超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

程 晨，范 坤，張 瑛

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海200233

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉采用雙腔支氣管插管全身麻醉（general anaesthesia with double lumen tube，GA+DLT）或支氣管封堵器肺隔離技術(shù)，但GA+DLT 的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥多。而非氣管插管胸腔鏡手術(shù)（non-intubated video-assisted thoracic surgery，NIVATS）的麻醉主要為硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）、肋間神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛技術(shù)復(fù)合靜脈麻醉，由于能夠保留患者自主呼吸，逐漸被應(yīng)用于臨床［1-2］。TPVB是指將局部麻醉藥注射到胸部脊神經(jīng)的椎間孔穿出處（即椎旁間隙處），使注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)發(fā)生阻滯［3］。迷走神經(jīng)頸段經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈伴行，經(jīng)胸廓上口進(jìn)入胸腔，頸段迷走神經(jīng)阻滯可抑制胸腔鏡手術(shù)引起的咳嗽反射。本研究旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯（cervical vagal block，CVB）聯(lián)合TPVB在胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年1 月—2020 年2 月于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院擇期行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者，男女不限，年齡18～62 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI） 18～25 kg/cm2， 美 國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 學(xué) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均無(wú)高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等心血管系統(tǒng)疾病史，無(wú)慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病史，無(wú)既往胸部手術(shù)史，無(wú)胃食管反流病史，患者自愿參加。中途退出、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、術(shù)后隨訪(fǎng)失訪(fǎng)者予以剔除。所有患者均由同一組胸外科醫(yī)師完成手術(shù)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2019-023），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

采用隨機(jī)數(shù)字表將患者平均分為2 組，對(duì)照組為GA+DLT 組20 例，試驗(yàn)組為非氣管插管神經(jīng)阻滯（nonintubated nerve block anaesthesia，NINBA）組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure， BP）、 心 電 圖 （electrocardiogram，ECG）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（pulse oximetry，SpO2）。NINBA 組，予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量為2 L/min），靜脈泵注右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)，中國(guó)）0.5 μg/kg后行神經(jīng)阻滯，同時(shí)持續(xù)泵注右美托咪定每小時(shí)0.5 μg/kg?；颊呷〗?cè)臥位，使用S-NERVE 便攜式超聲儀（SonoSite公司，美國(guó)）線(xiàn)陣高頻探頭，橫置于胸鎖關(guān)節(jié)與乳突連線(xiàn)上，頸椎C4～C7棘突水平，超聲可示胸鎖乳突肌、前斜角肌、甲狀腺、頸總動(dòng)脈（頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈）、頸內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)的影像；在頸動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間可探尋到1個(gè)圓形或橢圓形的影像，即迷走神經(jīng)（圖1A），用25G 穿刺針在迷走神經(jīng)附近回抽無(wú)血、無(wú)氣，即注射0.5%羅哌卡因（AstraZeneca公司，英國(guó)）3 mL（圖1B）。使用2～5 MHz低頻凸陣探頭放置在胸椎棘突間，與脊柱方向垂直，探頭一端置于脊柱正中線(xiàn)上，超聲影像可示3個(gè)高回聲影，從左至右分別為棘突、關(guān)節(jié)突、橫突（圖2A）；將探頭向頭端移0.5 cm錯(cuò)開(kāi)橫突，在橫突水平下1 cm左右即為胸椎旁間隙（圖2B），沿超聲探頭外側(cè)緣進(jìn)針（采取長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)），進(jìn)針深度為橫突水平下1 cm，回抽無(wú)血無(wú)氣，即注射0.5%羅哌卡因至胸椎旁間隙，每個(gè)胸椎旁間隙注射5 mL。神經(jīng)阻滯由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。

圖2 超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯Fig 2 Ultrasound-guided thoracic paravertebral block

GA+DLT 組，行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，采用丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg 和羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg緩慢靜脈注射，待患者肌肉松弛后插入雙腔支氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，采用光纖支氣管鏡確定正確導(dǎo)管位置。麻醉維持采用泵注1%丙泊酚15～20 mL/h聯(lián)合吸入2%～3%七氟烷（氧流量為1.5 L/min），根據(jù)需要間斷追加舒芬太尼10μg/次；機(jī)械通氣參數(shù)：FiO2100%，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率10～16次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者在術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)室（postoperative anesthesia care unit，PACU）開(kāi)始接受患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）（舒芬太尼100 μg 加生理鹽水至100 mL，無(wú)負(fù)荷劑量，背景劑量2 mL/h，單次注射劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2組患者術(shù)后根據(jù)鎮(zhèn)痛需要予以靜脈注射帕瑞昔布鈉（Pfizer 公司，美國(guó)），單次40 mg，每日最高劑量不超過(guò)80 mg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)中觀(guān)察指標(biāo)包括嗆咳、出血量、低氧血癥、手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)包括胸悶、運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、惡心嘔吐發(fā)生率、帕瑞昔布鈉使用次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)，以及Bruggermann 舒適評(píng)分（Bruggermann Comfort Score，BCS）［4］。

BCS：0 分為持續(xù)性疼痛；1 分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3 分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4 分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以xˉ± s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；定性資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

2 組患者一般資料見(jiàn)表1。年齡、性別比、BMI、術(shù)中出血量、術(shù)中低氧血癥發(fā)生情況、術(shù)中嗆咳發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients

2.2 術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)見(jiàn)表2。NINBA 組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS較GA+DLT 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）；帕瑞昔布鈉使用次數(shù)較GA+DLT 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；NINBA 組患者BCS 較GA+DLT 組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）；2 組患者的術(shù)后住院天數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NINBA 組患者術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐。

表2 2組患者術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

3 討論

與GA+DLT 相比，NINBA 可以加速術(shù)后康復(fù)，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥［5-7］。主要表現(xiàn)為：①患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。②患者保留自主呼吸，不使用肌松藥，不需要機(jī)械通氣，肺部并發(fā)癥少。③區(qū)域阻滯麻醉比全身麻醉的應(yīng)激反應(yīng)輕，患者麻醉蘇醒期及術(shù)后疼痛程度低，阿片類(lèi)藥物用量少，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，胃腸道功能恢復(fù)快，可加快術(shù)后康復(fù)，提高滿(mǎn)意度。然而，NINBA 時(shí)醫(yī)師對(duì)患者的氣道控制難度較大，在時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中無(wú)法進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，影響手術(shù)操作和胸腔鏡下視野。本研究沒(méi)有改變麻醉方式的病例，可能與神經(jīng)阻滯效果確切以及患者納入準(zhǔn)確有關(guān)。

頸部迷走神經(jīng)位置表淺，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯容易實(shí)施。同時(shí)，迷走神經(jīng)受頸動(dòng)脈鞘包裹，局麻藥擴(kuò)散范圍受限，局部血藥濃度高，所需局麻藥藥量小，全身不良反應(yīng)小，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。胸腔鏡下阻滯肺門(mén)部迷走神經(jīng)需牽拉肺葉及肺門(mén)結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致患者嗆咳體動(dòng)，甚至損及心臟、胸腔大血管等重要結(jié)構(gòu)，因此對(duì)外科醫(yī)師要求較高而使其使用受限。迷走神經(jīng)阻滯主要并發(fā)癥為暫時(shí)性阻斷喉返神經(jīng)致聲音嘶?。?］?；颊叱霈F(xiàn)聲音嘶啞，即可作為迷走神經(jīng)阻滯成功的標(biāo)志，易于確定阻滯效果［8］。本研究阻滯完成后5 min 內(nèi)患者出現(xiàn)聲音嘶啞，標(biāo)志阻滯成功。迷走神經(jīng)阻滯時(shí)予0.5%羅哌卡因3 mL，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 h 以上，未觀(guān)察到患者術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食受限。Lirio 等［9］實(shí)施胸椎旁阻滯時(shí)采用0.1%利多卡因和0.25%左旋丁哌卡因的混合液，本研究中神經(jīng)阻滯時(shí)采用0.5%羅哌卡因獲得了滿(mǎn)意的阻滯效果。

TPVB是將局麻藥注射到胸椎旁間隙。胸椎旁間隙的橫軸位呈三角形，其底部由后外側(cè)椎體、椎間盤(pán)、椎間孔、關(guān)節(jié)突組成，其前外側(cè)為壁層胸膜，而后緣為肋橫突上韌帶，其側(cè)方為肋間肌腱膜延續(xù)而成，神經(jīng)分布于相鄰上下肋緣之間的肋間內(nèi)膜。胸椎旁間隙內(nèi)的脊神經(jīng)并無(wú)筋膜鞘覆蓋，這是其對(duì)局部麻醉阻滯敏感的原因。既往研究［10］多采用盲探經(jīng)驗(yàn)法（阻力消失法）或由神經(jīng)刺激器引導(dǎo)，本研究采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，可直觀(guān)顯示針尖的具體位置及局麻藥的擴(kuò)散情況。超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)可降低刺破胸膜和進(jìn)入椎間孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在TPVB操作過(guò)程中無(wú)血腫、無(wú)全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)。

TPVB 鎮(zhèn)痛好，對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較小［11］。本研究過(guò)程中的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)NINBA 組患者的術(shù)中及術(shù)后MAP、HR 的波動(dòng)范圍相對(duì)較??；2 組患者均未出現(xiàn)低氧血癥；NINBA 組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS 低于GA+DLT 組，術(shù)后帕瑞昔布鈉使用次數(shù)少于GA+DLT 組，BCS 明顯升高（P=0.020）。由于支配手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)纖維被阻滯，避免了手術(shù)刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而維持穩(wěn)定的麻醉深度及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。GA+DLT 組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)25.0%（5/20），NINBA 組患者未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，可能與阿片類(lèi)藥物的使用較少有關(guān)。

綜上，非氣管插管胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)是可行的，且并非所有患者都需要插管或胸腔引流，超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯聯(lián)合TPVB可獲得良好的圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛效果。