低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響

李利忍 王文靜 劉永波

（鄭州人民醫(yī)院中心手術(shù)部，河南 鄭州 450000）

膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見的術(shù)式之一，主要分為順行性切除和逆行性切除兩種類型[1]。膽囊切除術(shù)主要適用于治療膽囊疾病，如膽石癥、膽囊炎、膽汁阻塞等，臨床治愈率相對較高，醫(yī)療效果較為顯著[2]。

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展及微創(chuàng)手術(shù)的普及，老年人手術(shù)風(fēng)險越來越低，60~70歲膽囊疾病患者的手術(shù)治療也越來越普遍。但由于老年人基礎(chǔ)病相對較多、體質(zhì)差、自愈能力相對較弱等特點，臨床應(yīng)用常規(guī)氣腹壓干預(yù)對老年患者實施手術(shù)仍存在較高的風(fēng)險[3]。

對此，有研究發(fā)現(xiàn)低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊，可以在一定程度上縮短手術(shù)耗時，促進(jìn)患者預(yù)后胃腸功能恢復(fù)，可能對老年人進(jìn)行膽囊切除術(shù)更有利[4]。本研究即是在此基礎(chǔ)上探究低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊對60～70歲腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者循環(huán)功能、眼內(nèi)壓及纖溶指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月期間在我科接受膽囊切除術(shù)的125例老年患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字法分為對照組（n=62）和觀察組（n=63）。

其中對照組患者男31例，女31例，年齡60~69歲，平均年齡64.52±4.41歲；結(jié)石性急性膽囊炎32例，非結(jié)石性急性膽囊炎30例。觀察組患者男34例，女29例，年齡60~70歲，平均年齡64.68±4.39歲；其中結(jié)石性急性膽囊炎31例，非結(jié)石性急性膽囊炎31例。

兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者體征及各項檢查均符合膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)適應(yīng)癥[5]；術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、腎臟功能等檢查無明顯異常；家屬及患者了解并同意參加本研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多種消化道疾病者；免疫機能低下，合并相關(guān)免疫性疾病者；手術(shù)難度較大，術(shù)中需開腹探查可能性較高患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20181009）。

1.2 治療方法

兩組患者排除手術(shù)禁忌癥后，均在同一醫(yī)療小組負(fù)責(zé)下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，圍手術(shù)期治療及術(shù)前干預(yù)手法相似。

對照組給予常規(guī)氣腹壓干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：麻醉成功后，觀察患者生命體征1min，各項指標(biāo)平穩(wěn)后在患者臍部上方置入10 mm 套管針，將腹內(nèi)壓設(shè)置并穩(wěn)定在12 mmHg。

觀察組給予低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊，具體干預(yù)措施如下：觀察組患者于臍部上方置入10 mm套管針，設(shè)置CO2壓力為6 mmHg；將腹腔鏡置入患者腹部后，在腹腔鏡輔助下置入3個套管針；隨后醫(yī)師在器械護(hù)士的輔助下將克氏針從患者右上肋皮膚穿過，皮下穿行12~14 cm左右（體型瘦弱患者皮下穿行距離12cm；體型肥胖患者皮下穿行距離14 cm）；固定克氏針兩端，應(yīng)用拉鉤進(jìn)行調(diào)整，以便于手術(shù)操作和調(diào)整患者腹壁高度。

對比兩組患者的循環(huán)功能、眼內(nèi)壓和纖溶指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 循環(huán)功能

使用多參數(shù)醫(yī)用心電監(jiān)護(hù)儀（SNP-900N，東莞市美佳醫(yī)療用品有限公司）觀察并計算患者術(shù)后10、30 min平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）水平、心率（Heart rate，HR）水平。MAP＝（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.3.2 眼內(nèi)壓

應(yīng)用流體壓力計（SECULIFE DP PRO，高美測儀（天津）科技有限公司）記錄患者在建立氣腹前及建立氣腹后5 min、20 min時雙側(cè)眼內(nèi)壓（Intraocular pressure，IOP）。

1.3.3 纖溶指標(biāo)

于術(shù)前和術(shù)后1周晨起時抽取患者空腹靜靜脈血3mL，以3000rpm的速度離心10min后取上清液，應(yīng)用全自動血凝分析儀檢測纖溶酶原激活物（t-Plasminogen activator，t-PA）水平、纖溶酶原激活物抑制物－1（Plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 22.0軟件對已知數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)功能比較

兩組干預(yù)后MAP水平、HR水平均隨著時間推移逐步降低，但觀察組患者干預(yù)后10 min、30 min的MAP水平、HR水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP水平、HR水平比較（±SD）

表1 兩組患者M(jìn)AP水平、HR水平比較（±SD）

注：與干預(yù)后10min比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 眼內(nèi)壓比較

兩組干預(yù)后IOP水平與干預(yù)前相比均明顯升高，但觀察組患者干預(yù)后5 min、20 min雙眼眼內(nèi)壓均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后IOP水平比較（±SD，mmHg）

表2 兩組患者干預(yù)前后IOP水平比較（±SD，mmHg）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 纖溶指標(biāo)比較

與實施干預(yù)前相比，兩組患者t-PA水平、PAI-1水平均明顯升高，實施干預(yù)后，觀察組患者t-PA水平、PAI-1水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者t-PA水平、PAI-1水平比較（±SD）

表3 兩組患者t-PA水平、PAI-1水平比較（±SD）

注：與干預(yù)前后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

膽囊炎和膽石癥是臨床常見的膽道疾病，也是膽囊切除術(shù)的臨床適應(yīng)癥之一[6]?；颊咄ǔＴ谄鸩『蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，病情嚴(yán)重者還可造成膽囊穿孔、膽囊壞疽、急性化膿性膽管炎、膽囊胃腸道瘺等一系列并發(fā)癥。60~70歲老年患者因其自身免疫力相對較差，發(fā)病后往往具有病情危重、發(fā)展速度較快、疼痛相對劇烈等特點，因此對該類患者盡早實施膽囊切除術(shù)是治愈此類疾病的首選治療方案[7]。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床外科常用的術(shù)式，具有創(chuàng)口小、手術(shù)視野清晰、安全性高、術(shù)后恢復(fù)較快等特點，應(yīng)用范圍相對較廣[8]。在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，視野相對廣闊，對患者自身機能影響較小，但常規(guī)氣腹壓通常設(shè)定在12mmHg，對腹壁壓力及腹腔內(nèi)血管影響相對較大，不利于術(shù)后患者舒適度及自身機能的恢復(fù)；而低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的影響相對較小，據(jù)有關(guān)研究顯示，低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性更高，可以在較少患者術(shù)中出血量的同時縮短手術(shù)時長，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，對患者實施干預(yù)后，觀察組MAP水平、HR水平兩項指標(biāo)均低于對照組，證明低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊的干預(yù)方式，可以提高術(shù)后患者的循環(huán)功能。MAP水平即平均動脈壓水平，該指標(biāo)反映了一個心動周期內(nèi)動脈血壓的平均值，用來判斷患者心臟功能情況及外周血管阻力情況；HR則代表患者的心跳情況，同時也反映了患者的心功能。

在此次研究中，對照組術(shù)中采用常規(guī)氣腹壓干預(yù)手法，壓力設(shè)定值恒定在12 mmHg左右，明顯高于觀察組中6 mmHg的氣腹壓，說明對照組中的氣腹壓力對腹壁產(chǎn)生的壓力更高，因此造成腹腔內(nèi)外周血管舒張也和收縮壓同時升高，引起外周阻力增加，提高了患者的MAP水平；當(dāng)患者外周阻力增加，患者機體器官血液供應(yīng)相對較少，血液需求量增加，對機體產(chǎn)生正反饋，提高了心臟供血，因此患者心率水平增加。觀察組則通過減少氣腹壓力，降低了外周血管阻力水平和心臟負(fù)荷，提高了血液循環(huán)水平。

此次研究還發(fā)現(xiàn)，實施干預(yù)后觀察組患者眼內(nèi)壓低于對照組，證明低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊一定程度上可以降低患者眼內(nèi)壓水平。眼內(nèi)壓通常指眼球內(nèi)液體及內(nèi)容物對眼球壁的壓力，其壓力大小通常與眼球內(nèi)房水的生成與排出有關(guān)。在此次研究中，對照組患者眼球內(nèi)壓力大于觀察組，可能跟血液回流受阻有關(guān)。對照組患者氣腹壓力相對較高，對膈肌的壓力相對增強，間接引起胸腔內(nèi)壓力升高，與上腔靜脈相連接的眼部靜脈近心端壓力升高，造成回流受阻，因此造成眼球內(nèi)靜脈血管擴張，間接引起眼內(nèi)壓升高；而觀察組采用低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊，一方面降低了患者的氣腹壓力，另一方面通過對腹壁懸吊，減輕了氣腹壓對膈肌的壓迫，雙重作用下降低了胸腔內(nèi)壓力，進(jìn)而改善了患者眼球內(nèi)壓力。

除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)，實施干預(yù)后，觀察組患者t-PA水平、PAI-1水平均低于對照組，證明低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊可以優(yōu)化患者術(shù)后纖溶水平。t-PA是一種單鏈糖蛋白，是纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵物質(zhì)，該指標(biāo)降低代表患者血栓形成可能性高；該指標(biāo)升高代表纖溶活性亢進(jìn)。PAI-1全稱為纖溶酶原激活物抑制物－1主要用來抑制纖溶酶原激活物的生成。有研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者氣腹壓＜10 mmHg時，氣腹壓對機體纖溶系統(tǒng)影響不明顯；當(dāng)患者氣腹壓≥13 mmHg時，纖溶系統(tǒng)中t-PA水平、PAI-1水平將明顯升高[10]。本次研究中，對照組氣腹壓為12 mmHg，觀察組氣腹壓為6 mmHg，且干預(yù)后觀察組t-PA水平、PAI-1水平明顯小于對照組，說明相比對照組而言，觀察組氣腹壓對患者機體纖溶系統(tǒng)的影響相對較小，且腹壁懸吊一定程度上增加了腹腔內(nèi)空氣容量，一定程度上降低了氣體對腹壁的壓力。以上研究結(jié)果與詹國紅等老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者低二氧化碳?xì)飧箟郝?lián)合腹壁懸吊的護(hù)理研究結(jié)果一致[11]。

綜上所述，低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊對60～70歲腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施干預(yù)，可以減少外周循環(huán)阻力，優(yōu)化患者術(shù)后循環(huán)功能；降低術(shù)后對眼內(nèi)壓的影響，改善術(shù)后眼內(nèi)壓水平；有助于減輕對患者機體纖溶系統(tǒng)的影響，優(yōu)化患者預(yù)后水平。