌比例相近[3]。

2 臨床癥狀

病犬發(fā)病常較急驟、低熱、精神沉郁、食欲下降或廢絕、呼吸和心率加快。多數(shù)病例莫名驚叫、出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、并伴發(fā)顫栗；腹肌緊張、腹壁緊收、拱背縮腰、行動(dòng)拘謹(jǐn)或跛行、拒絕主人攜抱、抗拒觸碰腹部。觸診右上腹部（肋弓處）和劍突下臍周?chē)忻黠@不適、觸之極其敏感（躲避、反抗、呻吟）。多數(shù)病犬腹痛反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)不同程度的嘔吐，嘔吐癥狀常在進(jìn)食后加重，尤以食入高脂食物（蛋黃、魚(yú)、火腿腸及肉類(lèi)）時(shí)更加嚴(yán)重。個(gè)別病例伴發(fā)黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)疼痛性、中毒性或感染性休克。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 病犬血液常規(guī)檢查

病犬主要以細(xì)菌感染的血象變化為主，白細(xì)胞（WBC）升高、中性粒細(xì)胞百分比（Neu）增多、淋巴細(xì)胞百分比（Lym）下降、細(xì)胞核左移、有的血小板（PLT）減少。

3.2 病犬血液生化檢查

病犬多見(jiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、γ-谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GGT）（尤為顯著）、總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）和堿性磷酸酶（ALP）升高，提示膽道可能感染、肝功能受損；DBI/TBI比值＞0.6，提示肝后性黃疸，即阻塞性黃疸。

3.3 病犬X射線(xiàn)檢查

病犬X射線(xiàn)檢查常見(jiàn)膽囊充盈的影像，部分病犬可見(jiàn)不透光的膽囊結(jié)石影像。

3.4 病犬B超檢查

病犬B超檢查多見(jiàn)膽囊增大、囊壁增厚、內(nèi)面粗糙，部分病犬可能看到結(jié)石的影像。

4 診斷

4.1 診斷要點(diǎn)

綜合病史（日糧以肉類(lèi)等高脂肪含量的食物為主）、臨床典型體征（行動(dòng)拘謹(jǐn)、跛行、嘔吐、陣發(fā)性腹痛以及右上腹明顯壓痛和肌緊張等）可做初步診斷，以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)見(jiàn)WBC、Neu升高、細(xì)胞核左移；血清生化測(cè)定見(jiàn)GGT、ALP、TBI及DBI升高；X線(xiàn)檢查見(jiàn)膽囊充盈或不透光膽囊結(jié)石；B超檢查見(jiàn)膽囊增大、囊壁增厚、結(jié)石影像）輔助確診。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 犬傳染性肝炎

犬傳染性肝炎亦稱(chēng)藍(lán)眼病，由犬腺病毒Ⅰ型感染引起，臨床上以馬鞍型高熱[4]、嘔吐、腹瀉、腹痛、血凝延長(zhǎng)、黃疸及“藍(lán)眼”為特征。血常規(guī)常見(jiàn)WBC、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白含量（HGB）及血細(xì)胞壓積（HCT）降低。血清生化見(jiàn)ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、ALP及TBI升高，提示肝功能減退或損傷。可用犬腺病毒膠體金檢驗(yàn)試劑盒檢測(cè)以區(qū)別。

4.2.2 急性胰腺炎

急性胰腺炎的犬常以雙前肘部和胸骨支于地面而后驅(qū)抬高呈“祈禱姿勢(shì)”[5]，臨床上以劇烈嘔吐、腹痛為特征，有時(shí)糞便帶血或出血性腹瀉，甚至體溫下降、痙攣、休克。血常規(guī)檢查一般見(jiàn)WBC、Neu升高，嚴(yán)重者核右移。血清生化見(jiàn)淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LPS）比正常值升高數(shù)倍，同時(shí)可見(jiàn)血液尿素氮（BUN）、血糖（GLU）升高。有些病犬腹側(cè)位X光片可見(jiàn)胰區(qū)彌散性陰影。

4.2.3 急性腹膜炎

急性腹膜炎的犬腹痛劇烈、拱背卷腹、觸診疼痛、體溫高達(dá)42℃、精神沉郁、嘔吐、胸式呼吸、滲出液多時(shí)腹圍增大、腹腔穿刺流出絮狀滲出液。鏡檢結(jié)果表明，紅細(xì)胞和白細(xì)胞均為陽(yáng)性[6]。

4.2.4 犬腸套疊

犬腸套疊一般在長(zhǎng)時(shí)間腹瀉之后發(fā)生，病犬頑固性嘔吐、腹痛劇烈、藥物鎮(zhèn)痛無(wú)明顯效果、腸音微弱或消失、排便很快停止、全身癥狀迅速惡化。觸壓腹部可摸到堅(jiān)實(shí)、香腸狀可移動(dòng)腸段。腹腔穿刺液檢查，腹腔液呈粉紅色或紅色。X射線(xiàn)檢查可見(jiàn)2倍于正常腸管的筒狀軟組織陰影[7]，有的病犬可見(jiàn)局部腸管（阻塞部上游）臌氣、積液。

4.2.5 犬腎絞痛

犬腎絞痛多由腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石或其他因素引起，其特點(diǎn)是突然發(fā)作，從患側(cè)腰背部伴發(fā)下腹部放射性疼痛或見(jiàn)血尿，可持續(xù)幾分鐘、數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)不等；觸摸腎區(qū)敏感或腎臟腫大。血清生化常見(jiàn)ALP、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）以及血液肌酐（CRE）升高，BUN可能正常。X射線(xiàn)檢查可見(jiàn)腎盂部或輸尿管結(jié)石。B超檢查可見(jiàn)腎結(jié)石或伴腎盂擴(kuò)張。

5 防治

5.1 預(yù)防

規(guī)律飲食，一日2～3餐，定時(shí)定量，忌暴飲暴食?？蛇x擇營(yíng)養(yǎng)全面，配方合理的犬糧長(zhǎng)期飼喂。發(fā)生過(guò)本病的患犬，適當(dāng)限制高脂食物及膽固醇的攝入量，保持足量的蛋白攝入，但不宜過(guò)量。定時(shí)補(bǔ)充多種微量元素，給予富含糖類(lèi)、維生素等易消化食物。

5.2 治療

5.2.1應(yīng)急處理及鎮(zhèn)痛分級(jí)

緩解疼痛和降低不良反應(yīng)是提高本病治療效果的關(guān)鍵，可用動(dòng)態(tài)互動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分，按照0～10分給疼痛定級(jí)（0：無(wú)痛；1～3：輕度腹痛；4～6：中度腹痛；7～10：重度腹痛）。

5.2.1.1 輕微腹痛（觸壓會(huì)感到憤怒）

選用阿托品類(lèi)藥物，如阿托品（0.02～0.04 mg/kg皮下注射，2次/d）或鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）（0.1～0.2 mg/kg皮下注射，2次/d）。

5.2.1.2 中度腹痛（壓迫明顯不適）

選用VK3（0.5～1 mg/kg皮下注射，1～2次/d）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松0.25～1 mg/kg，1～2次/d）；或聯(lián)合黃體酮（0.2 mg/kg皮下注射，1～2次/d，連用3～5 d）、間苯三酚（1～2 mg/kg皮下注射，2次/d）。山莨菪堿常作為解痙藥，但使用后常出現(xiàn)一系列抗膽堿不良反應(yīng)（口干、皮膚潮紅、排尿困難、尿潴留、心動(dòng)過(guò)快等），其解痙鎮(zhèn)痛效果不及VK3聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，大多數(shù)病犬用藥1～3 h后，腹痛癥狀明顯減輕甚至消失[8]。VK3除有止血作用外，還可直接解除平滑肌痙攣，對(duì)抗乙酰膽堿、組胺、腎上腺素對(duì)平滑肌的興奮作用，可延緩皮質(zhì)激素在肝臟的分解，間接起內(nèi)源性皮質(zhì)激素的作用，抑制前列腺素的合成與釋放[9]。其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與阿片受體和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)介導(dǎo)有關(guān)[10]。間苯三酚也是一種新型親肌性非阿托品、非罌粟堿類(lèi)解痙藥，能夠有效解除膽道、胃腸道及泌尿生殖道的平滑肌痙攣，不產(chǎn)生任何阿托品樣不良反應(yīng)，不影響正常平滑肌的生理性收縮[11]。

5.2.1.3 重度腹痛（持續(xù)性腹痛，觸壓極其敏感）

選用哌替啶（3～10 mg/kg皮下注射，2次/d或遵醫(yī)囑）；或VK3、地塞米松聯(lián)用雙氯芬酸鈉利多卡因注射液（每日按體重0.5～2 mg/kg，分2～3次使用）；或直接選用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，阻斷疼痛刺激與痙攣互為因果的惡性循環(huán)，可使腹痛得以緩解。但需注意控制鎮(zhèn)痛藥劑量，如氯丙嗪（1～2 mg/kg皮下注射，1次/d）、846（0.04～0.08 mL/kg肌內(nèi)注 射）、舒 泰（5～10 mg/kg肌 內(nèi) 注 射）或 苯 巴 比 妥（3～5 mg/kg肌內(nèi)注射），注意應(yīng)用前15～20 min可配合阿托品。雙氯芬酸鈉是一種衍生于苯乙酸類(lèi)的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，對(duì)前列腺素合成的抑制作用強(qiáng)于阿司匹林和吲哚美辛等。利多卡因是酰胺類(lèi)局麻藥，血液吸收后對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且無(wú)先驅(qū)的興奮，血藥濃度較低時(shí)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、思睡、痛閾提高，兩者配伍可起協(xié)同鎮(zhèn)痛效果。此藥對(duì)各類(lèi)疼痛均有效，特別是腎絞痛和膽絞痛，效果優(yōu)于杜冷丁、強(qiáng)痛定[12]，在急診環(huán)境可以作為鎮(zhèn)痛藥的首選，值得臨床推廣。

5.2.2 抗菌消炎

可選用氨芐西林和氨基苷類(lèi)抗生素（如慶大霉素、阿米卡星等）聯(lián)合治療，以達(dá)到抗革蘭陰性桿菌和腸球菌的目的。重癥感染可用三代頭孢（如頭孢曲松、頭孢噻呋）+氨基苷類(lèi)；亦可選用喹諾酮類(lèi)藥物（如恩諾沙星、環(huán)丙沙星）。在臨床治療中，頭孢曲松可作為膽道感染的主選藥物，其半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)8 h以上，40%～50%以原型經(jīng)過(guò)膽道排泄，膽道中藥物濃度較高[13]。在抗需氧菌療效不佳時(shí)，還應(yīng)考慮厭氧菌。目前首選藥物為甲硝唑；也可選擇林可胺類(lèi)、青霉素類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或其他硝基咪唑類(lèi)（如替硝唑）。

抗生素的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：應(yīng)選用以抗革蘭陰性菌為主的藥物，又要兼顧球菌和厭氧菌；應(yīng)選用在膽汁中分布濃度高、毒性低的抗菌藥物。分子量在450道爾頓以上的抗生素在膽道中濃度較高，主要有廣譜青霉素、喹諾酮類(lèi)、三代頭孢菌素類(lèi)、甲硝唑等。

5.2.3 對(duì)癥治療

5.2.3.1 抗休克皮下或靜脈注射糖皮質(zhì)激素，比如地塞米松0.25～1.00 mg/kg，1～2次/d），好轉(zhuǎn)后注意減量停藥。

5.2.3.2 維持營(yíng)養(yǎng)

靜脈注射葡萄糖、復(fù)合氨基酸。注意補(bǔ)充維生素、微量元素。

5.2.3.3 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡

嘔吐嚴(yán)重者注意補(bǔ)鉀。

5.2.4 治療期護(hù)理出現(xiàn)癥狀的2～4 d內(nèi)須禁食，之后限食10～15 d，病情好轉(zhuǎn)時(shí)給予少量液體食物或柔軟易消化的低脂食物。

6 結(jié)論

典型的急性膽道感染臨床上較易診斷，但發(fā)病早期或輕癥病例很容易與其他右上腹疼痛疾病相混淆，常常延誤治療時(shí)機(jī)。解痙鎮(zhèn)痛、疼痛管理是治療本病的階段性目的，采取快速、有效緩解疼痛的治療方案是提高臨床治愈率的關(guān)鍵。急性膽道感染、腎絞痛是犬急腹癥中最易混淆、較難確診、疼痛級(jí)別較高的兩類(lèi)疾病，在現(xiàn)有獸醫(yī)臨床資料中有關(guān)犬腎絞痛、膽道感染的內(nèi)容較少，需進(jìn)一步探討研究。