紫癜性腎炎伴高血壓患兒臨床病理特征及預后分析

應蓓 李宇紅 邵曉珊 徐海霞 邱杰 鄭莎莎 張曉嬋 劉遠輝 唐勇 黃艷

貴陽市婦幼保健院腎臟免疫科 550003

過敏性紫癜(henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是小兒最常見的血管炎之一，若其發(fā)生腎實質(zhì)受累稱為過敏性紫癜性腎炎(henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)。HSPN臨床表現(xiàn)多樣，是兒童時期最常見的繼發(fā)性腎臟疾病[1]。既往大多研究認為HSPN具有自限性且預后良好，但隨著近年不斷研究及隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患兒預后欠佳甚至進展為慢性腎功能不全[2]。腎功能損害、持續(xù)蛋白尿、高血壓是患兒預后不良因素[3]，但目前對HSPN伴高血壓患兒臨床病理特征及預后分析相關(guān)報道少見。因此，本文回顧性分析了HSPN血壓正?；純汉虷SPN伴高血壓患兒臨床病理特征及預后情況。

資料與方法

一、臨床資料

1.研究對象 2015年1月至2019年12月貴陽市婦幼保健院住院診斷為HSPN的148例患兒。入選標準：(1)有明確過敏性紫癜病史，伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等表現(xiàn)；(2)尿檢異常(血尿和/或蛋白尿)，伴或不伴浮腫、腎功能損害、高血壓；(3)腎臟病理活檢符合HSPN診斷標準。排除標準：(1)排除乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡腎炎等其他腎臟疾??；(2)排除內(nèi)分泌性、腎血管性等其他繼發(fā)性高血壓；(3)入院前已使用激素及降壓藥治療。本研究經(jīng)貴陽市婦幼保健院倫理委員會批準(審批文件編號：貴陽市婦幼保健院倫2020-01號)，患兒家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.臨床資料收集 所有患兒均有完整臨床病理及隨訪資料，收集內(nèi)容包括患兒一般臨床資料(年齡、性別、身高、體重、發(fā)病時間)，實驗室檢查包括血肌酐、血總膽固醇、補體C3、血白蛋白、血小板計數(shù)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、腎臟病理及隨訪資料。

2.動態(tài)血壓監(jiān)測 選擇合適寬度的袖帶、非慣用手臂采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀(ABPM6100，美國偉倫公司)進行動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測24 h平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、血壓負荷和血壓類型等指標。日間(06∶00～22∶00)每30 min、夜間(22∶00～06∶00)每60 min測量一次血壓。以1997年德國1141例健康兒童的動態(tài)血壓值作為正常參考值[4]，此參考值是目前國際上兒科領(lǐng)域最常用的標準。測試的有效血壓讀數(shù)需達到監(jiān)測次數(shù)的80%以上，否則視為無效[5]，無效者重新測量，最后通過美國偉倫6100動態(tài)血壓軟件BI ABP進行數(shù)據(jù)分析，得到相關(guān)參數(shù)。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果和《2014 年 ESH 動態(tài)血壓監(jiān)測實踐指南》[6]動態(tài)高血壓診斷標準將患兒分為兩組，即HSPN血壓正常組和HSPN伴高血壓組。

3.臨床及病理分型 根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組所制定的《紫癜性腎炎診治循證指南(2016)》[7]進行臨床及病理分型。臨床分型分為(1)孤立性血尿型；(2)孤立性蛋白尿型；(3)血尿+蛋白尿型；(4)急性腎炎型；(5)腎病綜合征型；(6)急進性腎炎型；(7)慢性腎炎型。病理分型根據(jù)腎小球病理分級分為Ⅰ～Ⅵ級。

4.治療及預后判斷 結(jié)合患兒臨床及病理分型，根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組所制定的《紫癜性腎炎診治循證指南(2016)》[7]采用相應治療方案。至隨訪終點按Counahan等[8]提出的預后標準，分為A～D組。A組(正常組)：體格檢查、尿檢查及腎功能均正常，持續(xù)時間>3個月；B組(輕微尿檢異常組)：尿蛋白<40 mg·(kg·d)-1，尿紅細胞<10/HP，腎功能正常；C組(活動性腎病組)：尿蛋白>40 mg·(kg·d)-1，尿紅細胞>10/HP，腎功能正常，估算腎小球濾過率>60 mL·min-1·(1.73 m2)-1，伴或不伴高血壓；D組(腎功能不全組)：血尿素氮和(或)血肌酐升高，腎小球濾過率<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

三、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，兩組間比較運用χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用Mean±SD表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、患兒的臨床資料

本研究共納入148例患兒，男86例，女62例，男∶女為1.39∶1，年齡(8.7±2.2)歲。其中血壓正常105例(70.9%)，男62例，女43例，男∶女為1.44∶1，年齡(8.5±2.3)歲；高血壓43例(29.1%)，男24例，女19例，男∶女為1.26∶1，年齡(8.9±1.9)歲。148例患兒從發(fā)病到出現(xiàn)腎損害時間為1～192 d，90.5%(134例)為起病1個月內(nèi)發(fā)生，98.6%(146例)為起病6個月內(nèi)發(fā)生，血壓正常組91.4%(96例)為起病1個月內(nèi)發(fā)生，98.0%(103例)為起病6個月內(nèi)發(fā)生，高血壓組90.7%(39例)為起病1個月內(nèi)發(fā)生，100%(43例)為起病6個月內(nèi)發(fā)生，兩組患兒在性別、年齡、身高、體重、起病時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

表1 HSPN伴高血壓組和HSPN血壓正常組臨床特點比較

二、動態(tài)血壓特點

148例HSPN患兒中動態(tài)高血壓43例，發(fā)生率29.1%，43例患兒中僅日間平均血壓升高者2例(4.7%)，而僅夜間平均血壓升高者有35例(81.3%)，夜間高血壓發(fā)生率明顯大于日間高血壓發(fā)生率(χ2=9.446，P=0.002)。兩組患兒動態(tài)血壓參數(shù)詳見表2，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)高血壓組患兒24 h、日間及夜間平均收縮壓及舒張壓均較血壓正常組顯著升高(P<0.05)。血壓正常組動態(tài)血壓結(jié)果顯示杓型血壓24例，非杓型血壓68例，反杓型血壓13例，異常血壓類型(非杓型及反杓型血壓)比例為77.1%。高血壓組動態(tài)血壓結(jié)果顯示杓型血壓9例，非杓型血壓28例，反杓型血壓6例，異常血壓類型(非杓型及反杓型血壓)比例為79.1%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 HSPN伴高血壓組和HSPN血壓正常組動態(tài)血壓參數(shù)比較(mmHg，Mean±SD)

三、實驗室指標比較

高血壓組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血肌酐、血總膽固醇程度較血壓正常組嚴重(P<0.05)，而補體C3、血白蛋白、血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表3)

表3 HSPN伴高血壓組和HSPN血壓正常組實驗室指標比較(Mean±SD)

四、臨床分型與病理分型特點

148例HSPN患兒中孤立性血尿型2例(1.4%)，孤立性蛋白尿型20例(13.5%)，血尿+蛋白尿型84例(56.8%)，腎病綜合征型39例(26.3%)，急性腎炎型3例(2.0%)，臨床分型以血尿+蛋白尿型最多見，其次為腎病綜合征型，未見急進性腎炎型及慢性腎炎型。高血壓組臨床分型以腎病綜合征型為主，占60.4%，正常血壓組占12.4%，兩組比較，高血壓組臨床分型較血壓正常組重，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.470，P<0.01)。病理分型：Ⅰ型3例(2.0%)，Ⅱ型41例(27.7%)，Ⅲ型94例(63.5%)，Ⅳ型7例(4.8%)，Ⅴ型3例(2.0%)。病理分型中未見Ⅵ型，以Ⅲ級最多見，其次為Ⅱ級。高血壓組病理分型均為Ⅲ型及以上，血壓正常組Ⅲ型及以上占58.1%，兩組比較，高血壓組病理分型較血壓正常組重(χ2=25.642，P<0.01)。(表4、表5)

表4 兩組患者臨床分型比較[例(%)]

表5 兩組患者病理分型比較[例(%)]

五、預后分析

148例HSPN患兒隨訪6個月至5年，失訪22例，失訪率14.9%，其余126例中A組99例(78.6%)，B組22例(17.5%)，C組4例(3.2%)，D組1例(0.7%)，引起終末期腎病，無死亡病例。高血壓組C組3例(8.1%)，D組1例(2.7%)，正常血壓組C組1例(1.1%)，D組0例(0%)，兩組相比，高血壓組預后較正常血壓組差(χ2=6.663，P<0.05)。(表6)

表6 兩組患者預后比較[例(%)]

討 論

HSPN是由過敏性紫癜引起腎臟受累，是兒童時期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，發(fā)病高峰年齡5～10歲，男性略多于女性，本組資料顯示患兒發(fā)病年齡為(8.7±2.2)歲，男女發(fā)病比1.39∶1。絕大多數(shù)HSPN發(fā)生在HSP起病后6個月內(nèi)，尤其1個月內(nèi)。張建江等[9]報道91.6%HSPN患兒在HSP病程1月內(nèi)起病，楊玲云等[10]報道74.71%的患兒在HSP病程1個月發(fā)生腎損害，95.7%的患兒病程6個月內(nèi)發(fā)生腎損害，本組資料發(fā)現(xiàn)，90.5%患兒為起病1個月內(nèi)發(fā)生，98.6%為起病6個月內(nèi)，高血壓組及正常血壓組在起病時間上差異無統(tǒng)計學意義，這提示對于HSP患兒病程1個月內(nèi)即使尿常規(guī)正常仍要加強隨訪尤其尿常規(guī)檢查，且至少隨訪6個月，以免漏診。

高血壓是腎臟疾病的主要表現(xiàn)并且其本身又能加速腎臟疾病進展，在腎臟疾病治療及管理中應重視血壓監(jiān)測及管理。高血壓可加劇HSPN進展，而隨著HSPN進展又可加重高血壓的發(fā)生，兩者互為因果。目前研究表明有效控制血壓可降低腎臟疾病患者尿蛋白水平，減慢腎小球濾過率下降，延緩患者進入終末期腎病[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)高血壓檢出率29.1%，高血壓組HSPN患兒臨床表現(xiàn)及病理改變均較血壓正常組嚴重，提示臨床工作中需重視血壓的監(jiān)測及管理。在HSPN急性期若出現(xiàn)腎損害、高血壓、大量蛋白尿，往往提示患者預后差[3]。脂質(zhì)代謝紊亂是高血壓、冠心病等心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的危險因素，同時血脂異?？赡芗铀貶SPN疾病發(fā)展進程，促進腎功能惡化，可能與其加重腎臟病理改變相關(guān)。高血壓組患兒蛋白尿程度、血肌酐及血膽固醇水平均較血壓正常組高，預后亦較血壓正常組差。因此，臨床上出現(xiàn)高血壓、蛋白尿程度嚴重、血脂異常的患兒需盡早進行腎活檢，根據(jù)腎活檢結(jié)果選擇合適治療方案。

動態(tài)血壓監(jiān)測與傳統(tǒng)診室血壓相比具有能早期識別隱匿性高血壓、避免白大衣高血壓、發(fā)現(xiàn)異常血壓及更好地評估各時間段血壓的優(yōu)勢。朱秀孌等[12]研究發(fā)現(xiàn)HSPN患兒動態(tài)血壓水平高于正常兒童，且異常血壓類型比例升高，分析原因主要與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活有關(guān)。趙鑫[13]的研究提示隨著腎功能下降，腎臟疾病患者動態(tài)血壓水平逐漸升高，尤其夜間血壓水平。本次研究發(fā)現(xiàn)HSPN伴高血壓患兒以夜間血壓升高為主，高血壓組及正常血壓組異常血壓類型比例均高達75%以上。因此，應重視HSPN患兒血壓監(jiān)測尤其動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓增高，及早進行干預。夜間節(jié)律消失在腎臟疾病患者較常見，異常血壓類型(非杓型及反杓型血壓)發(fā)生心腦血管、腎臟等靶器官損害較杓型血壓明顯，控制血壓尤其夜間水平及調(diào)整血壓晝夜節(jié)律對腎臟疾病患者治療具有重要意義[14-15]。HSPN患兒夜間節(jié)律消失現(xiàn)象普遍，因而在積極降血壓治療同時需盡量恢復24 h血壓正常節(jié)律，有研究指出改變降壓藥物的服用時間，由早上改為晚上服用，可將非杓型節(jié)律恢復為杓型節(jié)律[16]。為此，臨床上應重視HSPN患兒夜間血壓控制，改善血壓晝夜節(jié)律模式。

綜上所述，HSPN伴高血壓患兒以夜間血壓升高為主，其臨床分型和病理分型較HSPN血壓正?；純簢乐兀I臟預后較差，應重視HSPN伴高血壓患兒血壓管理，改善患兒預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突