淺談新形勢(shì)下商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來之路

謝月花 季 剛 同方全球人壽保險(xiǎn)有限公司

2020 年初，一場(chǎng)突如其來的新冠疫情，擾亂了人們歡度春節(jié)的步伐，也給人們的身心健康帶來了巨大的威脅。但是黨和政府直面壓力，勇于擔(dān)當(dāng)，始終將保障人民的生活和新冠患者的治療放在首位。在這個(gè)過程中，我國(guó)醫(yī)療保障體系體現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期高負(fù)荷的運(yùn)作也給其良性循環(huán)帶來挑戰(zhàn)；同時(shí)，在新形勢(shì)下，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充將面臨著新的機(jī)遇。

一、我國(guó)醫(yī)療保障體系及商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)療保障體系是以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系為主體、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的多層次的醫(yī)療保障體系，是改善民生、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要社會(huì)制度。黨的十七大就明確提出了“病有所醫(yī)”和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的社會(huì)基本醫(yī)療保障體系目標(biāo)，體現(xiàn)了“廣覆蓋”的原則，同時(shí)這也決定了其保障水平的有限性，對(duì)于更靈活、更高的醫(yī)療保障需求，需要通過商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)來填補(bǔ)。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《2018中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》顯示，2018 年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)為63.0，整體發(fā)展處于基礎(chǔ)水平，仍有很大提升空間。其中商業(yè)健康保險(xiǎn)在被調(diào)研者中的覆蓋率不足10%，覆蓋形式比較單一，大部分人仍主要通過社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與自籌資金應(yīng)對(duì)自身與家庭成員疾病醫(yī)療費(fèi)用的支出。由此可見，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于初步發(fā)展階段，居民保障意識(shí)僅有略微提升。

二、新形勢(shì)下醫(yī)療保障體系面臨的挑戰(zhàn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的機(jī)遇

在國(guó)家發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》和《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》中明確，對(duì)于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助，實(shí)施綜合保障。截至2020 年7 月19日，全國(guó)新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55 萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用18.47 億元，醫(yī)保支付12.32 億元，支付比例達(dá)到67%。但目前我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅800 元左右。這次突如其來的疫情也給國(guó)家醫(yī)?；饚砭薮蟮奶魬?zhàn)。此時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮社會(huì)“穩(wěn)定器”作用，抓準(zhǔn)機(jī)遇加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用。

有研究表明，每當(dāng)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，都會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求端產(chǎn)生正向效應(yīng)，人民群眾的保險(xiǎn)需求及保險(xiǎn)意識(shí)會(huì)進(jìn)一步提升，并有望助力拓展保險(xiǎn)的深度及廣度，特別是醫(yī)療健康保險(xiǎn)。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的2020年8月保險(xiǎn)行業(yè)人身險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至當(dāng)期，原保險(xiǎn)保費(fèi)收入中健康險(xiǎn)5025 億元，同比增長(zhǎng)15%；從絕對(duì)保單件數(shù)來看，截至當(dāng)期，健康險(xiǎn)23070 萬件，壽險(xiǎn)5333 萬件，健康險(xiǎn)的表現(xiàn)較壽險(xiǎn)更為搶眼。在人們旺盛的商業(yè)健康保險(xiǎn)需求爆發(fā)的前提下，商業(yè)健康保險(xiǎn)逆勢(shì)增長(zhǎng)，高速發(fā)展。此時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)更應(yīng)滿足市場(chǎng)需求，發(fā)揮其提供風(fēng)險(xiǎn)保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕韭毮堋?/p>

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)在行動(dòng)

疫情伊始，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極行動(dòng)起來，主動(dòng)積極履行社會(huì)責(zé)任，在國(guó)家政策的扶持下，多措并舉，提升全行業(yè)的影響力，具體體現(xiàn)在保險(xiǎn)產(chǎn)品和柔性運(yùn)營(yíng)兩大方面。

（一）保險(xiǎn)產(chǎn)品方面

商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)產(chǎn)品上積極調(diào)整保單保障范圍，為投保人補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失。例如，對(duì)于罹患新冠肺炎客戶取消等待期、免賠額、定點(diǎn)醫(yī)院限制，取消用藥及治療方式限制，取消自費(fèi)項(xiàng)目賠付限制；醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)主動(dòng)取消法定傳染病免賠限制；重大疾病類主動(dòng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任，將新冠肺炎納入重疾范圍。

同時(shí)在保險(xiǎn)產(chǎn)品上不斷創(chuàng)新。在國(guó)內(nèi)疫情形勢(shì)趨于好轉(zhuǎn)的形勢(shì)下，“惠民?！币匝咐字畡?shì)席卷全國(guó)。其特點(diǎn)就是普惠，概括來講就是由政府支持、各個(gè)保險(xiǎn)公司承辦，在城鄉(xiāng)居民大病的基礎(chǔ)上，增加了重特大疾病特藥報(bào)銷服務(wù)，提高賠付比例，在“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上，刪除或降低住院醫(yī)療自費(fèi)項(xiàng)目，但保留了高保額，產(chǎn)品價(jià)格低廉，精準(zhǔn)抓住多層次醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的市場(chǎng)領(lǐng)域，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，實(shí)施“一城市一方案，一城市一定價(jià)”。

另外，因政策松綁長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)定價(jià)調(diào)整，部分保險(xiǎn)公司將原有短期百萬醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí)為長(zhǎng)期百萬醫(yī)療險(xiǎn)，其火爆程度也不容小覷。

由此，“惠民?！?、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、長(zhǎng)期百萬醫(yī)療險(xiǎn)等針對(duì)不同層次用戶的產(chǎn)品對(duì)醫(yī)療保障體系形成補(bǔ)充，參保人群覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）柔性運(yùn)營(yíng)方面

在運(yùn)營(yíng)方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司積極捐贈(zèng)保險(xiǎn)保障；簡(jiǎn)化理賠流程，因新冠肺炎導(dǎo)致的身故、殘疾、重大疾病，可先行賠付，后補(bǔ)齊相關(guān)材料；理賠過程中避免接觸式服務(wù)，積極開展線上理賠、快速理賠，及時(shí)緩解投保人經(jīng)濟(jì)困難。這些柔性運(yùn)營(yíng)方式，給社會(huì)帶來良好的示范效應(yīng)，提升了商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)形象。

四、新形勢(shì)下商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來之路

在全國(guó)人民的共同努力下，目前我國(guó)的疫情已經(jīng)得到了有效控制，人民群眾的生活已逐漸回歸正軌，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)多個(gè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)年內(nèi)首次轉(zhuǎn)正。有分析認(rèn)為，這表明我國(guó)經(jīng)濟(jì)恢復(fù)已經(jīng)具備較為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，人民群眾的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)在疫情的洗禮下顯著提升，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步加深，保險(xiǎn)需求將持續(xù)增長(zhǎng)。各級(jí)政府也積極推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大的作用。保險(xiǎn)公司越來越看重健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

但市場(chǎng)上大多數(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，且相對(duì)而言，保費(fèi)較高，賠付率不佳。就拿在疫情期間迅速發(fā)展的“惠民?！眮碚f，因其具有普惠性質(zhì)，準(zhǔn)入門檻低，健康告知較為寬松，但其運(yùn)營(yíng)時(shí)間不長(zhǎng)，無既往經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)責(zé)任的設(shè)計(jì)也較為保守?！盎菝癖！睅泶罅客侗Ｈ后w，若保險(xiǎn)公司能據(jù)此提升客戶轉(zhuǎn)化率及黏度，并對(duì)后續(xù)賠付與經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，有助于完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)，也將為新型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展升級(jí)提供可能。

本文將從產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、風(fēng)險(xiǎn)管控、科技的使用四個(gè)維度來闡述商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來之路，具體來說：

（一）做有智慧的產(chǎn)品

商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)積極進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新，從保障范圍、保障形式、健康管理及健康服務(wù)，研究稅優(yōu)健康保險(xiǎn)、普惠醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品范圍、形式，發(fā)展“保障+醫(yī)療+服務(wù)”多維度生態(tài)圈。

第一，從保障角度來講，應(yīng)深挖商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品內(nèi)涵及拓展產(chǎn)品外延，從能夠應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，為罹患疾病的客戶帶去保障，到進(jìn)一步涵蓋醫(yī)務(wù)人員、看護(hù)人員、志愿者人群、后勤保障人員的保障，再到滿足疫苗研發(fā)、疫苗接種的保障，以及對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失、促進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)等多維度的保障。

第二，從醫(yī)療角度來說，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以涵蓋診前、診中、診后，推動(dòng)健康管理及服務(wù)等。2020 年9 月9 日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》，明確健康管理服務(wù)的概念和目的，將保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)分為健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等七大類型，并提出保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)是通過對(duì)客戶健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)，預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進(jìn)疾病康復(fù)，通過降低疾病發(fā)生率、提升健康水平，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。有數(shù)據(jù)表明，在保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)中，比如“導(dǎo)醫(yī)、重疾綠色通道服務(wù)”受投保人群歡迎度約41.7%，“健康體檢服務(wù)”受投保人群歡迎度約16.7%，“APP 問診咨詢”受投保人群歡迎度約16.7%，其他服務(wù)受歡迎度不足5%。同時(shí)，該《通知》提及，健康管理服務(wù)成本在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的占比從10%提升至20%。在此國(guó)家政策的支持下，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以做更好的產(chǎn)品更新及迭代。除積極提升民眾認(rèn)知度較高的健康體檢、就醫(yī)服務(wù)外，更可以積極拓展產(chǎn)品中的其他健康管理服務(wù)，比如健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、康復(fù)護(hù)理等，提升國(guó)民健康意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“上醫(yī)治未病”，不僅能夠促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展及有效經(jīng)營(yíng)，控制賠付率，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，也能使人們獲益于健康服務(wù)、健康管理，改善生活方式，提升健康生活理念及健康狀況，最終提升客戶對(duì)保險(xiǎn)的信任度，形成獲客、客戶黏度提升的良性循環(huán)。

第三，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)積極投身智慧醫(yī)院的建設(shè)及發(fā)展，不僅促進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，還要全面拓展線上診療、分層診療（涉及健康體檢、就醫(yī)、治療及用藥等多環(huán)節(jié)），獲取健康大數(shù)據(jù)，對(duì)產(chǎn)品定價(jià)、賠付等提供數(shù)據(jù)支持，提升對(duì)診療環(huán)節(jié)、費(fèi)用支付等方面的參與度，進(jìn)一步促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

（二）做有智慧的運(yùn)營(yíng)

疫情防控期間，人們生活及消費(fèi)形式更多地傾向于線上非接觸模式，涉及生活中衣食住行用的方方面面，代理人銷售模式也面臨較大的沖擊，線下展業(yè)產(chǎn)生困境。面對(duì)銷售模式的轉(zhuǎn)換，拓展非接觸式的展業(yè)，開展移動(dòng)展業(yè)、遠(yuǎn)程展業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)展業(yè)、自助服務(wù)、智能服務(wù)等成為當(dāng)務(wù)之急。另外，智慧運(yùn)營(yíng)能夠敏銳感知市場(chǎng)變化，及時(shí)調(diào)整承保及理賠運(yùn)營(yíng)模式，應(yīng)對(duì)突發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件。

同時(shí)，智慧運(yùn)營(yíng)對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)提出挑戰(zhàn)，特別是更便捷的保單簽發(fā)也被提上日程。保險(xiǎn)行業(yè)拓展簡(jiǎn)易核保、人工智能核保，未來若智慧醫(yī)院、健康管理服務(wù)、醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接后，保險(xiǎn)公司能夠在政策的允許下合法合規(guī)地便捷使用個(gè)人健康數(shù)據(jù)，核保風(fēng)控環(huán)節(jié)的接觸性檢查如體檢、接觸式面訪等或被取代，進(jìn)一步釋放承保流程及簽單時(shí)效。

（三）做有智慧的風(fēng)險(xiǎn)管控

商業(yè)健康保險(xiǎn)因其保障責(zé)任的特殊性，一直面臨著賠付率和賠付金額居高不下且呈逐漸升高趨勢(shì)的問題，有著整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)較高的逆選擇。為保證保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)及保護(hù)廣大投保人群切身利益，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)做好智慧的風(fēng)險(xiǎn)管理：入口端，核保方面通過大數(shù)據(jù)、客戶行為畫像、居民健康檔案、醫(yī)保排查、地域性疾病特征等形成風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)客戶進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)客戶施以不同的核保政策；出口端，理賠方面積極提升對(duì)欺詐行為的識(shí)別及判斷，及時(shí)預(yù)警某類新型欺詐場(chǎng)景。

（四）運(yùn)用科技武裝商業(yè)健康保險(xiǎn)全流程

商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)以精算定價(jià)為基礎(chǔ)，利用大數(shù)據(jù)、客戶行為畫像，拓展個(gè)性化定價(jià)、個(gè)性化保障，為不同經(jīng)濟(jì)水平、不同年齡段、不同保險(xiǎn)保障需求的客戶提供不同的保障范圍及內(nèi)容、保單服務(wù)，并進(jìn)行針對(duì)性定價(jià)，未來運(yùn)用智能系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“一單一價(jià)、一客戶一價(jià)”，滿足不同群體、個(gè)體的個(gè)性化需求；從銷售、承保流程、保單服務(wù)、保單賠付，利用科技的發(fā)展精簡(jiǎn)兩核流程，在未來進(jìn)一步提升效能。

五、結(jié)語

未來已來。保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)抓住新形勢(shì)下的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，在人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)、保險(xiǎn)需求急劇提升的當(dāng)下，做有智慧的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，深挖產(chǎn)品內(nèi)涵，拓展產(chǎn)品外延，提供全方位的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過智慧運(yùn)營(yíng)、科技賦能，不僅能夠促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)更蓬勃地發(fā)展，切實(shí)滿足醫(yī)療保障體系分層需求，同時(shí)更好地發(fā)揮社會(huì)“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟(jì)“助推器”的作用，從而推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中發(fā)揮越來越重要的作用。