CT征象及動態(tài)變化對COVID-19疑似病例鑒別診斷的價(jià)值

肖慧娟，谷艷博，梁 盼，劉 杰，鄭 穎，張永高，周志剛，岳松偉，高劍波

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450052 2 )GE醫(yī)療集團(tuán)CT產(chǎn)品培訓(xùn)部 上海 201203

COVID-19(corona virus disease-19)是一種新發(fā)的傳染病,病原體SARS-CoV-2傳染性強(qiáng)，人人易感，危害極大[1-5]。CT對COVID-19的早期診斷具有重要意義，尤其是在疫情較重的湖北省武漢市，有專家曾呼吁以CT檢查替代核酸檢測，其目的就是希望能盡快檢出患者，進(jìn)一步隔離和治療，控制傳染。疑似病例的排查給臨床工作帶來極大壓力，但截至目前尚無有關(guān)COVID-19疑似病例鑒別診斷的報(bào)道。有關(guān)COVID-19的CT征象分析已有一些報(bào)道[6-7]。本研究收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的最終有病原學(xué)依據(jù)的COVID-19疑似病例的CT檢查資料，對最終確診病例及排除病例的CT征象及動態(tài)變化進(jìn)行對比分析，旨在探討COVID-19疑似病例鑒別診斷方法，為減輕臨床壓力、縮小排查范圍提供依據(jù)和幫助。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2020年1月20日至2020年2月25日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的COVID-19疑似病例78例的臨床資料，患者均行CT檢查。疑似病例標(biāo)準(zhǔn)參照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[8]。確診病例標(biāo)準(zhǔn)為鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中SARS-CoV-2核酸陽性。排除病例標(biāo)準(zhǔn)為：SARS-CoV-2多次檢測陰性且其他呼吸道病原體檢測陽性。剔除病原學(xué)依據(jù)不清楚、無復(fù)查、CT圖像偽影大、質(zhì)量不佳者。最終選取有病原學(xué)依據(jù)的疑似病例54例，其中確診病例25例(COVID-19組)，排除病例29例(非COVID-19組)；男29例，女25例。COVID-19組患者年齡3～94歲，≤50歲16例，>50歲9例；經(jīng)治療后肺內(nèi)病灶均吸收好轉(zhuǎn)。非COVID-19組中細(xì)菌性肺炎9例(其中肺炎鏈球菌肺炎6例、克雷伯桿菌肺炎3例)，支原體肺炎10例，肺水腫2例，肺癌1例，吸入性肺炎2例，嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤1例，肺孢子菌肺炎(PCP)1例，流感病毒肺炎2例，巨細(xì)胞病毒肺炎1例。所有病例首次CT檢查后3～6 d復(fù)查，病灶較前增多、增大視為進(jìn)展，病灶較前減少、縮小視為好轉(zhuǎn)消散。該研究獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2檢查方法使用美國GE Revolution CT儀及德國西門子SOMATOM Force掃描儀?；颊哐雠P位屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。管電壓120 kV；管電流使用自動調(diào)制系統(tǒng)，范圍50～200 mA；采集層厚1 mm，重建層厚/重建層間距0.5～1.0 mm；球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5～1.0 s/r，螺距1.0～1.5。

1.3圖像分析由兩位有8 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生對CT首次檢查及復(fù)查結(jié)果進(jìn)行分析，包括病灶分布、密度、邊緣、內(nèi)部征象、伴隨征象及其動態(tài)變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法分析兩組病例CT征象的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1病灶分布COVID-19組病灶多分布于雙肺胸膜下，雙肺分布有17例(68%)，8例呈單肺分布。非COVID-19組病灶單肺分布20例(69%)，雙肺分布9例(31%)；12例病灶沿支氣管血管束分布，10例肺內(nèi)隨機(jī)分布，4例胸膜下分布，3例呈中央分布(2例為肺水腫，1例為PCP)。

2.2CT表現(xiàn)COVID-19組首次CT檢查主要征象為磨玻璃影(19例)改變；病變形態(tài)多樣，呈楔形改變9例，類結(jié)節(jié)樣改變5例，片樣改變11例；磨玻璃背景下可合并小葉內(nèi)間隔的增厚及血管影的增粗；實(shí)變影3例，且實(shí)變或結(jié)節(jié)周圍伴暈征。非COVID-19組中9例出現(xiàn)磨玻璃影改變，分別見于流感病毒肺炎2例、巨細(xì)胞病毒肺炎1例、PCP1例、肺水腫2例、支原體肺炎2例、克雷伯肝菌肺炎1例；除3例其他病毒肺炎伴小葉內(nèi)間隔增厚，余均不伴小葉內(nèi)間隔增厚；1例肺腺癌呈混合磨玻璃影改變。非COVID-19組12例表現(xiàn)有沿葉段實(shí)變，實(shí)變影中伴支氣管輕度擴(kuò)張4例；7例有樹芽征及腺泡結(jié)節(jié)，均為細(xì)菌性肺炎及支原體肺炎患者。兩組其余征象檢出率差異不大。見表1。

2.3CT征象動態(tài)變化動態(tài)隨診，COVID-19 組有13例進(jìn)展期呈融合改變，且均為胸膜下病變?nèi)诤希蝺?nèi)病灶多向周邊團(tuán)片樣擴(kuò)大；15例于好轉(zhuǎn)消散期出現(xiàn)密度增高、邊緣變直并出現(xiàn)纖維條索，10例表現(xiàn)為密度變淡。非COVID-19組有9例進(jìn)展期病灶沿支氣管血管束擴(kuò)散；27例于好轉(zhuǎn)消散期表現(xiàn)為整體密度變淺淡，余2例出現(xiàn)密度增高且條索影。實(shí)變影即可出現(xiàn)在進(jìn)展期亦可見于好轉(zhuǎn)消散期，進(jìn)展期實(shí)變影隨病變范圍的擴(kuò)大而擴(kuò)大，好轉(zhuǎn)消散期伴隨病變邊界的縮小、局限，密度增高。兩組進(jìn)展期及好轉(zhuǎn)消散期的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病例CT征象的對比 例(%)

2.4典型病例CT表現(xiàn)①確診患者1，男，32 歲，2020年1月22日軸位圖像(圖 1A)示兩肺下葉胸膜下均勻淡薄磨玻璃影，磨玻璃背景下可見稍增粗的血管影；冠位圖像(圖1B)示病灶多發(fā)，胸膜下分布；2020年2月4日復(fù)查CT圖像(圖1C)示兩肺病變吸收好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)殘余纖維條索影。②確診患者2，男，41 歲，2020年1月31日軸位圖像(圖1D)示兩肺下葉多發(fā)斑片影；2020年2月4日復(fù)查(圖1E)示兩肺胸膜下病變明顯融合增大，邊界清晰，可見小葉內(nèi)間隔增厚；復(fù)查冠位圖像(圖1F)示病變胸膜下分布，兩肺下葉內(nèi)可見輕度擴(kuò)張支氣管。③疑診排除患者1，男，17 歲，最終臨床診斷為支原體肺炎；2020年1月29日軸位圖像(圖1G)示右肺中葉節(jié)段分布條片影，局部見空氣支氣管影；冠位圖像(圖1H)示病變呈節(jié)段實(shí)變；2020年2月6日復(fù)查圖像(圖1I)示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。 ④疑診排除患者2，男，40 歲，最終臨床診斷為肺炎鏈球菌肺炎；CT軸位圖像(圖1J)示右肺上中葉沿支氣管血管淡薄滲出，局部呈樹芽樣改變；首次冠位圖像(圖1K)示病變沿支氣管血管束分布小樹芽；治療后復(fù)查(圖1L)病灶明顯變淡，吸收好轉(zhuǎn)。

圖1 典型病例CT表現(xiàn)

3 討論

本組病例年齡較輕，且大部分為輕癥，推測可能一是因?yàn)榫鶠檩斎胄圆±?，病毒本身的傳染性及毒力有所下降；二是因?yàn)獒槍σ咔榈陌l(fā)展及時(shí)進(jìn)行了隔離、篩查。

3.1病灶分布本組COVID-19確診病例中有17例分布于胸膜下，未見累及中央間質(zhì)；考慮為病毒顆粒較小，容易經(jīng)雙側(cè)支氣管到達(dá)肺深部，最先引起胸膜下病變。劉茜等[9]亦指出COVID-19主要為深部氣道和肺泡的損傷。非COVID-19病例中12例病變沿支氣管血管束分布，2例肺水腫(均為肺泡性)和1例PCP均累及中央?yún)^(qū)。肺水腫由于病變密度淺淡而需與COVID-19的磨玻璃影鑒別；PCP為腎移植后患者，結(jié)合中央分布特點(diǎn)和臨床指標(biāo)檢測可以排除COVID-19。

3.2首次CT征象COVID-19確診病例中19例(76.0%)有磨玻璃影，為病變在肺泡內(nèi)的早期充填所致；9例為楔形改變，但均為小的楔形改變，原因可能為病毒與肺泡上皮細(xì)胞結(jié)合造成的免疫損傷早期較為局限；病毒易損傷肺泡上皮及肺泡周圍間質(zhì)，故CT征象多表現(xiàn)為磨玻璃影合并小葉內(nèi)間質(zhì)增厚；炎癥因子的刺激可使肺泡間隔毛細(xì)血管通透性增加，漏出液進(jìn)入血管外間隙，故CT征象可表現(xiàn)為磨玻璃背景下血管影增粗。非COVID-19病例中9例(31.0%)有磨玻璃影，除3例其他病毒感染的肺炎外，余病例均無小葉內(nèi)間隔增厚，這一點(diǎn)可與COVID-19相鑒別。樹芽征反映了小葉中央支氣管及遠(yuǎn)端氣道擴(kuò)張、黏液嵌塞，多見于結(jié)核、泛細(xì)支氣管炎，也可見于其他疾病[10]。本組樹芽征及腺泡結(jié)節(jié)表現(xiàn)都出現(xiàn)在細(xì)菌感染及支原體肺炎病例，COVID-19確診病例未有這兩種征象；這兩種征象的鑒別診斷價(jià)值還有待進(jìn)一證實(shí)。本組1例肺腺癌患者也表現(xiàn)出混合磨玻璃影改變，周邊可見淺分葉，最后穿刺活檢證實(shí)為腺癌，提示單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)要考慮到早期肺癌的可能。2例流感病毒肺炎與巨細(xì)胞病毒肺炎影像與COVID-19有交叉，還有待進(jìn)一步鑒別。黃璐等[6]報(bào)道實(shí)變面積大小與呼吸功能直接相關(guān)。本組COVID-19確診病例首次CT檢查中3例出現(xiàn)實(shí)變，氧分壓均有輕度降低，考慮患者首次CT檢查時(shí)間較晚、病變已處進(jìn)展期；非COVID-19病例中12例(41.3%)首次CT檢查有實(shí)變影，檢出率高于確診病例。非COVID-19病例的實(shí)變影多局限于葉段，未見雙肺實(shí)變，亦無肺功能異常，這也可與COVID-19相鑒別。實(shí)變影中可有空氣支氣管征。機(jī)化的纖維條索可牽拉支氣管造成支氣管牽拉性擴(kuò)張。本研究中兩組支氣管擴(kuò)張征象的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測與重癥病例較少有關(guān)。兩組伴隨征象中胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)腫大檢出率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與排查力度的加大使得患者就診較早，故合并征象少有關(guān)。

3.3CT征象的動態(tài)變化本組COVID-19確診病例在疾病進(jìn)展期多表現(xiàn)為胸膜下融合改變，肺內(nèi)病灶均呈病灶周邊團(tuán)片樣擴(kuò)大；這可能是因?yàn)椴∽冄胤闻菘讛U(kuò)散，易出現(xiàn)病灶融合，胸膜下間質(zhì)更易累及，故胸膜下融合多見，肺內(nèi)病灶通過肺泡孔的擴(kuò)散更為局限，故表現(xiàn)為以病灶為中心向周邊擴(kuò)大。細(xì)菌及支原體肺炎患者疾病進(jìn)展期病灶多沿支氣管血管束擴(kuò)散，這是由于細(xì)菌及支原體較病毒顆粒大，更易在支氣管血管周圍腺泡內(nèi)引起病變且不能沿肺泡孔擴(kuò)散，只能沿支氣管血管束擴(kuò)散。COVID-19確診病例好轉(zhuǎn)消散期病灶密度增高，邊緣變直、局限，且有纖維條索出現(xiàn)；而非COVID-19病例好轉(zhuǎn)消散期病變均表現(xiàn)為整體密度淺淡，未出現(xiàn)密度增高，亦未見纖維條索。進(jìn)展及好轉(zhuǎn)消散期的CT征象有助于COVID-19與非COVID-19的鑒別。

本組細(xì)菌性肺炎及支原體肺炎病例較多，提示COVID-19疑似排查過程中要首先排查細(xì)菌性肺炎與支原體肺炎[11]，特征性CT征象可大大縮小疑診排查的范圍。由于本組病例數(shù)量有限，有交叉征象疾病的鑒別還有待擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步分析。