偶刺法針刺配合電針治療功能性消化不良上腹痛綜合征臨床研究*

高珊杉,付晨瑜,李春雨,王曉燕

(山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)以上腹部疼痛或燒灼感、餐后飽脹和早飽感為主要癥狀表現(xiàn)，以伴有噯氣、惡心或嘔吐為特征，是排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等原因引起的功能性胃腸病[1]。上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome,EPS)是FD的亞型之一，發(fā)病率上升，復發(fā)率較高，嚴重影響人們的生活質(zhì)量和心理健康[1]。本研究觀察了偶刺法針刺配合電針治療EPS的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月在山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科門診就診的64例EPS患者作為觀察對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各32例。其中觀察組脫落2例(因出差、升學無法完成臨床研究)，剔除3例(因治療期間治療間斷1周以上)，最終觀察組27例完成研究；對照組脫落1例(因留學退出研究)，剔除4例(3例未按醫(yī)囑進行治療，1例因過敏口服氯雷他定片)，最終27例完成研究；共納入統(tǒng)計54例。兩組患者在性別、年齡和病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ,具有可比性，見表1。

表1 兩組EPS患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照羅馬Ⅳ的EPS診斷標準[2]，必須包括以下至少1項，且癥狀每周至少發(fā)作1 d:①上腹痛(嚴重至影響日?；顒?；②上腹部燒灼感(嚴重至影響日?；顒?。常規(guī)檢查(包括近1年上消化道內(nèi)鏡檢查)未發(fā)現(xiàn)可以導致上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上標準。

1.3 辨證標準

寒邪犯胃、脾胃虛寒、食滯胃腸、肝胃氣滯和瘀阻胃絡證各個中醫(yī)證型的辨證標準參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。

1.4 納入標準

①符合上述上腹痛綜合征的診斷標準和辨證標準；②年齡18～60歲；③治療前2周內(nèi)未服用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等藥物；④簽署知情同意書，配合完成研究者。

1.5 排除標準

①合并可能引起消化不良的消化道及肝、膽、胰、脾、腎的器質(zhì)性病變及糖尿病等慢性疾??；②服用有可能影響胃腸道功能的藥物，如非甾體抗炎藥、降壓藥等；③合并嚴重的造血系統(tǒng)或心腦血管疾病不能耐受針刺、電針刺激者；④備孕、妊娠或哺乳期患者；⑤明確診斷為焦慮、抑郁癥等精神疾病者；⑥近1個月內(nèi)接受針灸治療者。

1.6 剔除、脫落標準

①治療期間患者出現(xiàn)嚴重的不良反應或其他病癥，須停止臨床研究；②患者依從性差，不能配合治療者(如治療期間治療間斷1周以上)；③治療期間服用其他影響本研究的藥物；④自行退出臨床研究者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用偶刺法針刺配合電針治療。

2.1.1 偶刺法針刺 主穴取膻中、中脘、章門(左)、期門(雙)、日月(雙)、天樞(雙)、內(nèi)關(雙)、足三里(左)以及T9～12所對應的背俞穴;寒邪犯胃配梁丘(雙),脾胃虛寒配氣海、關元,食滯胃腸配下脘,肝胃氣滯配太沖(雙),瘀阻胃絡配膈俞(雙)。穴位定位均參照中華人民共和國國家標準(GB/T22163-2008)《腧穴定位圖》的經(jīng)絡選穴標準取穴。

操作：囑患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒背俞穴穴區(qū)后，取0.30 mm×25 mm毫針，均向脊柱方向斜刺13～20 mm，得氣后用捻轉(zhuǎn)補法，再取0.30 mm×40 mm毫針，其他腧穴及周圍皮膚常規(guī)消毒后，膻中平刺8～13 mm，中脘、天樞和足三里直刺25～40 mm，章門直刺20～25 mm，期門、日月斜刺或平刺13～20 mm，內(nèi)關直刺13～25 mm。膻中、中脘和足三里穴用捻轉(zhuǎn)補法，天樞、期門、日月、章門和內(nèi)關穴用捻轉(zhuǎn)瀉法，配穴實證用提插瀉法，虛證用提插補法。得氣后留針30 min。

2.1.2 電針 接通HANS-200韓氏電針儀：內(nèi)關(左)、足三里(左)一組，內(nèi)關(右)、中脘一組，共2組；選取頻率為2/100 Hz的疏密波，漸增電流強度以患者感覺合適為度。留針持續(xù)刺激30 min。

2.2 對照組

行偶刺法針刺治療，方法同觀察組。

兩組治療隔日1次，每周3次，4周為一療程，連續(xù)治療4周后觀察評定療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床主要癥狀積分 分別于治療前、治療4周后觀察記錄兩組上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹不適和早飽等臨床癥狀的程度與頻率的變化。并參照中華中醫(yī)藥學會脾胃分會2017年修訂的《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見》[4]對每項主要癥狀的嚴重程度和1周的發(fā)作頻率評估得分，癥狀積分=癥狀嚴重程度×發(fā)作頻率。其中上腹痛程度采用視覺模擬評分法(Visual analogus scale,VAS)評估，疼痛程度用0 ～ 10表示，“0”表示無痛，“10”表示劇痛，數(shù)值越高表示疼痛越劇烈。

3.1.2 簡明尼平消化不良指數(shù) 分別于治療前、治療4周后記錄簡明尼平消化不良指數(shù)(Short form-nepean dyspepsia index,SF-NDI)[5-6]，評估上腹痛綜合征對患者生活質(zhì)量的影響。問卷涵蓋緊張/焦慮、認知/自控、飲食、生活干擾及工作學習5個領域，共10個問題，每個問題按照生活質(zhì)量優(yōu)劣打分(0～5分)，總評分為10個問題累加分，總分越高說明患者生活質(zhì)量受到的影響越嚴重。

3.1.3 血漿膽囊收縮素(CCK) 治療前后分別抽取兩組患者早晨空腹肘正中靜脈血4 mL注入10 mL試管中，3 000 r/min離心10 min后收集上清，置于-80 ℃冰箱保存待測。采用CCK酶聯(lián)免疫試劑盒(上海藍基生物科技有限公司)測定血漿中CCK的含量。

3.2 臨床療效評定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定療效判定標準。痊愈：臨床主要癥狀消失，總癥狀積分較治療前減少95%以上；顯效：主要癥狀改善，總癥狀積分較治療前減少70%～95%以上；有效：主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，總體癥狀積分較治療前減少30%～70%；無效：主要癥狀無改善，總積分較治療前減少30%以下?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

3.3 安全性評價

觀察記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應如血腫、皮膚瘀青或全身不適感如暈針。

3.4 統(tǒng)計學處理

3.5 結(jié)果

3.5.1 兩組治療前后臨床主要癥狀積分比較 兩組患者治療前臨床主要癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。兩組治療后主要癥狀積分均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組治療后臨床主要癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

3.5.2 兩組治療前后SF-NDI評分比較 兩組患者治療前SF-NDI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。兩組治療后SF-NDI較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

3.5.3 兩組治療前后血漿CCK含量比較 兩組治療前血漿CCK含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后CCK含量明顯低于治療前(P<0.01)，且觀察組治療后低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后SF-NDI評分比較

表4 兩組治療前后血漿CCK含量比較

3.5.4 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。提示偶刺法針刺配合電針治療EPS可作為優(yōu)選方案。

表5 兩組EPS患者治療前后臨床療效比較 [例(%)]

3.5.5 安全性分析 觀察組出現(xiàn)暈針(3例各1次)，表現(xiàn)為頭暈、惡心和多汗心慌等，將針全部起出，休息后可緩解不良癥狀。其他偶見血腫(3例各1次)，穴位局部皮膚瘀青(2例各1次)。對照組出現(xiàn)血腫(2例各1次)，皮膚瘀青(5例各1次)，未出現(xiàn)暈針等其他不良反應。

4 討論

上腹痛綜合征(EPS)主要癥狀是上腹痛和上腹部燒灼感，屬于中醫(yī)“胃脘痛”的范疇，病位在胃，與肝脾兩臟密切相關，其基本病機是由外邪犯胃、飲食失節(jié)、情志不暢和脾胃虛弱等引起的肝郁脾虛胃滯，中焦氣機不暢[8]。然“脾以健為運”“胃以通為用”“肝以疏為要”，因此治療本病當以“健、通、疏”為用。現(xiàn)代醫(yī)學認為EPS可能與胃對機械膨脹與化學刺激的內(nèi)臟高敏感性有關[9]。臨床經(jīng)驗治療常選用抑酸藥物，但長期服用此類藥物可出現(xiàn)小腸細菌過度生長等不良反應[1]，且停藥易復發(fā)，臨床需要優(yōu)選方案以提高療效、減少復發(fā)、改善患者心理狀態(tài)[10]。臨床研究已證實針刺能夠改善FD消化不良癥狀，提高生活質(zhì)量[11]。有研究報道針刺能顯著降低FD機械性胃擴張的內(nèi)臟敏感性[12]。

本研究采用偶刺，是基于《靈樞·官針》載：“偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹，刺此者傍針之也?！奔丛谇昂箨庩枌ε颊覍和袋c針刺，比常規(guī)刺法刺激量大、針對性強，更易發(fā)揮止痛之功。偶刺法是十二刺之一，因前胸腹屬陰、后背屬陽，又名陰陽刺、腹背陰陽配穴法，前后配穴法和俞募配穴法的發(fā)展源于此。偶刺法發(fā)揮了《素問·陰陽應象大論》“從陰引陽，從陽引陰”的作用，陰陽并取、協(xié)同增效，是治療臟腑疾病的重要配穴方法。本研究以偶刺法針刺為主要手段，后取與胃脘痛相關聯(lián)臟腑的背俞穴，前胸腹取相應募穴及其他臨床經(jīng)驗穴，使機體轉(zhuǎn)歸為“陰平陽秘”。背俞穴多補虛，取肝俞、膽俞、脾俞和胃俞，乃臟腑氣血輸注于背腰部之處，主治相應的臟腑病，可調(diào)補脾胃、疏泄肝膽。另《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“氣在腹者，止之背俞?！北秤嵫ㄟ€可通調(diào)氣機，通則不痛。章門是脾之募穴，八會穴之臟會，與脾俞采用俞募配穴可補脾臟之虛，助運化、升清降濁，“脾以健為運”，共奏健脾和胃、養(yǎng)血止痛之功。中脘為胃之募穴、八會穴之腑會，取之可健脾胃理中焦氣機，且胃俞募相配針刺可通過胃腸感覺相關腦區(qū)的良性調(diào)控發(fā)揮對FD胃功能狀態(tài)的調(diào)節(jié)作用[13]。天樞為大腸之募穴，通調(diào)胃腸之氣，消積滯，有轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ?，可調(diào)理足陽明胃經(jīng)氣血。內(nèi)關通陰維脈，陰維為病苦心痛，取內(nèi)關可疏通胸中氣機、降逆和胃。足三里是胃經(jīng)合穴、胃之下合穴，和胃止痛?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中提到：“胃病者，腹肜脹，胃脘當心而痛。上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。”有臨床研究報道針刺中脘、天樞、內(nèi)關及足三里穴可改善FD患者上腹痛等癥狀，降低胃擴張時的內(nèi)臟敏感性[12,14]。以上4穴疏通中焦壅滯氣機，“胃以通為用”，達到和胃通腑的治療目的。臨床所見，EPS患者多有不同程度的情緒心理壓力，情志不遂易致肝失調(diào)達。中醫(yī)學認為“木郁之發(fā), 民病胃脘當心而痛”(《素問·至真要大論》)，現(xiàn)代研究表明FD患者的焦慮抑郁等情緒障礙水平與胃痛閾值呈負相關，與胃高敏感性呈正相關[15]。故選用肝、膽之背俞穴和募穴，俞募配穴，一陰一陽，前后相通，特異性地治療肝膽病，可疏泄肝膽，“肝以疏為要”，發(fā)揮了疏肝和胃、通絡止痛和調(diào)暢情志的治療作用。而膻中為八會穴之氣會，有暢情志、理氣寬胸之功，多為臨床治療焦慮等情志病常用穴[16]。諸穴合用，運用前后偶刺選穴，具有補虛調(diào)氣、健脾和胃、疏肝利膽和通絡止痛的功能。偶刺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)-自主神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)各個層次存在特異性靶點，可能通過影響多種腦腸肽對胃腸功能進行調(diào)節(jié)[17-19]。

臨床大多數(shù)患者因上腹部疼痛不適而就診，應首先緩解患者的疼痛，有學者發(fā)現(xiàn)電針有鎮(zhèn)痛作用[20]，可以明顯改善痛感覺和負性情緒成分，調(diào)節(jié)痛情緒變化和痛認知功能[21]?；A研究發(fā)現(xiàn)電針可以通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放與抑制、干預MAPK信號轉(zhuǎn)導通路和抑制痛覺敏化等途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[22-25]。本研究選取電針鎮(zhèn)痛頻率疏密波2/100 Hz，低頻2 Hz可刺激高位中樞持續(xù)釋放腦啡肽和內(nèi)啡肽，能通過下調(diào)降鈣基因相關肽的表達改善痛敏化[25]；高頻100 Hz刺激脊髓快速釋放強啡肽，而2 Hz和100 Hz交替出現(xiàn)的疏密波可以同時釋放3種阿片肽，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[20]。針灸電刺激選擇胃三針(中脘、內(nèi)關和足三里穴)，此3穴是電針治療FD的高頻穴位[26]。電針中脘、足三里穴能夠抑制胃酸傷害性刺激時的內(nèi)臟感覺傳入[27]，且足三里穴電刺激能降低胃中與上腹痛正向相關的膽囊收縮素(CCK)的含量[28]。內(nèi)關穴電刺激可以降低腸易激大鼠的內(nèi)臟敏感性，改善其負向情緒，降低大鼠結(jié)腸內(nèi)辣椒素受體(TRPV1，激活后促進疼痛神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)及鈣基因相關肽的釋放，引發(fā)上腹痛及燒灼感等癥狀)陽性表達[29]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組、對照組兩組的總有效率均較高，說明偶刺法針刺治療EPS 的療效肯定，且觀察組的總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示偶刺法針刺結(jié)合電針治療EPS療效更佳。治療后兩組的主要癥狀積分、SF-NDI評分及血漿CCK水平較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組的變化明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。綜上，本研究表明，偶刺法針刺配合電針治療EPS患者，可鎮(zhèn)痛并改善上腹燒灼不適感、早飽感及餐后飽脹不適感，提高患者生活質(zhì)量。本研究方法操作簡單，患者配合度高，具有較快緩解患者上腹痛等癥狀的臨床優(yōu)勢，可推廣應用。