老齡化危機(jī)下上海市養(yǎng)老制度創(chuàng)新變革研究

李偉群 華東政法大學(xué)

馬祿偉 平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司

一、前言

老齡化已經(jīng)成為21 世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢(shì)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2019年末，我國(guó)60 周歲及以上人口達(dá)到2.53 億人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65 周歲及以上人口1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%，我國(guó)正以前所未有的速度步入老齡化社會(huì)。與此同時(shí)，高齡化、失能化、少子化、空巢化“四化”并發(fā)，沖擊著中國(guó)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、家庭，使得特有的中國(guó)式養(yǎng)老問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻。我國(guó)社會(huì)的深度老齡化快速來(lái)臨，導(dǎo)致在養(yǎng)老領(lǐng)域面臨著兩大核心問(wèn)題，第一表現(xiàn)在需求端，盡管有養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際需求，但由于老年人的支付能力不足，能夠承擔(dān)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的人數(shù)比例總體較低。第二表現(xiàn)在供給端，盡管政府支持民間資本投資建設(shè)專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，但因運(yùn)營(yíng)空間受限，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏必要的動(dòng)力、積極性受挫，使得專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)供給不足的矛盾十分突出。

雖然我國(guó)已制定《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)的法律制度，但在實(shí)踐中仍難以解決老齡化快速來(lái)臨這一難題，因而，如何從法律層面完善我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，成為當(dāng)今亟需研究的重要課題。其實(shí)，日本的老齡化程度也相當(dāng)高，自2000年日本的《介護(hù)保險(xiǎn)法》實(shí)施之后，日本介護(hù)保險(xiǎn)制度極大地激發(fā)了養(yǎng)老活力，進(jìn)而構(gòu)建社區(qū)綜合介護(hù)服務(wù)體系這一創(chuàng)新之舉，不僅實(shí)現(xiàn)了居家養(yǎng)老和養(yǎng)老護(hù)理的結(jié)合，而且還成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功典型。毫無(wú)疑問(wèn)，日本介護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的完善具有一定的借鑒意義和參考價(jià)值。本文以上海市養(yǎng)老問(wèn)題作為研究對(duì)象，以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為切入點(diǎn)，采用中日對(duì)比的手段，查找上海養(yǎng)老保險(xiǎn)制度上的短板，為完善上海市養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建言獻(xiàn)策。

二、上海市養(yǎng)老模式創(chuàng)新的必要性和推出的新舉措

養(yǎng)老的基本需求主要來(lái)自于醫(yī)療、護(hù)理和生活照料三個(gè)方面，由于我國(guó)的醫(yī)保長(zhǎng)期只覆蓋醫(yī)療服務(wù)，所以護(hù)理和生活照料一直缺乏有力的支付方。如何最大限度地解決護(hù)理和生活照料缺乏支付方的困難，這是上海市乃至全國(guó)亟需解決的難題。2016年，國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”，嘗試用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度來(lái)化解困境。所謂的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，就是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障。

2016 年，我國(guó)公布了15 個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，上海市是其中之一。同年年底上海市發(fā)布《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，2017年1月先指定了徐匯、普陀和金山作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度三個(gè)試點(diǎn)區(qū)，在積累一定經(jīng)驗(yàn)之后，于2018 年1 月1 日向全市推廣普及。2020年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，旨在“十四五”期間，力爭(zhēng)基本形成適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。

可是，從這些年先行先試的整體效果來(lái)看，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施之后仍然面臨著各種現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的困惑。例如，在制度設(shè)計(jì)上各地政策不統(tǒng)一、城鄉(xiāng)不同步的問(wèn)題；在籌資機(jī)制上，我國(guó)過(guò)度依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制并不明確，可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；在服務(wù)和經(jīng)辦管理上，我國(guó)缺乏統(tǒng)一和權(quán)威的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；在護(hù)理服務(wù)上，表現(xiàn)為服務(wù)能力不足、需求與供給脫節(jié)等各種問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，上海市作為首批試點(diǎn)城市之一，其試驗(yàn)的成效自然被社會(huì)各界寄予厚望。這是因?yàn)?，上海市是全?guó)最早進(jìn)入人口老齡化且老齡化程度最深的城市。截至2018 年底，上海市60 周歲及以上老年人口503.28 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.4%。老年人口年齡構(gòu)成中，70～79 周歲組占25.2%，80 周歲及以上組占16.2%；上海市15～59 周歲勞動(dòng)年齡人口撫養(yǎng)60 周歲及以上人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為62.5%。上海試點(diǎn)的成敗，無(wú)疑將成為我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的風(fēng)向標(biāo)。

同時(shí)，上海的試點(diǎn)效果也倍受關(guān)注。2018年11月，習(xí)近平總書(shū)記在上海視察了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。習(xí)近平指出，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，讓老年人老有所養(yǎng)、生活幸福、健康長(zhǎng)壽是我們的共同愿望。2019年11月2 日，習(xí)近平又來(lái)到上海市古北市民中心考察調(diào)研，在老年助餐點(diǎn)，習(xí)近平與正在用餐的居民熱情交談，詢問(wèn)對(duì)社區(qū)便民服務(wù)還有什么新要求。國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人之所以連續(xù)兩年關(guān)注上海的養(yǎng)老服務(wù)水平，也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)老齡化程度較高的上海市的養(yǎng)老問(wèn)題高度重視。

另一方面，隨著長(zhǎng)三角一體化的不斷推進(jìn)，蘇浙皖三省對(duì)上海養(yǎng)老的龍頭地位寄予厚望。近年來(lái)，“三省一市”聯(lián)手推進(jìn)“一體化戰(zhàn)略下長(zhǎng)三角區(qū)域的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)”，已先后頒布了《長(zhǎng)三角養(yǎng)老政策匯編（2019 年版）》《長(zhǎng)三角養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展報(bào)告（2019 年版）》。在如此嚴(yán)峻的養(yǎng)老壓力下，上海市政府于2019年5月制定《上海市深化養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施方案》，同時(shí)在2020 年3 月舉行養(yǎng)老服務(wù)立法啟動(dòng)會(huì)，跨出地方養(yǎng)老服務(wù)立法的第一步。

2020年12月30日，《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》經(jīng)市人大常委會(huì)表決通過(guò)，其中亮點(diǎn)部分就是明確了長(zhǎng)三角養(yǎng)老服務(wù)一體化發(fā)展要求，為區(qū)域養(yǎng)老合作提供了法治保障。從2021 年1 月起，以上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)品牌養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主體，依托其在長(zhǎng)三角開(kāi)辦的連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)上海市失能老人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇在長(zhǎng)三角異地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的延伸，上海已通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)一需求評(píng)估的失能老人，可在異地連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用的延伸結(jié)算。

這一舉措大大增強(qiáng)了上海市老人在長(zhǎng)三角異地養(yǎng)老時(shí)的獲得感、歸屬感，在充分考慮現(xiàn)階段長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的可及性和需求的迫切性的情況下，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)起步，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇從本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向長(zhǎng)三角區(qū)域連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的延伸。同時(shí)，這一立法也是本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)及養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域政策“異地通關(guān)”的一次先行先試，既確保了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)及待遇的延續(xù)性，也為本市老人選擇異地養(yǎng)老提供了有力的政策保障，還將進(jìn)一步推動(dòng)長(zhǎng)三角區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)資源的共建共享，加速長(zhǎng)三角區(qū)域間養(yǎng)老領(lǐng)域相關(guān)政策和服務(wù)整合融合。

由上可見(jiàn)，上海既是全國(guó)老齡化程度最高的地區(qū)，也是最早積極開(kāi)展大城養(yǎng)老探索、大膽創(chuàng)新的特大型城市，因此，立法先行，發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動(dòng)作用，輔之政策和技術(shù)綜合發(fā)力，創(chuàng)新求變，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，助推上海市人口老齡化管理和服務(wù)再上新臺(tái)階，可謂上海面臨的一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨任務(wù)。

三、上海市社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的困境

（一）老年人支付能力不足

對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度而言，籌資機(jī)制乃是制度建設(shè)的核心。因?yàn)椴荒芙鉀Q籌資問(wèn)題，就不能形成持續(xù)的現(xiàn)金流，也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)提升老年人支付能力的最初訴求。當(dāng)下，上海的資金籌集方式可歸納如下：（1）參保對(duì)象包括參與本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的60 周歲以上的人員。（2）籌資方式主要是按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)比例籌集。（3）籌資標(biāo)準(zhǔn)分為兩類。第一類是職工，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金。第二類是居民，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)，按照略低于職工的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障局等相關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（4）享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，以及城鄉(xiāng)居民中的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，可由政府予以補(bǔ)貼。

與此對(duì)應(yīng)，上海市的護(hù)理類型有三種類型：一是社區(qū)居家護(hù)理；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理。比較三類護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，其不同之處如下。

（1）在社區(qū)居家護(hù)理的場(chǎng)合下，若失能評(píng)估達(dá)到2～3級(jí)，每周可以享受3次上門服務(wù)；若失能評(píng)估達(dá)到4級(jí)，則每周享受5次上門服務(wù)；若失能評(píng)估達(dá)到5～6 級(jí)，每周可以享受7次上門服務(wù)。每次上門服務(wù)的時(shí)間限定為1小時(shí)，護(hù)理服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)10%。

（2）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的場(chǎng)合下，若失能評(píng)估達(dá)到2～3級(jí)，給付費(fèi)用20元/天；若失能評(píng)估達(dá)到4 級(jí)，給付費(fèi)用25 元/天；若失能評(píng)估達(dá)到5～6級(jí)，給付費(fèi)用30元/天；實(shí)際費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際費(fèi)用為準(zhǔn)。護(hù)理服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)15%。

（3）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的情形下，參保人員在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，其待遇按照其本人參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；職工醫(yī)保個(gè)賬歷年結(jié)余可用于住院醫(yī)療護(hù)理的自付部分；符合職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的大病費(fèi)用和其他特殊治療費(fèi)用，不納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍。至于結(jié)算方式，按職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的個(gè)人自付的比例支付，但設(shè)定最高支付限額；而對(duì)于本市老紅軍、離休干部、一至六級(jí)傷殘軍人，不實(shí)行個(gè)人自付，不設(shè)住院醫(yī)療護(hù)理起付線和最高支付限額。

然而，在設(shè)計(jì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度之初，盡管上海市也同成都等部分省市一樣，設(shè)想采取由醫(yī)保、財(cái)政、個(gè)人、單位等共同參與、責(zé)任共擔(dān)的多元籌資機(jī)制的獨(dú)立籌資方式，但該籌資機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行效果不佳，偏離原來(lái)的初衷?？傮w來(lái)看，醫(yī)?；鹨廊皇侵饕獊?lái)源，占比超過(guò)籌資總額的70%，而個(gè)人籌資占比為零，其他的籌資機(jī)制又不確定，無(wú)法維持長(zhǎng)久穩(wěn)定的發(fā)展。由此可見(jiàn)，第一，目前最大問(wèn)題就是籌資出現(xiàn)了較大的偏差，也就是說(shuō)，上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金來(lái)自醫(yī)保統(tǒng)籌基金。從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，以醫(yī)?；饎潛艿幕I資渠道和來(lái)源并不具有穩(wěn)定性和可持續(xù)性，因此，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金必須脫離醫(yī)療保險(xiǎn)成為獨(dú)立籌資的險(xiǎn)種，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)在組織上、財(cái)政上和管理上的分離乃是關(guān)鍵。

第二，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)辦法實(shí)施細(xì)則確立了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，并要求根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)被稱為“第六保險(xiǎn)”，其重要特性就在于其社會(huì)普適性，強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助共濟(jì)。目前，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金來(lái)自醫(yī)保統(tǒng)籌基金，暫不實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，但是隨著老齡化程度的加深，將來(lái)享受護(hù)理服務(wù)的老人會(huì)越來(lái)越多，在不增加籌資負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，單從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中去劃轉(zhuǎn)，不采用多種籌資渠道，必然會(huì)面臨資金壓力大的問(wèn)題（上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究報(bào)告，https://baijiahao.baidu.com/s?id=16666288 54535606310&wfr=spider&for=pc）。這 一 問(wèn)題值得重視。

第三，對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)有全面客觀的評(píng)價(jià)體系，不應(yīng)以偏概全。一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支狀況，量力而行，合理確定保障的范圍和待遇支付的標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，也要認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度不是只會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，而是會(huì)促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的繁榮，培養(yǎng)出一批養(yǎng)老龍頭企業(yè)，其具有一連串正向的積極效應(yīng)。

（二）專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)供給不足

從對(duì)目前獲得的護(hù)理服務(wù)的滿意程度，期望得到的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、模式，商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋情況等多個(gè)維度考察，上海市專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)中出現(xiàn)供給不足的矛盾比較突出。以下，先簡(jiǎn)單介紹養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)類型、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)計(jì)劃以及護(hù)理服務(wù)流程。

1.護(hù)理服務(wù)類型

第一類是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，包括承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診部、護(hù)理站等）、護(hù)理院和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二類是專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這些專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須是取得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證的機(jī)構(gòu)。第三類是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指已取得業(yè)務(wù)范圍包括養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)的機(jī)構(gòu)，以及依法登記注冊(cè)，主營(yíng)業(yè)務(wù)為從事社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的企業(yè)（含社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)或綜合養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)）。

2.護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)計(jì)劃

護(hù)理服務(wù)內(nèi)容主要包括27 項(xiàng)基本生活照料服務(wù)和15 項(xiàng)臨床護(hù)理照料服務(wù)。至于護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，根據(jù)失能評(píng)估等級(jí)，先由執(zhí)業(yè)護(hù)士或中級(jí)以上養(yǎng)老護(hù)理員初步制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，然后向服務(wù)對(duì)象或其家屬征詢意見(jiàn)，確定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。

3.護(hù)理服務(wù)流程

對(duì)于社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)，統(tǒng)一由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心受理，將信息提供給定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)收到信息后的5 個(gè)工作日內(nèi)制定服務(wù)計(jì)劃，安排有資質(zhì)的護(hù)理人員上門服務(wù)。與此相對(duì)，對(duì)于專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，則由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心受理，并將信息提供給定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)收到信息后的1 個(gè)工作日內(nèi)制定服務(wù)計(jì)劃，安排服務(wù)。

筆者從調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，上海養(yǎng)老服務(wù)中出現(xiàn)供給不足的矛盾比較突出，養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展出現(xiàn)瓶頸。一是未富先老是我國(guó)的基本國(guó)情，因此，為老年人提供服務(wù)的社會(huì)組織和企業(yè)以及各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨嚴(yán)重的生存和發(fā)展困境，特別是運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)空間受限，使得養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力嚴(yán)重不足。二是政策支持力度不足。養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)公共物品屬性，決定了養(yǎng)老服務(wù)的多元化供給。只有政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方明確各自角色定位并進(jìn)行高效地協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，才能產(chǎn)出高質(zhì)量的服務(wù)供給和滿足老年人需求?？墒?，上海市未形成準(zhǔn)市場(chǎng)化的運(yùn)作模式，也未能充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)實(shí)體創(chuàng)新的積極性。

四、日本介護(hù)保險(xiǎn)法律制度成功經(jīng)驗(yàn)

日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》誕生于2000 年。日語(yǔ)中的“介護(hù)”，有身體照顧和家庭服務(wù)的雙重含義，其意思介于“照顧”和“護(hù)理”之間。介護(hù)保險(xiǎn)，又稱“管理式看護(hù)”，其含義為保險(xiǎn)公司介入到護(hù)理服務(wù)的市場(chǎng)，將保險(xiǎn)人和護(hù)理服務(wù)提供人的功能結(jié)合起來(lái)，保障被保險(xiǎn)人住進(jìn)老年中心、療養(yǎng)中心、安養(yǎng)中心等護(hù)理機(jī)構(gòu)或補(bǔ)償家庭護(hù)理而發(fā)生的費(fèi)用的津貼型險(xiǎn)種（王麗莉等，2018）。

該項(xiàng)獨(dú)具日本特色的制度獲得了極高的評(píng)價(jià)，也達(dá)到了預(yù)期的效果?！督樽o(hù)保險(xiǎn)法》實(shí)現(xiàn)了通過(guò)市場(chǎng)化的運(yùn)作，推進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)社會(huì)化，較大程度解決了老年護(hù)理這一社會(huì)性問(wèn)題。日本的護(hù)理養(yǎng)老制度汲取了多國(guó)經(jīng)驗(yàn)，在參考了德國(guó)式的社會(huì)保險(xiǎn)方式，北歐式市、町、村主導(dǎo)模式，美國(guó)式案例管理和澳大利亞等國(guó)的護(hù)理管理模式的基礎(chǔ)上創(chuàng)立出的一項(xiàng)制度，既滿足了東方文化中傳統(tǒng)的親情照顧需要，又能解決老齡化問(wèn)題給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

日本的護(hù)理養(yǎng)老制度核心價(jià)值表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：其一，健全的籌資機(jī)制。通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)模式實(shí)現(xiàn)了多方參與、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的普惠制服務(wù)，有效控制了護(hù)理制度的成本。其二，一體化社區(qū)護(hù)理體系的構(gòu)建。將養(yǎng)老與護(hù)理進(jìn)行了有機(jī)的統(tǒng)一，提供基于每個(gè)老年人的健康狀況量身定制的護(hù)理計(jì)劃。通過(guò)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，積極鼓勵(lì)民間和社會(huì)力量進(jìn)入居家和社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)，充分發(fā)揮了市場(chǎng)配置資源的作用。以下簡(jiǎn)析之。

（一）籌資機(jī)制實(shí)現(xiàn)同舟共濟(jì)

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的籌資對(duì)象由政府、用人單位與參保人三方組成。首先，日本各級(jí)政府補(bǔ)貼50%，其中，中央政府負(fù)擔(dān)25%，都道府縣及市町村各負(fù)擔(dān)12.5%。其次，政府以強(qiáng)制方式將40 歲以上人口納入護(hù)理制度范圍，并要求其按照一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照年齡做梯度的劃分。其中，65 歲以上被保險(xiǎn)人承擔(dān)22%，該筆保費(fèi)一般用退休金繳納。進(jìn)而根據(jù)退休收入高低，再細(xì)分為八個(gè)繳納檔次，對(duì)于低收入者還可以適當(dāng)進(jìn)行減免；40～64歲的被保險(xiǎn)人承擔(dān)28%，而這部分再由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)一半，該筆保費(fèi)主要從雇員繳納的各項(xiàng)社保中抽出進(jìn)行支付。再次，針對(duì)個(gè)人上繳費(fèi)用還可根據(jù)其收入的高低分為5 個(gè)等級(jí)，以確保參保者收入和投保支出之間的平衡。最后，對(duì)于部分護(hù)理費(fèi)則實(shí)行完全個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)。

近年來(lái)，伴隨著老齡化程度日益嚴(yán)峻，日本國(guó)民的介護(hù)需求逐漸增大。日本的老年護(hù)理服務(wù)政策也因此從選擇型向普惠型發(fā)展，換言之，養(yǎng)老護(hù)理和生活照料是每個(gè)人都會(huì)面臨的基本需求，而實(shí)現(xiàn)差別化的“同舟共濟(jì)”，能夠確保日本籌資機(jī)制的可持續(xù)性。

（二）一體化社區(qū)護(hù)理體系

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)立目的不是一項(xiàng)社會(huì)救助，而是為了維持自立的日常生活。老人只需支付10%的護(hù)理費(fèi)用，各家機(jī)構(gòu)唯有提升服務(wù)品質(zhì)、增強(qiáng)對(duì)客戶的吸引力才能留住客戶，因此養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)商具有不斷提升多元、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的強(qiáng)大動(dòng)力，從而使介護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展形成良性循環(huán)。

此外，制度運(yùn)作規(guī)范、公平、透明也十分重要。日本政府統(tǒng)一制訂、統(tǒng)一執(zhí)行介護(hù)保險(xiǎn)整體方案、參保條件、受益資格標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)價(jià)格以及共同支付的比例，而地方政府在介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中各司其職。日本政府在市場(chǎng)化運(yùn)作的大前提下制定了各項(xiàng)法規(guī)政策去規(guī)范和引導(dǎo)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，原先視養(yǎng)老為社會(huì)負(fù)擔(dān)的理念也逐步轉(zhuǎn)為促進(jìn)專門為老年人消費(fèi)服務(wù)的產(chǎn)業(yè)——“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”的快速發(fā)展。

構(gòu)建靈活的介護(hù)服務(wù)機(jī)制，形成一體化社區(qū)護(hù)理體系。在介護(hù)保險(xiǎn)制度下，日本各種介護(hù)團(tuán)體、組織及各類介護(hù)工作人員共同協(xié)作，就各種護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行交流討論，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療和護(hù)理的合作，推進(jìn)醫(yī)療、介護(hù)、預(yù)防、居住、生活援助服務(wù)合作，對(duì)需要護(hù)理的人員進(jìn)行綜合性援助，并于2006年推出了由地方政府主導(dǎo)的“一體化社區(qū)護(hù)理體系”，建立了信任模式，化解困擾養(yǎng)老護(hù)理和生活照料的諸多難題。

五、關(guān)于上海市引入介護(hù)保險(xiǎn)制度的三點(diǎn)建議

（一）完善制度保障

國(guó)際上護(hù)理保險(xiǎn)制度一般包括商業(yè)保險(xiǎn)模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式兩大類。大多數(shù)國(guó)家建立了以政府的強(qiáng)制力作為保障、獨(dú)立融資、強(qiáng)制參與、覆蓋面廣的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度，尤以德國(guó)和日本為代表。

考慮到上海是我國(guó)老齡化最嚴(yán)重的城市，同時(shí)也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的城市，建議引入日本介護(hù)保險(xiǎn)法律制度，盡快構(gòu)建任何人都可以享受介護(hù)服務(wù)和快速增加服務(wù)供給總量的一整套制度體系。具體做法是，政府通過(guò)制定系統(tǒng)的、科學(xué)的養(yǎng)老政策、制度和標(biāo)準(zhǔn)，建章立制，為打造具有上海特色的養(yǎng)老服務(wù)體系做好制度保障，進(jìn)而鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互通、共享，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家服務(wù)的統(tǒng)籌調(diào)配能力，更好地盤活養(yǎng)老資源。

（二）從需求端提升老年人的支付能力

如何建立穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機(jī)制，一直是困擾長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的“卡脖子”難題。為此，上海市政府可以根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)界定單位和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，探索建立以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主的籌資機(jī)制。筆者認(rèn)為，一方面，可以從存量著手，從城鎮(zhèn)職工累積及個(gè)人賬戶劃撥。另一方面，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)現(xiàn)低保費(fèi)，建立單位、個(gè)人、政府、社會(huì)共同分擔(dān)的多元籌資渠道。

對(duì)于目前上海市按單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)做法，建議優(yōu)化繳費(fèi)比例。對(duì)部分經(jīng)濟(jì)條件困難的群體而言，購(gòu)買服務(wù)會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)抑制對(duì)專業(yè)服務(wù)的有效需求，從而影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度健康發(fā)展。與此相對(duì)，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)條件較好的群體來(lái)說(shuō)，他們規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意愿是強(qiáng)烈的。為此，筆者建議上海市可以適時(shí)引入商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)靈活的保單設(shè)計(jì)滿足不同階層對(duì)護(hù)理的多層次需求，從而形成社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)力的形式。在此基礎(chǔ)之上，還可以進(jìn)一步探索通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才隊(duì)伍、專業(yè)能力、信息技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，形成相對(duì)完善的經(jīng)辦服務(wù)體系。

筆者認(rèn)為，上海市作為我國(guó)老齡化最嚴(yán)重城市和經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的城市之一，構(gòu)建多主體共同籌資機(jī)制是可行的，建議借鑒日本介護(hù)保險(xiǎn)制度，充分調(diào)動(dòng)單位、個(gè)人、政府、社會(huì)的積極性，共同攜手培育養(yǎng)老市場(chǎng)。

（三）從供給端豐富專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)供給

積極開(kāi)發(fā)適合老年人群體的商品和服務(wù)，最終的歸結(jié)點(diǎn)是可以贏得老年人群體的信任。建議政府建立一套嚴(yán)格的審查監(jiān)督機(jī)制，針對(duì)重點(diǎn)行業(yè)實(shí)行準(zhǔn)入限制，如老人看護(hù)設(shè)施的設(shè)立條件、看護(hù)人員的從業(yè)資格等，引導(dǎo)鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，在養(yǎng)老商品和服務(wù)品質(zhì)這兩個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)建可信賴的養(yǎng)老體系。

借鑒日本地方政府主導(dǎo)的“一體化社區(qū)照護(hù)體系ICCS”、深化“15分鐘居家養(yǎng)老服務(wù)圈”的模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病預(yù)防、疾病醫(yī)療以及長(zhǎng)期護(hù)理等資源的整合。建議構(gòu)建持續(xù)照料退休社區(qū)，為老年人提供自理、介護(hù)、介助一體化的居住設(shè)施和服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域化專業(yè)服務(wù)繁榮。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，場(chǎng)景化的創(chuàng)新將會(huì)解決多項(xiàng)護(hù)理中的棘手難題，例如，邦邦智能輔助機(jī)器人、博斯騰G3 在線腦健康測(cè)試，以及以色列“智愛(ài)護(hù)”智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，都是借助科技力實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，豐富專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)供給的典型事例。

六、結(jié)語(yǔ)

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度，通過(guò)市場(chǎng)化的運(yùn)作，推進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)社會(huì)化，較大程度解決了社會(huì)性老年護(hù)理問(wèn)題。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的成功經(jīng)驗(yàn)，就是通過(guò)放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格管制，培育出護(hù)理和生活照料關(guān)聯(lián)的住宅改造、福祉用具等新市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)了介護(hù)服務(wù)供需的準(zhǔn)市場(chǎng)化。行政主導(dǎo)型介護(hù)服務(wù)領(lǐng)域重組為“準(zhǔn)市場(chǎng)”的機(jī)制，不管是營(yíng)利性的主體，還是非營(yíng)利性的主體都能夠長(zhǎng)期持續(xù)存在，從而推動(dòng)介護(hù)服務(wù)創(chuàng)新。近二十年的實(shí)踐表明，《介護(hù)保險(xiǎn)法》的頒布成為日本養(yǎng)老市場(chǎng)發(fā)展的拐點(diǎn)，使得日本介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了籌資機(jī)制同舟共濟(jì)、服務(wù)給付深孚眾望的雙贏目的。

與此相對(duì)，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資機(jī)制比較單一，優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)體系亦未實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，究其原因是老年人支付能力不足和專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)空間受限。筆者建議，可以借鑒日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的有益經(jīng)驗(yàn)，著力構(gòu)建針對(duì)所有老年人的養(yǎng)老服務(wù)體系，制定系統(tǒng)的養(yǎng)老政策、制度和標(biāo)準(zhǔn)，充分尊重市場(chǎng)規(guī)律，完善商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式的制度保障。要不斷健全“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)、社會(huì)參與”的養(yǎng)老服務(wù)工作機(jī)制，在此基礎(chǔ)上充分發(fā)揮我國(guó)制度優(yōu)勢(shì)，建立單位、個(gè)人、政府、社會(huì)共同分擔(dān)的多元籌資渠道，構(gòu)建互利共贏的養(yǎng)老服務(wù)良性循環(huán)。只有這樣，才能確保養(yǎng)老機(jī)制需求端和供給端的有效互動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源共享，激發(fā)上海養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的真正潛能。