圓利針傘形刺并溫針治療風(fēng)寒濕證肩周炎的隨機(jī)對(duì)照研究*

王麗娟，張海英，羅和平△，張芷怡，周 理，鄭重健，黃東勉，王邦博，楊曉倩，黃小珊，唐南淋,袁仕國(guó)

(1.海南省中醫(yī)院,海南 ?？?570203； 2.東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 東莞 523820；3.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515)

肩周炎是肩關(guān)節(jié)囊與其周?chē)浗M織出現(xiàn)慢性無(wú)菌性炎癥和軟組織廣泛粘連，導(dǎo)致以肩痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙為特征的疾病，西醫(yī)稱(chēng)之為凍結(jié)肩、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，屬于中醫(yī)學(xué)肩痹范疇，其最常見(jiàn)的證型是風(fēng)寒濕證。肩周炎雖是自愈性疾病，但肩痛影響睡眠、工作和生活，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月乃至數(shù)年，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。臨床上肩周炎受重視不夠，雖療法眾多，但療效欠佳。為探尋肩周炎高效的針灸療法，故開(kāi)展圓利針傘形刺并溫針治療風(fēng)寒濕證肩周炎的療效觀(guān)察，已取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料 90例風(fēng)寒濕證肩周炎患者均來(lái)自2017年2月—2019年5月在我院針灸科與骨科就診及招募的患者。采用分層隨機(jī)方法，納入Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肩周炎病患各30例，按就診的前后順序，用簡(jiǎn)易隨機(jī)數(shù)字表法分到觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組和對(duì)照組各納入Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肩周炎患者15例，兩組各45例患者。兩組患者均簽署知情同意書(shū),研究過(guò)程中兩組分別脫落1例。比較兩組病患年齡、性別和病程，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.1.2 分期標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[1]制定。Ⅰ期：起病0～3個(gè)月;Ⅱ期：病程3～9個(gè)月，為結(jié)冰期;Ⅲ期：病程9～15個(gè)月，為凍結(jié)期;Ⅳ期：病程15～24個(gè)月，為融化期。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于肩周炎中醫(yī)診斷依據(jù)以及風(fēng)寒濕證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減，惡風(fēng)寒，或者肩部沉重,舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。(2)符合《實(shí)用骨科學(xué)》中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①慢性發(fā)病，多無(wú)外傷史，少數(shù)有輕微外傷。主癥為逐漸加重的肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肩前外側(cè)痛，可放射至肘部、手部和肩胛區(qū)，沒(méi)有感覺(jué)障礙;疼痛夜間加重，干擾睡眠，患側(cè)臥位則肩痛加劇;持續(xù)疼痛導(dǎo)致肌肉痙攣與萎縮;壓痛點(diǎn)在肩前、肩后、肩峰下和三角肌止點(diǎn)處，結(jié)節(jié)間溝處壓痛最明顯;上臂外旋、后伸或外展時(shí)肩痛加重;早期肩關(guān)節(jié)僅在內(nèi)、外旋時(shí)輕度受影響;晚期上臂處內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)受影響，以外展、內(nèi)旋和外旋受限明顯，前后方向活動(dòng)尚可和晚期肩部肌肉萎縮，有時(shí)并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致前臂及手部腫脹、發(fā)涼及手指痛。②X線(xiàn)檢查可無(wú)明顯異常;肩關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)盂肱關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失;后期可見(jiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，特別是肱骨近端，嚴(yán)重者有“溶骨性”樣破壞，但通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和查體可與骨腫瘤鑒別。(3)病程1個(gè)月以上、15個(gè)月以?xún)?nèi)者；年齡40～65歲。(4)自愿參加本項(xiàng)研究，愿意配合整個(gè)治療過(guò)程。(5)簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肩袖損傷者；②肩峰下撞擊綜合征者；③肱二頭肌短頭損傷者；④三角肌損傷者；⑤肩部骨折、關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)盂損傷者；⑥其他疾病如肩部腫瘤、結(jié)核、頸椎病、肺溝瘤、前斜角肌綜合征、心絞痛和膽道疾病等引起的肩痛者；⑦肩手綜合征者；⑧骨性、風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎者；⑨控制不佳的糖尿病者；其他嚴(yán)重病癥致身體狀況較差者；凝血功能障礙或服用肝素、華法林等抗凝藥物者；病程≤1個(gè)月或者≥15個(gè)月者；依從性差者；正在進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀(guān)察組 (1)圓利針傘形刺并溫針治療。取穴：①肩髃、肩髎、臂臑、臑會(huì)、肩前和肩貞;②臑俞、巨骨、喙突點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)、肱骨小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)和肱骨大結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)，兩組穴位交替使用。操作：健側(cè)臥位，暴露患肩，用安爾碘常規(guī)消毒,根據(jù)患者體形，選取0.4 mm×40 mm/0.4 mm×50 mm(2.0寸)樂(lè)灸牌圓利針，在6個(gè)穴位及治療點(diǎn)行傘形刺，即以約45°分別向上下左右斜刺，向1個(gè)方向斜刺后退至皮下再向另一方向斜刺，最后直刺留針。直刺時(shí)，要求刺中或刺穿肌腱和韌帶附著點(diǎn)。每次在刺入6個(gè)穴位/治療點(diǎn)后留針，取1.2 cm×1.5 cm艾柱(河南南陽(yáng)綠瑩艾草生物制品有限公司生產(chǎn))放在針柄上，離皮膚約1.5 cm，點(diǎn)燃艾柱。燃完后，再燃1柱，每針兩柱。艾柱燃完冷卻后，去灰燼，拔針，治畢。每天1次。(2)功能鍛煉：按照西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)姿勢(shì)站立，盡力完成肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋、內(nèi)旋和外旋外展上舉等主動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作最大限度各30次；順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)各15次。每天1次。(3)療程：10次一療程，1個(gè)療程結(jié)束后停止治療2 d，共治療2個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組 ①早餐后口服雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，75 mg×10片,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297)75 mg，每天1次;②功能鍛煉：同觀(guān)察組;③療程：同觀(guān)察組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)和療效判定

1.4.1 肩痛評(píng)價(jià) 用簡(jiǎn)式McGill疼痛詢(xún)問(wèn)表(SF-MPQ)評(píng)分[4]，從疼痛評(píng)定指數(shù)(PRI)、目前疼痛強(qiáng)度(PPI)和視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)等3項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)定治療前后疼痛變化。分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(CMS)[5-6]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能改變。CMS由4部分組成, 總分100分。分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越接近正常。

分別于治療前、1個(gè)療程后、2個(gè)療程后和治療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)定。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。治愈：肩痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：肩痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善；有效：肩痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)部分改善；無(wú)效：癥狀無(wú)變化。2個(gè)療程后做療效判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)定指數(shù)(PRI)評(píng)分比較

兩組治療前PRI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。各組內(nèi)治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后、治療結(jié)束后3個(gè)月(下稱(chēng)3個(gè)時(shí)間點(diǎn))與治療前比較及治療后后面時(shí)間點(diǎn)與前面時(shí)間點(diǎn)比較，PRI評(píng)分均降低(均P<0.05)。治療后同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，觀(guān)察組均分別低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組目前疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分比較

兩組治療前PPI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性。各組內(nèi)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，治療后后面時(shí)間點(diǎn)與前面時(shí)間點(diǎn)比較及PPI評(píng)分均降低(均P<0.05)。治療后同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，觀(guān)察組均分別低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)比較

兩組治療前VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性。各組內(nèi)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)與治療前比較及治療后后面時(shí)間點(diǎn)與前面時(shí)間點(diǎn)比較，VAS均降低(均P<0.05)。治療后同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，觀(guān)察組均分別低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

由表2、3、4可知，兩組在緩解肩痛方面均具有良好效果，且觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 兩組CMS評(píng)分比較

兩組治療前CMS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性。各組內(nèi)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)與治療前比較及治療后后面時(shí)間點(diǎn)與前面時(shí)間點(diǎn)比較，CMS評(píng)分均升高(均P<0.05)。治療后同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，觀(guān)察組均分別高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明改善肩關(guān)節(jié)功能，觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

2.5 兩組療效比較

觀(guān)察組總有效率為86.36%,對(duì)照組總有效率為77.27%,兩組療效比較，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組療效比較 [例(%)]

3 討論

肩周炎常發(fā)生在50歲左右，多因肝腎不足、精血漸虛，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長(zhǎng)期勞損，經(jīng)筋受傷，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，閉阻肩部經(jīng)絡(luò)，致氣血凝滯，不通而痛，經(jīng)筋粘連、活動(dòng)不利。氣血運(yùn)行不暢，日久筋肉失養(yǎng)，致肩部肌肉萎縮。精血虛損，不能榮筋為內(nèi)因；勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。正如清朝《類(lèi)證治裁》所云：“中年以后,因氣血不足,肝腎虧損,筋失濡養(yǎng),風(fēng)寒侵襲,經(jīng)絡(luò)痹阻,營(yíng)衛(wèi)氣血不暢,肩部正邪相搏發(fā)為疼痛，日輕夜重,久則肩部肌肉攣縮,活動(dòng)受限”?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。在肩痹的證型中，風(fēng)寒濕證最為多見(jiàn)，是對(duì)此的最好說(shuō)明。

肩周炎為難治之病，毫針溫針灸治療肩周炎應(yīng)用較多[8-10]，有一定療效。但普通毫針對(duì)經(jīng)筋粘連松解效果有限，導(dǎo)熱進(jìn)入深層組織速度緩慢而劑量較小，故療程長(zhǎng)?！鹅`樞·九針論》記載：“六曰員利針……主取癰痹者也”；胡氏應(yīng)用圓利針治療軟組織損傷[11]。受此啟發(fā)，羅和平主任醫(yī)師產(chǎn)生用粗大的圓利針取代毫針進(jìn)行溫針治療的想法，并施以傘形刺加強(qiáng)松解力度，以強(qiáng)化松解減壓、解除粘連、導(dǎo)熱入里和溫散風(fēng)寒濕邪的作用提高療效。傘形刺是他在合谷刺基礎(chǔ)上，吸收《金針賦》蒼龜探穴法“鉆剔四方”的理念，研究出的一種刺法?！鹅`樞·官針》云：“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也。”合谷刺，在肌肉豐厚處進(jìn)針后，退至淺層又依次向兩旁斜刺，形如雞爪的分叉。傘形刺則以約45°向上下左右斜刺，最后直刺留針，五刺呈現(xiàn)傘架形而得名。該針?lè)ㄗ饔弥卦谒山饨?jīng)筋、疏通經(jīng)絡(luò)，主要用于治療經(jīng)筋病癥，如筋結(jié)、肌肉痙攣和頑固的痹證等?！鹅`樞·官針》曰：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，徬內(nèi)四而浮之，以治寒氣之博大者也”。揚(yáng)刺也有五刺，但用五針，且周?chē)尼槣\刺，主治寒邪范圍廣泛的病癥。與揚(yáng)刺比較，傘形刺一針五刺，重在松解，兩者有所不同。

肩周炎發(fā)于肩部，選用局部穴或治療點(diǎn)為主，因穴位所在，主治所及，故取臂臑、巨骨、肩髃、臑會(huì)、肩髎、臑俞和肩貞等手三陽(yáng)經(jīng)穴以及經(jīng)外奇穴肩前。喙突點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)等治療點(diǎn)的選取，吸收了針刀治療肩周炎的實(shí)踐成果[12]。喙突點(diǎn)(肱二頭肌短頭起點(diǎn))、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)(肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱走行處)、肱骨大結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)(胸大肌止點(diǎn))和肱骨小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)(背闊肌止點(diǎn))是有關(guān)肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)或經(jīng)過(guò)處，因?yàn)閼?yīng)力的緣故，此四點(diǎn)容易勞損，常有按壓痛，故視為阿是穴，亦取為主穴。近年來(lái)，圓利針的應(yīng)用逐漸增多，如圓利針治療三叉神經(jīng)痛[13]、跟痛癥[14]。圓利針針身較粗，刺激面和刺激強(qiáng)度較大，傘形刺松解粘連，減輕軟組織內(nèi)壓，調(diào)理經(jīng)筋、通絡(luò)化瘀屬?gòu)?qiáng)通之法；因針身較粗，溫針更易導(dǎo)熱入里，屬溫通之法，強(qiáng)通結(jié)合溫通，作用增強(qiáng)[15]。

肩周炎以肩痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，故療效評(píng)價(jià)重點(diǎn)關(guān)注肩痛和肩關(guān)節(jié)功能的改變?？疾旖Y(jié)果依據(jù)PRI、PPI和VAS評(píng)定治療前、3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛變化，顯示圓利針傘行刺并溫針觀(guān)察組疼痛緩解優(yōu)于對(duì)照組；依據(jù)CMS評(píng)定治療前、3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肩關(guān)節(jié)功能變化，顯示觀(guān)察組肩關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于對(duì)照組；兩組療效比較，觀(guān)察組亦優(yōu)于對(duì)照組。總之，圓利針傘行刺并溫針治療風(fēng)寒濕型肩周炎優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣應(yīng)用。需要注意的是，肩周炎的診斷目前尚屬臨床排除性診斷，納入時(shí)要細(xì)致排除其他可致肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾病，并把病程在1個(gè)月以?xún)?nèi)臨床特征不明確的除外。肩痛變化和肩功能改善的評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀(guān)性強(qiáng)，操作時(shí)務(wù)必做到客觀(guān)、準(zhǔn)確。此外，肩痛變化和肩功能改善的評(píng)價(jià)指標(biāo)也還需要進(jìn)一步改進(jìn)。