胸腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性膈疝復(fù)發(fā)的影響因素分析及其對(duì)復(fù)發(fā)膈疝的治療效果

趙 萍 劉 翔 左 偉 高 威 張燕敏 李清智 吳公景 吳 迪 趙孟天 葛大海

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一種先天性發(fā)育畸形，發(fā)病率為1／3 000［1］，其特征是胚胎期膈肌發(fā)育缺損，腹腔臟器疝入胸腔，同時(shí)伴有不同程度肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PHT）。 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在CDH 治療中的應(yīng)用逐漸增多，優(yōu)勢(shì)顯著，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡治療CDH 后復(fù)發(fā)率差異較大，為3. 6%～43%［2－6］。 本研究選擇2013 年1 月至2019 年7 月在安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科經(jīng)胸腔鏡治療的62例新生兒CDH 作為研究對(duì)象，旨在分析胸腔鏡CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

材料與方法

一、研究對(duì)象

本研究選擇2013 年1 月至2019 年7 月在安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科經(jīng)胸腔鏡治療的新生兒CDH 患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)： ①通過(guò)胸部X線片或上消化道造影、胸部CT 明確診斷為CDH；②年齡＜28 d； ③胎齡＞37 周； ④體重＞2 000 g；⑤行胸腔鏡CDH 修補(bǔ)術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)； ②術(shù)后死亡且病程中未復(fù)發(fā)者。 本研究共62 例CDH 患者，排除非新生兒期（年齡1 ～3 個(gè)月）4 例，排除中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)10 例，排除術(shù)后死亡且病程中未復(fù)發(fā)3 例，1 例雖術(shù)后死亡但已有明確證據(jù)表明其復(fù)發(fā)而納入本研究，最終共納入45 例完成胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)的新生兒CDH 作為研究對(duì)象。

二、手術(shù)方法

所有患者在內(nèi)環(huán)境糾正至穩(wěn)定之后進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)： ①插管前氧飽和度為80%～95%； ②pH 值在正常范圍； ③心率正常； ④毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜3 s； ⑤尿量＞2.0 mL·kg－1·h－1； ⑥乳酸濃度＜3 mmol／L。 待患者麻醉狀態(tài)平穩(wěn)后，取健側(cè)臥位，患側(cè)手臂上抬。 于患側(cè)第四肋間肩胛下角處置入5 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力4 mmHg，置入腔鏡；再分別于患側(cè)第四肋間腋前線和肩胛下角與脊柱連線中點(diǎn)處置入3 mm Trocar，放入抓鉗。 將胸腔內(nèi)壓力逐步上調(diào)至6 mmHg，在氣胸壓力及抓鉗輔助下，將疝內(nèi)容物逐步復(fù)位至腹腔。 胸腔鏡下以操作鉗兩鉗口張開(kāi)最大時(shí)的距離作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，在冠狀面上測(cè)量膈肌缺損處的最大橫徑，在矢狀面上測(cè)量缺損的最大前后徑，換算成具體數(shù)值后，以缺損最大橫徑×缺損最大前后徑來(lái)記錄膈肌缺損范圍。 隨機(jī)選擇切除疝囊與否。 采用不可吸收縫線間斷縫合缺損膈??；對(duì)于膈肌缺損巨大的，加用補(bǔ)片修補(bǔ)。 術(shù)畢留置胸腔引流管。

三、研究?jī)?nèi)容

總結(jié)胸腔鏡CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)患者的出生情況、合并畸形、手術(shù)情況、復(fù)發(fā)情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。 復(fù)發(fā)病例均經(jīng)過(guò)胸部X 線片、CT 或上消化道造影確診。根據(jù)胸腔鏡CDH 術(shù)后是否復(fù)發(fā)將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。 對(duì)首次胸腔鏡手術(shù)時(shí)兩組病例的性別、出生體重、入院年齡、產(chǎn)前診斷、合并心臟畸形、術(shù)前PTH 及合并粗大PDA、術(shù)前呼吸機(jī)支持、手術(shù)年齡、膈疝位置、肝疝入、脾疝入、胃疝入、膈肌缺損范圍、疝囊、補(bǔ)片及手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。 對(duì)于出生體重、手術(shù)時(shí)間等服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于入院年齡、手術(shù)時(shí)年齡等偏態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。 對(duì)于性別、產(chǎn)前診斷、合并心臟畸形、術(shù)前PTH及合并粗大PDA、術(shù)前呼吸機(jī)支持、膈疝位置、肝疝入、脾疝入、胃疝入、膈肌缺損范圍（≥5 cm ×4 cm）、疝囊、有無(wú)補(bǔ)片等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

45 例新生兒順利完成胸腔鏡CDH 修補(bǔ)術(shù)。 45例均為足月兒，入院年齡1 h 至23 d；出生體重2 400 ～4 000 g，平均（3 154.88 ±407.13） g；其中男26 例，女19 例。 13 例產(chǎn)前明確診斷為CDH；術(shù)前合并心臟先天畸形包括房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、 動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 未 閉（patent ductus arteriosus，PDA），其中一項(xiàng)、兩項(xiàng)或三項(xiàng)同時(shí)合并者共30 例。術(shù)前18 例需呼吸機(jī)支持；左側(cè)CDH 39 例，右側(cè)CDH 6 例；膈肌缺損范圍2 cm ×2 cm 至6 cm ×6 cm；保留疝囊9 例，切除疝囊及無(wú)疝囊者共36 例；1例使用補(bǔ)片；手術(shù)時(shí)間38 ～210 min，平均（95.31 ±34.80）min；術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間15 h 至21 d；住院時(shí)間8 ～36 d，平均（20.29 ±8.44） d。 術(shù)后1 例出現(xiàn)氣胸，4 例胸腔積液，1 例粘連性腸梗阻。

術(shù)后隨訪時(shí)間為6 個(gè)月至5 年，8 例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率17.8%；其中2016—2019 年的術(shù)后復(fù)發(fā)率（2／26，7.7%）低于2013—2015 年（6／19，31. 6%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.807，P＝0.09）。 復(fù)發(fā)組中術(shù)前有2 例（25. 00%）同時(shí)合并PHT 和粗大PDA，未復(fù)發(fā)組術(shù)前無(wú)一例合并PHT 和粗大PDA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03）。 大型膈肌缺損（缺損面積≥5 cm ×4 cm）的CDH 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為45.5%（5／11），高于小、中型膈肌缺損（缺損面積＜5 cm×4 cm）患者（8.8%，3／34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.329，P＝0.02）。 2013—2015 年復(fù)發(fā)組手術(shù)時(shí)間為（132. 83 ± 49. 32）min，長(zhǎng)于未復(fù)發(fā)組（87.92 ±22.47）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.779，P＝0. 01）；而2016—2019 年復(fù)發(fā)組手術(shù)時(shí)間為（91.50 ±12.02）min，與未復(fù)發(fā)組手術(shù)時(shí)間（90.50±33.01）min 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.042，P＝0.97）。 患者一般資料如性別、出生體重、入院年齡、伴發(fā)心臟畸形及術(shù)前單純PHT 在復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組在是否產(chǎn)前明確診斷、術(shù)前是否呼吸機(jī)支持、手術(shù)年齡、膈疝左右側(cè)位置、有無(wú)肝疝入、有無(wú)脾疝入、有無(wú)胃疝入、保留或切除／無(wú)疝囊及有無(wú)使用補(bǔ)片方面比較無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

8 例復(fù)發(fā)患者中，男5 例，女3 例；左側(cè)膈疝6例，右側(cè)膈疝2 例。 復(fù)發(fā)患者初次手術(shù)時(shí)膈肌缺損范圍在4 cm×3 cm 至6 cm×6 cm，1 例使用補(bǔ)片，3例有疝囊。 8 例復(fù)發(fā)患者一般情況及首次手術(shù)治療情況見(jiàn)表2。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組CDH 相關(guān)因素的比較Table 1 Comparison of variables between recurrence and non-recurrence groups

續(xù)上表

表2 復(fù)發(fā)患者初次手術(shù)資料Table 2 Initial operative data of children with recurrence

復(fù)發(fā)最早出現(xiàn)在術(shù)后2 d，最遲發(fā)生在術(shù)后446 d。 關(guān)于再次手術(shù)方式，病例1、病例2、病例7均經(jīng)腹再次手術(shù)；病例4、病例8 再次經(jīng)胸腔鏡手術(shù)；病例5、病例6 再次經(jīng)胸手術(shù)。 病例2 復(fù)發(fā)兩次，在第三次手術(shù)時(shí)加用補(bǔ)片修補(bǔ)；其余手術(shù)病例均復(fù)發(fā)1 次，再次手術(shù)時(shí)均未使用補(bǔ)片。 除病例3 家長(zhǎng)拒絕再次手術(shù)最終死亡外，其余均恢復(fù)良好。 8 例復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí)間及再次手術(shù)治療情況詳見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)資料Table 3 Reoperation data of children with recurrence

討 論

治療CDH 的手術(shù)包括開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，其中開(kāi)放手術(shù)包括經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)胸手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。 Silen 等［7］于1995 年報(bào)道首例應(yīng)用胸腔鏡治療青少年CDH。 Liem［8］于2003 年報(bào)道第一例新生兒胸腔鏡治療CDH 獲成功，此后新生兒胸腔鏡CDH 手術(shù)逐漸開(kāi)展。 胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括恢復(fù)快、住院時(shí)間短、胸部和脊柱畸形發(fā)生率更低、住院費(fèi)用低及切口瘢痕小而美觀［9］。 《先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)專家共識(shí)及腔鏡手術(shù)操作指南》也指出胸腔鏡治療新生兒CDH 在還納疝內(nèi)容物、操作空間以及縫合難度方面都較腹腔鏡具有一定優(yōu)勢(shì)［10］。 然而，隨著胸腔鏡在新生兒CDH治療中應(yīng)用增多，一些研究指出新生兒胸腔鏡治療CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開(kāi)放手術(shù)［3，11，12］。 文獻(xiàn)報(bào)道CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括右側(cè)膈疝、肝疝入、膈肌缺損較大、需ECMO 治療及補(bǔ)片使用等［13－16］。鑒于新生兒CDH 胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)后高復(fù)發(fā)率以及復(fù)發(fā)影響因素的不確定性，本研究將新生兒胸腔鏡CDH 修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例和修補(bǔ)成功的病例進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)影響CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，患者出生體重、性別與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致［3，4，6］。 由于本組病例平均體重為3 154 g，總體上體重均較重，因?yàn)橹匕Y低體重患者（如＜2 000 g）被排除在胸腔鏡治療外，故樣本入組存在偏倚，得出的結(jié)論也可能產(chǎn)生偏倚。 考慮到診斷時(shí)機(jī)及就診早晚的影響，本研究對(duì)兩組產(chǎn)前診斷情況和入院年齡分別進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示無(wú)差別，這與Al-lede 等［3］的研究結(jié)果相似。 本研究顯示是否伴發(fā)ASD、VSD 或PDA 這些心臟結(jié)構(gòu)畸形對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響，這與一些研究結(jié)論一致［3，4，15］。 CDH 伴發(fā)的肺發(fā)育不全和PHT 是主要的病理生理機(jī)制，也是患者能否存活的主要因素。 有研究表明術(shù)前需NO 治療的嚴(yán)重新生兒持續(xù)性PHT（persistent pulmonary hypertension of the neonate，PPHTN）術(shù)后復(fù)發(fā)率高［3］；但也有研究顯示術(shù)前PPHTN 對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響［4］。 本研究發(fā)現(xiàn)伴有PHT 患者膈疝復(fù)發(fā)率與不伴PHT 患者膈疝復(fù)發(fā)率無(wú)差異。 另外，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者心臟彩超提示PDA 未閉直徑較小，即使在合并ASD、VSD 或PHT 基礎(chǔ)上也未產(chǎn)生明顯影響，但較粗大的PDA 對(duì)患者心肺功能影響較大，尤其在合并PHT 的基礎(chǔ)上。 本研究表明術(shù)前有PHT 合并粗大PDA 患者術(shù)后膈疝復(fù)發(fā)率更高。 當(dāng)PTH 達(dá)到一定程度時(shí)，粗大PDA 可出現(xiàn)雙向分流及右向左分流，易引起低氧血癥和酸中毒，進(jìn)一步影響心臟和已發(fā)育不良肺的功能、呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。 此外，術(shù)前需要呼吸機(jī)支持多反映患者入院時(shí)病情較嚴(yán)重，本研究中復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)前呼吸機(jī)支持率無(wú)差異。

本研究結(jié)果中，新生兒CDH 手術(shù)時(shí)年齡對(duì)復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響，這與Gander 等［11］結(jié)論一致。 曾有文獻(xiàn)提出右側(cè)CDH 是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［13］，本研究顯示右側(cè)CDH 復(fù)發(fā)率雖高于左側(cè)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.62）。 其它研究也未發(fā)現(xiàn)CDH 側(cè)別與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)［3，4，6，11，15］。 CDH 的疝入物以腸管最為多見(jiàn)，少數(shù)伴有肝、脾或胃疝入。 有研究指出，肝疝入、脾疝入與CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性［4，14］。然而在本研究中，肝疝入、脾疝入及胃疝入在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組中均無(wú)區(qū)別。 其它研究也未發(fā)現(xiàn)肝疝入及胃疝入與復(fù)發(fā)有關(guān)［3，4，6，11］。 關(guān)于疝囊對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，Kamran 等［6］報(bào)道有疝囊患者比無(wú)疝囊患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更低（5%vs.26%，P＝0.05），并認(rèn)為疝囊是一個(gè)降低復(fù)發(fā)率的因素，術(shù)中可以不切除，胸腔鏡下可以很容易地將疝囊推入腹腔，其最終緊貼于閉合膈肌的下側(cè)，疝囊可以作為天然的襯墊起到支撐膈肌的作用，從而降低復(fù)發(fā)率。 但本研究發(fā)現(xiàn)，是否保留疝囊與術(shù)后膈疝復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。

關(guān)于膈肌缺損程度，國(guó)際先天性膈疝研究組［17］（Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group，CDHSG）將膈肌缺損大小分為A、B、C、D 四個(gè)級(jí)別，即A級(jí)缺損最小，D 級(jí)缺損最大。 Putnam 等［15］研究顯示膈肌缺損大小與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，通過(guò)多變量Logistic 回歸分析，C 級(jí)和D 級(jí)膈肌缺損可作為CDH術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要預(yù)測(cè)因素。 本研究中采用的膈肌缺損測(cè)量方法，可進(jìn)一步將膈肌缺損范圍量化到具體數(shù)值，相對(duì)更精確地評(píng)估膈肌缺損程度。 本研究顯示，大型膈肌缺損的CDH 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于小、中型膈肌缺損者，雖然膈肌缺損程度評(píng)估方法不同，這同樣提示有較大的膈肌缺損的新生兒CDH通過(guò)胸腔鏡手術(shù)將面臨更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 既往研究中對(duì)于補(bǔ)片和膈疝復(fù)發(fā)關(guān)系方面的研究結(jié)論不一致。 Al-lede 等［3］提出初次手術(shù)時(shí)使用補(bǔ)片組比未使用補(bǔ)片組術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。 感染、縫合張力過(guò)高是補(bǔ)片修補(bǔ)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因［18］。 但Tsai 等［19］通過(guò)對(duì)比研究顯示，術(shù)中使補(bǔ)片呈無(wú)張力的穹窿形，補(bǔ)片組和無(wú)補(bǔ)片組術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)差別，認(rèn)為高復(fù)發(fā)率可能是技術(shù)原因而不是補(bǔ)片本身的問(wèn)題。 我們?cè)谛厍荤R下需使用補(bǔ)片時(shí)絕大多數(shù)病例都是中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)來(lái)縫合補(bǔ)片，故胸腔鏡下縫合補(bǔ)片的例數(shù)較少，本研究數(shù)據(jù)顯示胸腔鏡下縫合補(bǔ)片與術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)系（P＝0.18）。

本研究中，新生兒胸腔鏡CDH 術(shù)后總復(fù)發(fā)率為17.8%，受手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響，在開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的前三年復(fù)發(fā)率較高（31.6%），隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，盡管差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后四年的術(shù)后復(fù)發(fā)率（7.7%）已明顯下降。 黃金獅等［21］分析CDH 復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：經(jīng)胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，近胸壁部膈肌邊緣縫合困難，縫合可能欠牢固；縫線直徑及張力不夠；有時(shí)為避免誤傷腹腔臟器縫合膈肌組織不夠厚實(shí)。 針對(duì)復(fù)發(fā)問(wèn)題，一些降低復(fù)發(fā)率的改進(jìn)措施也被提出，如近肋緣處膈肌缺損可采用皮下進(jìn)針將膈肌與肋骨縫合固定［9］；Kamran 等［6］報(bào)道胸腔鏡下采用夾層式支撐物修補(bǔ)可降低CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率。

Al-lede 等［3］報(bào)告與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。 本研究中，在剛開(kāi)展胸腔鏡CDH 手術(shù)早期，2013—2015 年復(fù)發(fā)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非復(fù)發(fā)組；而在技術(shù)相對(duì)成熟后，2016—2019 年復(fù)發(fā)組手術(shù)時(shí)間較前有縮短，且與非復(fù)發(fā)組相比無(wú)差別（P＞0.05）。 分析原因，影響手術(shù)時(shí)間主要有兩個(gè)因素，分別是手術(shù)難度和術(shù)者技術(shù)水平，在手術(shù)學(xué)習(xí)曲線早期技術(shù)不熟練時(shí)，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有影響；在手術(shù)難度不變的前提下，術(shù)者技術(shù)水平提高后手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯影響。 在CO2氣胸壓力下，手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中心肺壓力增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

Kamran 等［6］研究指出，新生兒期胸腔鏡CDH術(shù)后復(fù)發(fā)率高于嬰幼兒期CDH（P＝0.03）。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也報(bào)道了類似的結(jié)果，嬰幼兒、兒童期的胸腔鏡CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率（3.8%）低于新生兒期腔鏡CDH術(shù)后復(fù)發(fā)率（10.3%）［22，23］。 新生兒CDH 與遲發(fā)出現(xiàn)癥狀的嬰幼兒、兒童期CDH 在許多方面有所不同。 遲發(fā)性CDH 病例，肺發(fā)育不良及PTH 程度輕，多數(shù)缺損相對(duì)較??；而新生兒CDH 由于體型小、術(shù)中操作相對(duì)困難，呼吸和血流動(dòng)力學(xué)也常不穩(wěn)定等因素，都可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)率。

新生兒CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率高與病例的選擇也有一定關(guān)系。 為排除膈肌缺損大小和疾病嚴(yán)重程度的影響，Criss 等［5］排除了胎齡小于36 周、出生體重低于1 500 g 及接受ECMO 治療的病例，入選了51例輕－中度膈肌缺損的低風(fēng)險(xiǎn)新生兒CDH 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組與開(kāi)放組的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.28）。 這說(shuō)明對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)新生兒CDH 病例，選擇胸腔鏡手術(shù)還是開(kāi)放手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)影響不大，提示行胸腔鏡CDH 修補(bǔ)術(shù)時(shí)需考慮病例選擇的影響。 胸腔鏡不是每個(gè)新生兒CDH 的常規(guī)治療方法，選擇適合的病例至關(guān)重要。 然而，目前對(duì)新生兒胸腔鏡手術(shù)的指征仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 Cha 等［24］認(rèn)為應(yīng)在膈肌缺損小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒(méi)有伴發(fā)畸形的新生兒CDH 中進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，以獲得良好的療效。 何秋明等［25］建議新生兒胸腔鏡CDH 手術(shù)適應(yīng)證為體重＞2 000 g、無(wú)肝疝入、無(wú)腸梗阻、無(wú)肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重心臟畸形、無(wú)需HFOV 或ECMO 的使用。 總之，新生兒胸腔鏡CDH修補(bǔ)術(shù)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)取決于每個(gè)機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，還沒(méi)有完全達(dá)成一致共識(shí)。

本研究中8 例復(fù)發(fā)病例，87.5%（7／8）的病例復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后1 年內(nèi)。 8 例中，除1 例家長(zhǎng)拒絕再次手術(shù)最終死亡外，接受治療的7 例復(fù)發(fā)患者遠(yuǎn)期恢復(fù)良好。 該預(yù)后情況表明術(shù)后復(fù)發(fā)患者經(jīng)過(guò)積極再次手術(shù)治療，仍可獲得較好療效。 關(guān)于復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)方式，我們?cè)缙谥饕x擇經(jīng)腹手術(shù)，近年來(lái)以經(jīng)胸或經(jīng)胸腔鏡手術(shù)為主，對(duì)于右側(cè)膈疝復(fù)發(fā)病例，考慮到肝臟原因，也選擇經(jīng)胸或胸腔鏡再次手術(shù)。

本研究表明，胸腔鏡CDH 修補(bǔ)術(shù)對(duì)于選擇合適的新生兒病例是安全可行的。 術(shù)前有PTH 合并粗大PDA、缺損范圍≥5 cm ×4 cm 的大型膈肌缺損、胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線早期手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的新生兒CDH 胸腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率更高；手術(shù)適應(yīng)證的選擇對(duì)復(fù)發(fā)率也有一定影響。 CDH 復(fù)發(fā)患者經(jīng)過(guò)再次修補(bǔ)手術(shù)后，仍有治愈機(jī)會(huì)。 CDH 最重要的治療結(jié)局是持久的修復(fù)，因此新生兒胸腔鏡CDH 術(shù)后的復(fù)發(fā)率是一個(gè)值得長(zhǎng)期關(guān)注的重要問(wèn)題。 合理應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)，有選擇地對(duì)新生兒CDH 病例實(shí)施胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)，提高手術(shù)技巧，將有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，增加手術(shù)成功率，使更多的患者受益。

總之，未來(lái)對(duì)于新生兒CDH 的研究方向，一方面可通過(guò)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)，探索預(yù)測(cè)胸腔鏡CDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，從而制定出統(tǒng)一的新生兒CDH 胸腔鏡術(shù)前病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，可嘗試改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，以突破易引起復(fù)發(fā)的技術(shù)方面的限制，提高手術(shù)成功率。 此外，對(duì)于膈肌缺損巨大者修補(bǔ)材料的選擇與新型材料的開(kāi)發(fā)，也是今后研究的方向。