探討針灸治療非酒精性脂肪性肝病的選穴規(guī)律*

王 焱,宋愛群,梁鳳霞

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065； 2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061;3.湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430074)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除酒精和其他明確的肝損害因素所致的以肝臟脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征。近年來隨著我國人民生活方式和飲食習(xí)慣的改變，NAFLD患病率逐年上升，已成為我國第一大慢性肝病[1]。一般認(rèn)為NAFLD的發(fā)生與代謝風(fēng)險因素有關(guān)，如肥胖、胰島素抵抗、血脂異常和遺傳易感，其中胰島素抵抗在NAFLD發(fā)病中起核心作用[2]。治療NAFLD首要目標(biāo)是減肥和改善胰島素抵抗[3-4]。1項薈萃分析顯示針灸可改善胰島素抵抗從而治療多種代謝性疾病[5]，現(xiàn)代研究亦表明針灸可通過調(diào)節(jié)脂代謝信號通路、改善脂質(zhì)氧化應(yīng)激與胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和抑制炎性因子表達(dá)等途徑治療非酒精性脂肪性肝病[6-9],且操作安全、療效顯著。通過查閱近年來針灸治療非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)臨床文獻，進一步探討針灸治療該病的選穴規(guī)律，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機在中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WANFANG)和維普(VIP)全文數(shù)據(jù)庫檢索，檢索時間為自建庫以來至2019年10月31日，與針灸治療非酒精性脂肪性肝病相關(guān)的臨床研究文獻，以“非酒精性脂肪性肝病”“針灸”為關(guān)鍵詞進行檢索(以上關(guān)鍵詞用“AND”連接)，再以“針刺”“溫針”“電針”“頭針”“腹針”“體針”“穴位埋線”“穴位注射”“艾灸”“針?biāo)幗Y(jié)合”進行二次檢索(以上關(guān)鍵詞用“OR”連接)。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為針對非酒精脂肪性肝病的臨床實驗；②所用診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)；③設(shè)計方案合理，必須設(shè)置對照組；④治療手段以針灸為主，且有明確的針灸穴位組成；⑤對照組可設(shè)置為治療前后對照或其他療法對照。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除重復(fù)發(fā)表文章；②排除個案報道、文獻綜述和動物實驗研究；③非針灸為主的臨床研究；④研究結(jié)果顯示無效或無統(tǒng)計學(xué)意義的文獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

1.4.1 描述性分析 建立Excel表格，將篇名、作者、腧穴和干預(yù)措施錄入Microsoft Excel 2013軟件進行歸納統(tǒng)計，對腧穴及其分屬的經(jīng)絡(luò)和部位的頻次、頻率進行描述性分析。

1.4.2 聚類分析 將高頻腧穴(頻次≥5次)導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進行系統(tǒng)聚類分析，選擇聚類方法中的Ward連接，距離類型選擇平方歐式距離。

1.4.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用SPSS Modeler 18.0軟件，根據(jù)Apriori算法對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，計算穴位集合的支持度和置信度，并利用Cytoscape軟件繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。

2 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索387篇，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩除328篇，最終納入59篇文獻。

2.2 干預(yù)措施分析

由表1知，針灸治療NAFLD以綜合治療為主，包括針刺、穴位埋線、電針、穴位注射、針灸、穴位貼敷與拔罐，并結(jié)合藥物、康復(fù)等治療，其中綜合療法居多，共36篇，占61.02%。

2.3 描述性分析結(jié)果

2.3.1 穴位使用頻次分析 由表2知，59篇文獻中共用78個穴位，434頻次，使用頻次排在前5位的腧穴分別是足三里、豐隆、太沖、肝俞與三陰交。

表2 使用頻次≥4次以上腧穴統(tǒng)計

2.3.2 經(jīng)脈屬絡(luò)分析 由表3知，針灸治療NAFLD選用11條經(jīng)脈，頻次最高的為足陽明胃經(jīng)。表里經(jīng)使用頻次由高到低依次是足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)(176，40.55%)、足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)(91，20.97%)、足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)(76，17.51%)、任脈(44，10.14%)、手陽明大腸經(jīng)(22，5.07%)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)(14，3.23%)、督脈(8，1.84%)。

2.3.3 特定穴頻次分析 由表4知，特定穴以交會穴、背俞穴、合穴和募穴使用較多，其中交會穴最多，共16穴，97頻次。

2.3.4 分部頻次分析 由表5知，針灸治療非酒精性脂肪性肝病以下肢腧穴使用最多，其次是腹部腧穴。

表3 經(jīng)脈屬絡(luò)分析

表4 特定穴使用頻次分析

表5 腧穴分部頻次分析

2.4 聚類分析結(jié)果

對高頻腧穴(頻次≥5)進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)果表明高頻腧穴可分為3類，第1類：足三里-豐隆，太沖-肝俞-三陰交；第2類：中脘-天樞-合谷，陰陵泉-內(nèi)關(guān)-脾俞-陽陵泉-氣海-腎俞；第3類：章門-關(guān)元-太溪-期門-曲池-大橫-血海-復(fù)溜-帶脈。見圖1。

圖1 針灸治療NAFLD的高頻穴位聚類分析樹狀圖

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

對腧穴進行關(guān)聯(lián)分析，建立“數(shù)據(jù)源-類型-網(wǎng)絡(luò)”的關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流，根據(jù)Apriori算法，一共產(chǎn)生43條規(guī)則，其中最小支持度為10.17%，最大支持度為 74.58%，最小置信區(qū)間為80%，最大置信區(qū)間為100%。按照支持度分析，足三里-豐隆相關(guān)性最高(支持度74.58%)，其次是足三里-太沖，三陰交-太沖(支持度52.54%)。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖顯示足三里與其他相關(guān)性連線有16條，豐隆與其他相關(guān)性聯(lián)線有8條。見表6、圖2。

表6 針灸治療NAFLD的文獻中腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(按支持度排序前14項)

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無“非酒精性脂肪性肝病”這一病名，多數(shù)患者無特異性癥狀，僅部分患者有右上腹疼痛不適、乏力和納差等癥狀，故歷代醫(yī)家根據(jù)癥狀將其歸于“肝癖”“痞滿”“肝脹”“肥氣”等病范疇，如《靈樞》云：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”，《難經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下如覆杯”。十一五國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將NAFLD的中醫(yī)病名確定為“肝癖”，認(rèn)為“肝癖”這一病名囊括了非酒精性脂肪性肝病的病因病機、癥狀及疾病演變規(guī)律[3，10]。該病多由飲食不節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)、久病體虛和稟賦不足所致，如《金匱翼》曰：“肝脹，怒動肝火……脅及小腹脹滿或痛?！薄峨s病源流犀燭》謂：“癖者……皆由榮衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)閉隔，而又起居飲食無度，傷脾傷胃，有所勞力，強忍作勞……故名曰癖?！辈C關(guān)鍵為痰濁阻滯、脾失健運和肝絡(luò)不暢，治療上疾病初期宜疏肝理氣、健脾和胃，中后期應(yīng)健脾益腎、化瘀散結(jié)，佐以清熱利濕。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為NAFLD的發(fā)病機制為“多重打擊”學(xué)說，認(rèn)為肥胖、2型糖尿病等伴隨的胰島素抵抗引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，進而導(dǎo)致肝細(xì)胞的炎癥壞死，腸道菌群紊亂也與NAFLD的發(fā)生有關(guān)，治療上強調(diào)減肥和改善胰島素抵抗[11]。

本研究表明針灸治療非酒精性脂肪性肝病以綜合治療為主。從穴位使用頻次分析，高頻穴位為足三里、豐隆、太沖、肝俞和三陰交，且聚類結(jié)果表明足三里-豐隆，太沖-肝俞-三陰交可歸為一類穴使用，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示針灸治療NAFLD以足三里、豐隆為核心與多個腧穴搭配，配伍排名靠前的穴組為足三里-豐隆(支持度74.58%)，其次是足三里-太沖，三陰交-太沖(支持度52.54%)。其中足三里、豐隆、太沖與三陰交均在下肢，亦體現(xiàn)出針灸治療此病以循經(jīng)遠(yuǎn)端辨證取穴為主的特點。

足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、下合穴，可健脾和胃以助運化，調(diào)暢氣機助運降逆，補益氣血；豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，具有和胃氣、化痰濕之效；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，肝俞為肝之背俞穴，可疏肝平肝、解郁利膽；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，一穴通三經(jīng)，可健脾化濕、疏肝補腎。本病因肝失疏泄、脾失健運所致，痰濁、濕熱和瘀血互結(jié)，痹阻肝經(jīng)脈絡(luò)，病程日久則脾腎雙虧。足三里-豐隆同用以健脾化濕用于濕濁內(nèi)停證，太沖-肝俞-三陰交共伍可疏理肝膽氣機，調(diào)補肝脾腎，適用于肝郁脾虛證，而尤以足三里-豐隆為主，則符合1項體質(zhì)相關(guān)性研究[12]，即痰濕體質(zhì)是NAFLD的易感體質(zhì)。以上結(jié)果均與本病的中醫(yī)病因病機特點相符。動物實驗也表明[13-16]針刺豐隆、足三里對NAFLD大鼠有良性調(diào)節(jié)作用，可下調(diào) p-PERK、p-IRE1α蛋白和TNF-α、IL-6 mRNA的表達(dá)水平，改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與炎癥反應(yīng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝與胰島素抵抗，減輕肝臟脂肪變性。電針足三里、豐隆和三陰交可調(diào)控NAFLD炎性信號通路的TLR4和NF-κB表達(dá)從而減輕NAFLD的炎性反應(yīng)[17]。針刺肝俞與足三里可降低肝纖維化大鼠血清HA含量，減輕肝纖維化程度[18]。

從經(jīng)脈屬絡(luò)分析，表里經(jīng)中使用最多的為足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)?，F(xiàn)代飲食、生活方式的改變，使得飲食失節(jié)，容易損傷脾胃，脾虛運化不及則釀生痰濕，水谷精微輸布受阻，膏脂稽留于肝[19]，如《諸病源候論·癖病諸候》所言：“因飲水漿過多，便令停滯不散，更遇寒氣積聚而成癖”，故非酒精性脂肪性肝病病位在肝，卻與脾關(guān)系密切?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈癥》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，故針灸治療亦遵此法，取穴以脾胃經(jīng)居多。

從特定穴來看以交會穴、背俞穴使用較多，其中交會穴多與肝脾腎相關(guān)，背俞穴以肝俞、脾俞和腎俞為主。1項證候研究表明NAFLD的主要病位素為肝、脾和腎，關(guān)鍵病證素為氣滯、氣虛、濕、痰[20]。特定穴使用不離肝脾腎，皆因肝喜條達(dá)而惡抑郁，其氣升發(fā)，針刺肝俞可鼓舞肝臟氣血，脾俞、腎俞可培補先后天之氣，氣行則津液行，痰濕可化，且脾俞、腎俞位于胰腺同神經(jīng)節(jié)段，研究表明針刺脾俞、腎俞可抑制T2DM大鼠胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)惡化，改善糖脂代謝[21]。

4 小結(jié)

針灸治療非酒精性脂肪性肝病宜綜合治療，以循經(jīng)遠(yuǎn)端辨證選穴結(jié)合局部取穴，足三里-豐隆，太沖-肝俞-三陰交可作為核心穴組在臨床應(yīng)用。但本研究亦存在以下不足：①缺乏多中心、大樣本量和符合循證醫(yī)學(xué)的RCT試驗；②缺乏臨床一線的病歷及古籍中的針灸處方；③因非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)病名及證型無統(tǒng)一認(rèn)識，故臨床試驗中缺乏針灸辨證配穴，亦存在針刺補瀉手法不明、缺少遠(yuǎn)期隨訪觀察等問題；④穴位頻次的統(tǒng)計不能作為評價療效的標(biāo)準(zhǔn)。故仍需進一步臨床應(yīng)用以驗證穴組的有效性，并正確評估針灸在非酒精性脂肪性肝病不同時期的治療中所發(fā)揮的作用。