一次性使用籃形異物鉗在上消化道異物取出術(shù)中的應(yīng)用

鄭楠楠 周 敏

上消化道異物是臨床上常見的急癥，95%以上的成人上消化道異物因誤吞導(dǎo)致，三分之二的異物與食物相關(guān)[1]。非食物性異物攝入常見于精神疾病患者和藥物濫用者[2]。10%～20%的消化道異物需醫(yī)療干預(yù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，與其他治療方法相比，內(nèi)鏡下異物取出術(shù)因其成功率高、可視化效果好、成本低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被視為上消化道異物的首選治療方法[3]。提高內(nèi)鏡下異物取出的成功率需要合適的器械輔助，目前常用的輔助器械包括活組織檢查鉗、異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃、網(wǎng)兜等[4]，在常規(guī)異物取出中可以發(fā)揮作用。然而，在臨床上常見一些疑難異物，如帶鉤義齒、長條形及異形銳利異物等，取異物的操作過程中可能發(fā)生出血和穿孔，雙通道內(nèi)鏡下聯(lián)合應(yīng)用圈套器和鼠齒鉗等，可不斷調(diào)整內(nèi)鏡角度取出，也可配合插入套管取出。但這些方法不僅操作時間較長，患者痛苦無法耐受，而且并發(fā)癥發(fā)生率較高，異物取出的成功率較低[5]。圍棋子、玻璃球等異物應(yīng)用現(xiàn)有器械取出有一定的困難。目前市場上尚無針對取異物而專門設(shè)計的網(wǎng)籃，有必要設(shè)計出更適合上消化道異物取出術(shù)所用的網(wǎng)籃。上海威爾遜光電儀器有限公司資助研發(fā)的一次性使用籃形異物鉗目前處于臨床再驗證與性能優(yōu)化研究階段，本研究將其應(yīng)用于上消化道異物取出術(shù)，并與臨床上常用的取石網(wǎng)籃進(jìn)行隨機(jī)對照，評價一次性使用籃形異物鉗用于臨床的有效性和安全性，以期在保證患者安全的前提下不斷提高內(nèi)鏡下疑難異物取出的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院內(nèi)鏡診治部收治的40例上消化道異物患者。診斷依據(jù)為患者有異物攝入病史，進(jìn)食梗阻或上腹部痛等癥狀，X線攝片或CT檢查懷疑或提示上消化道異物。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～75周歲；(2)確診為上消化道異物；(3)基本意識清楚；(4)無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)精神疾病或意識障礙患者；(3)孕期或哺乳期婦女；(4)有其他慢性疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗組和對照組，每組20例。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 主要器械

美國COOK公司生產(chǎn)的取石網(wǎng)籃(MWB-2X4)，上海威爾遜光電儀器有限公司生產(chǎn)的一次性使用籃形異物取出鉗(WS-2415GL020、WS-2415GL420、WS-2415GL520、WS-2415GL620)，見圖1。lucera CV-260胃鏡檢查主機(jī)、GIF-HQ 290電子胃鏡(日本Olympus公司)，負(fù)壓吸引裝置(上海邦鑫實業(yè)有限公司)。咽部黏膜麻醉劑2%鹽酸利多卡因膠漿(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021217)。

圖1 取異物器械 A 取石網(wǎng)籃(MWB-2X4) B 一次性使用籃形異物取出鉗(WS-2415GL020、WS-2415GL420、WS-2415GL520、WS-2415GL620)

1.3 治療方法

術(shù)前詳細(xì)詢問異物攝入史，明確異物的形狀、大小、硬度，評估其通過食管上段及咽喉的難度。X線攝片檢查可判斷大多數(shù)異物的性狀及嵌頓位置[6]，CT檢查可發(fā)現(xiàn)部分X線平片未能顯示的異物，并判斷是否存在相關(guān)并發(fā)癥。必要時行胸部CT血管造影(CTA)檢查，明確異物與胸部血管的關(guān)系。對配合的患者于術(shù)前5 min給予口服咽部麻醉劑，取左側(cè)臥位，告知術(shù)中配合方法。對不配合的患者予以丙泊酚靜脈注射全身麻醉，吸氧并監(jiān)測血氧飽和度。對照組采用取石網(wǎng)籃夾取異物，試驗組則采用一次性使用籃形異物取出鉗。試驗組若能提供與異物相似的物體，則選擇合適型號的籃形異物取出鉗在體外進(jìn)行模擬鉗取。常規(guī)進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)異物后，經(jīng)活組織檢查鉗道送入籃形異物取出鉗或取石網(wǎng)籃，超過異物后張開網(wǎng)籃，網(wǎng)住異物，收緊后隨內(nèi)鏡一起退出。對于邊緣銳利的異物，異物取出術(shù)前應(yīng)安裝透明帽[7]，取出后需再次進(jìn)鏡觀察黏膜。所有操作均由同一組經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師和護(hù)士完成。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括異物取出所用時間(內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)異物至異物成功取出的時間)、異物取出成功率(異物一次性取出成功率及異物取出總成功率)、異物脫落次數(shù)、取石網(wǎng)籃及4種型號的一次性使用籃形異物取出鉗的性能評價，安全性指標(biāo)包括器械故障率、不良事件(出血、穿孔)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

對照組男性9例，女性11例，年齡32～74歲，平均年齡為(56.9±11.5)歲；試驗組男性8例，女性12例，年齡39～70歲，平均年齡為(59.1±7.5)歲。兩組在性別構(gòu)成和平均年齡方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。異物位于食管10例，胃30例。圓形異物包括圍棋子2例、玻璃球1例及果核5例；扁圓形異物包括硬幣6例、鈕扣2例及紐扣電池2例；長條形異物包括打火機(jī)2例，筆2例，牙刷柄1例，7號堿性電池2例，勺子1例；不規(guī)則異物包括魚刺6例，金屬腳斷裂的義齒1例，棗核4例，金屬別針1例，禽骨2例(圖2)。

圖2 常見異物 A 硬幣 B 魚刺 C 義齒 D 棗核 E 金屬別針

2.2 取異物器械的性能評價

取異物器械的性能評價詳見表1。

表1 取異物器械的性能評價

2.3 異物取出情況

試驗組和對照組患者均順利取出異物，兩組總成功率相同(100%比100%)，試驗組的異物取出所用時間[(6.2±5.9)min]明顯短于對照組[(12.2±6.7)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組異物一次性取出16例(80%)，對照組異物一次性取出9例(45%)，前者的異物一次性取出成功率明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無一例發(fā)生器械故障及嚴(yán)重不良事件(出血、穿孔)。

3 討論

上消化道異物嵌頓在臨床上十分常見，異物鉗取器械的選擇取決于異物的大小、形狀和種類等[8-9]。圓形、球形、光滑異物通常選用網(wǎng)籃[10]，而目前市場上尚無專門為取異物設(shè)計的網(wǎng)籃，臨床上常用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術(shù)中使用的取石網(wǎng)籃。扁圓形異物通常選用異物鉗[11]，數(shù)個鉗齒有助于鉗取柔軟的物體，但其用于硬物和重物的安全性欠佳[12]。試驗組使用籃形異物取出鉗取出扁圓形異物5例，無一例出現(xiàn)滑脫。美國COOK公司生產(chǎn)的ERCP網(wǎng)籃采用鋼制網(wǎng)籃絲，易變形，固定局限，控制不穩(wěn)；取異物過程中，異物上常沾有大量黏液，導(dǎo)致異物濕滑；對于圍棋子、玻璃球等光滑球形異物，網(wǎng)住異物較容易，但收緊異物及取出的過程中異物非常容易滑出，需反復(fù)進(jìn)鏡、夾取，導(dǎo)致操作時間延長，給患者帶來痛苦。有學(xué)者用手術(shù)絲線對取石網(wǎng)籃進(jìn)行改造，使其對圓形或扁圓形異物形成穩(wěn)固的包繞，使異物容易進(jìn)入且不易滑出，結(jié)果顯示所有異物均順利取出，未發(fā)生異物滑脫[13]。

上海威爾遜光電儀器有限公司生產(chǎn)的一次性使用籃形異物取出鉗考慮到了以下兩點(diǎn)：(1)手術(shù)過程中的插入性 首先，降低了連接頭對內(nèi)窺鏡鏡頭的遮掩，便于在顯示器中判斷異物所處的狀態(tài)；其次，細(xì)小的網(wǎng)籃器連接頭可使產(chǎn)品前端順利地從異物側(cè)面穿過，不易發(fā)生因連接頭過大而將異物往內(nèi)推的情況。(2)異物抓取有效率 網(wǎng)籃器采用多種開幅設(shè)置，可使產(chǎn)品針對異物大小調(diào)整撐開幅度；選用適于臨床應(yīng)用的鎳鈦合金材料，確保網(wǎng)籃絲提供足夠的支撐力；根據(jù)不同異物形狀，設(shè)計了4種不同形狀的網(wǎng)籃。WS-2415GL020縱徑最大，適于鉗取長條形異物，通過胃鏡調(diào)整異物進(jìn)入網(wǎng)籃縱向開口處，收緊網(wǎng)籃力度合適以防止滑脫。WS-2415GL620的圓弧形網(wǎng)籃器適于鉗取較小的異物，針對光滑球形異物在退鏡過程中遇到阻力較容易滑脫的現(xiàn)象，可在網(wǎng)籃材質(zhì)設(shè)計上增加摩擦力以防止滑脫。WS-2415GL420網(wǎng)籃器的鈍角設(shè)計能牢固地套住光滑異物，提高異物一次性取出成功率，在退鏡的過程中經(jīng)過賁門及咽喉等食管狹窄處也不易脫落，縮短了異物取出所用時間。WS-2415GL520適于鉗取較小、柔軟、腐爛的異物，采用前密后疏的結(jié)構(gòu)，使異物更易從后端進(jìn)入網(wǎng)籃器，前端密集處網(wǎng)籃更易兜住異物。試驗組有4例在異物取出過程中發(fā)生脫落，分別脫落在胃底1例，賁門2例，食管1例。若異物在胃腔內(nèi)或食管內(nèi)脫落，可重新鉗??；若異物在通過食管入口或咽喉部時發(fā)生脫落，則易誤吸入氣管，有窒息的危險，故今后可在異物抓取牢固性方面進(jìn)行改良。上消化道異物內(nèi)鏡取出術(shù)的主要并發(fā)癥包括消化道黏膜糜爛、出血、穿孔[14]。本研究中部分患者消化道黏膜有輕度損傷，給予了抑酸劑和黏膜保護(hù)劑。對于術(shù)中少量滲血的患者，可通過內(nèi)鏡局部噴灑冰的0.9% NaCl溶液+去甲腎上腺素[15]。

本研究表明，上海威爾遜光電儀器有限公司生產(chǎn)的一次性使用籃形異物取出鉗可快速鉗取常規(guī)異物及疑難異物，采用適當(dāng)?shù)牟僮骷记桑愇镆淮涡匀〕雎瘦^高，彌補(bǔ)了ERCP取石網(wǎng)籃用于異物取出的缺點(diǎn)(如網(wǎng)籃易變形、網(wǎng)籃適用性不佳等)，在上消化道異物取出術(shù)中具有良好的應(yīng)用價值。該產(chǎn)品的性能有待在更多的病例、更豐富的異物種類的應(yīng)用中驗證，并應(yīng)根據(jù)臨床實踐效果作出改良，使一次性使用籃形異物取出鉗的性能得到進(jìn)一步提升。