B超引導(dǎo)輔助改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

謝長華 韓小仙 寧芳

【摘 ?要】目的：探討在超聲引導(dǎo)下輔助改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的優(yōu)越性和實(shí)用性。方法：選取2018年2月至2019年5月經(jīng)我院PICC置管護(hù)士會(huì)診后認(rèn)為無法在直視下穿刺置入PICC管的60例患者，經(jīng)B超引導(dǎo)下輔助改良塞丁格技術(shù)置入三向瓣膜PICC管，分析其置管效果。結(jié)果：60例患者均成功置入PICC管，成功率100%，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)具有準(zhǔn)確定位靶向血管，提高穿刺率，減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】B 超;改良塞丁格技術(shù);PICC置管

【中圖分類號(hào)】R472 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-0181-02

PICC置管術(shù)是將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈肘部或上臂靜脈穿刺置入，尖端位于上腔靜脈的中下或上腔靜脈與心房交界處。

在長期靜脈輸液或者間歇治療的過程中，PICC是被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑[1]。隨著血管條件不佳患者的不斷增多，評估和多次穿刺這樣的血管非常困難且費(fèi)時(shí)。而使用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（MST）進(jìn)行置管，能提高置管成功率和并發(fā)癥，并在一定程度上增加了患者的舒適度。2018年2月至2019年5月我院經(jīng)B超引導(dǎo)下輔助改良塞丁格技術(shù)置入三向瓣膜PICC管，60例患者均成功置入PICC管，成功率100%，無并發(fā)癥發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2018年2月至2019年5月在我院住院且無法在直視下穿刺的60例腫瘤患者。其中男11例，女49例，年齡19～70歲。乳腺癌40例，鼻咽癌2例，淋巴瘤5例，肺癌3例，卵巢癌3例，結(jié)腸癌3例，宮頸癌4例，全部患者有PICC置管絕對適應(yīng)證，經(jīng)我院PICC護(hù)士評估認(rèn)為肘部血管條件極差，直接穿刺置管成功幾率低的。

1.2 方法：

（1）物品與器械準(zhǔn)備。B超聲導(dǎo)引系統(tǒng)1臺(tái)，一次性外周靜脈置管PICC穿刺包l套（三向瓣膜PICC導(dǎo)管、改良塞丁格穿刺組件1套、超聲導(dǎo)引系統(tǒng)專用導(dǎo)針器l套），非無菌超聲探查耦合劑1支。

（2）操作前準(zhǔn)備。在置管前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，以取得配合。并簽署置管知情同意書。告知患者操作中需要配合體位，頭向穿刺方轉(zhuǎn)至與肩平齊并下壓至鎖骨?；颊呷⊙雠P位，穿刺側(cè)呈外展和外旋姿勢，外展角度與軀干呈90°，調(diào)整床的高度，讓操作平面與患者處于同一水平。B超機(jī)放置于患者頭側(cè)或腿側(cè)，以利于操作者能直視屏幕方便操作。操作者選擇合適的座椅，以利于操作者在穿刺側(cè)靈活使用B超探頭。

（3）血管的判斷與選擇。扎止血帶并囑患者握拳，使血管充盈，用超聲探頭探肘部內(nèi)側(cè)血管，以初步了解肘部以上血管的狀況，血管大致走向、位置、深度和血管內(nèi)徑等?？上日也珓?dòng)明顯的肱動(dòng)脈，用探頭置于肱二頭肌內(nèi)側(cè)尋找肱動(dòng)脈，輕壓血管不被壓癟并可見其搏動(dòng)即可判斷為肱動(dòng)脈。之后向肱二頭肌內(nèi)側(cè)緩慢移動(dòng)探頭找到首選的貴要靜脈，因?yàn)樵撗苤毙?，相對?dú)立，血管管徑粗，血流速度快。靜脈瓣較少，穿刺和送血管鞘時(shí)，不易損傷血管內(nèi)膜。貴要靜脈相對遠(yuǎn)離動(dòng)脈，穿刺較安全。肱靜脈與動(dòng)脈及神經(jīng)相伴而行，在B超成像顯影時(shí)可見肱靜脈和肱動(dòng)脈尤如一對“米奇老鼠頭像”，應(yīng)注意區(qū)分，穿刺時(shí)應(yīng)注意避開動(dòng)脈、神經(jīng)。個(gè)別患者可有成對的肱靜脈與肱動(dòng)脈相伴而行的情況，故肱靜脈在血管選擇上不是首選。頭靜脈在超聲顯像下血管直徑越來越細(xì)，置管過程常發(fā)生異位，盡量少用或不用。根據(jù)血管深度選用合適的導(dǎo)針器和塞丁格穿刺組件。

（4）選擇好靜脈后，正確測量臂圍和置管長度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無菌巾，建立最大無菌區(qū)。穿刺前找到之前所做的標(biāo)記，再次用探頭確認(rèn)血管，左手固定探頭，使血管影像位于屏幕中間，右手持穿刺針插入導(dǎo)針器，看著顯示屏，右手施壓進(jìn)針，當(dāng)顯示屏上的血管內(nèi)出現(xiàn)白色亮點(diǎn)，血液從穿刺針溢出，此時(shí)固定穿刺針，移開探頭，將導(dǎo)絲緩慢置入，松止血帶，直到導(dǎo)絲在體外剩下10-15cm時(shí)停止推送。接著撤出穿刺針，在穿刺點(diǎn)注射0.1-0.2ml利多卡因做局部麻醉后，用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲上方平行擴(kuò)皮，將血管鞘送入，在從穿刺鞘中送導(dǎo)管至預(yù)定位置，抽回血封管，用無菌紗布透明敷貼固定，加彈力繃帶壓迫止血，再拍片確認(rèn)導(dǎo)管的位置。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下輔助改良寒丁格技術(shù)從貴要靜脈或肱靜脈置入PICC管，全部成功，穿刺成功率100%。從貴要靜脈穿刺50例，肱靜脈8例，頭靜脈2例。導(dǎo)管末端位于上腔靜脈58例，導(dǎo)管末端異位于頸內(nèi)靜脈2例，經(jīng)過在放射投影下重新調(diào)整成功;無靜脈炎及并發(fā)癥。

3 討論

3.1 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)提高了一次性穿刺成功率及置管率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，在常規(guī)直視穿刺中，護(hù)士只有在肘下貴要靜脈、頭靜脈和正中靜脈尋找穿刺點(diǎn)，無法判斷沿上而行的血管情況，穿刺成功率和置管成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)及患者的血管狀況[2]。使用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)，護(hù)士一般選擇在上臂的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，在這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管較粗，同時(shí)置入的長度更加短，而且這個(gè)位置的血流量大，不容易造成血管壁的損傷，同時(shí)還減少了手臂的屈伸對導(dǎo)管及穿刺血管的影響。同時(shí)，通過超聲檢查導(dǎo)管有無異位至頸靜脈[3]，并可即時(shí)調(diào)整異位的導(dǎo)管。運(yùn)用這種方法，使得頸靜脈異位的發(fā)生得到顯著減少，這方面在實(shí)踐中也得到了證實(shí)。

3.2 使用PICC提高了用藥的安全性 腫瘤化療患者大多需要長期反復(fù)經(jīng)靜脈輸注化療藥物，化療藥物多具有明顯的刺激性，因此在外周靜脈途徑輸注時(shí)易引起明顯的靜脈損傷，如化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥[4]，影響治療效果，PICC導(dǎo)管能夠長期在靜脈保留，輸注的液體不經(jīng)外周靜脈而直接輸入中心靜脈，能夠克服外周靜脈輸液反復(fù)穿刺的缺點(diǎn)以及刺激性藥物對外周靜脈的損傷，減輕患者的痛苦。

3.3 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)增加了患者的舒適度和滿意度 選用肘關(guān)節(jié)上3-6cm 處作為穿刺點(diǎn)，可減少肘關(guān)節(jié)處汗液的刺激引起的不適，并且不影響患者日常生活活動(dòng)，同時(shí)，上臂置管的患者不影響夏天穿短袖出門，比起在肘關(guān)節(jié)以下置管，患者的舒適度提高[5]，自我形象提升。

3.4 使用超聲引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)提高了護(hù)士的工作效率，具有準(zhǔn)確定位靶向血管，使得置管變得更加容易，提高置管成功率，從而提高了護(hù)士的工作效率及減輕護(hù)士的心理壓力，具有實(shí)用性和優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：

謝長華，女，39 歲，主管護(hù)師，本科，腫瘤外科（甲乳外科）護(hù)士長。