逆行胰膽管造影早期預切開時間對困難插管患者術后胰腺炎發(fā)生率的影響

楊紅旗，郭艷芳，彭 輝，洪麗莉，施俊超，曹濟凡，周婷婷

內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作為膽胰疾患的微創(chuàng)治療方式已經被醫(yī)學界廣泛接受，如膽總管結石、胰管結石、慢性胰腺炎及膽胰管的良惡性疾病等成為首選治療方案。選擇性插管是ERCP手術成敗的關鍵，因此提高選擇性插管的成功率與減少ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的發(fā)生是內鏡醫(yī)師的首要目標，要求必須根據患者的個體差異性，制定與之匹配的有效的插管方式，這樣不僅可以縮短手術時間，還可以降低PEP的發(fā)生率。選擇性插管方法很多，要求內鏡醫(yī)師均應熟練掌握。預切開是一種重要的插管方法，本研究旨在探討早期預切開對困難插管患者PEP發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院從2014-03至2019-11行ERCP因困難插管而符合預切開條件患者，共187例。根據預切開時間分成兩組，早期預切開(A組)85例，延遲預切開(B組)102例。ERCP選擇性膽管插管持續(xù)10 min或累計進入主胰管3次膽管插管未成功的定義為困難膽管插管，隨即進行預切開插管，稱為早期預切開；若繼續(xù)原插管方式持續(xù)10 min仍未成功或又有3次進入主胰管后再采用預切開插管，稱之為延遲預切開。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)一周內使用過NSAIDs；(3)曾有十二指腸乳頭括約肌切開及胃部外科手術史、急性或慢性胰腺炎、凝血障礙、氣管插管等重癥患者。所有ERCP預切開均由專業(yè)內鏡醫(yī)師完成，ERCP例數>200例/年，從事ERCP10年以上。

1.2 方法 統(tǒng)計兩組患者的基本信息，如性別、年齡、術前膽紅素、術前膽總管直徑、術前血淀粉酶和膽囊切除病史等(表1)。兩組均有膽管插管未成功病例，選擇7 d后行第2次ERCP手術。

表1 兩組逆行胰膽管造影患者一般情況比較 (n；%)

術前常規(guī)給予地西泮10 mg，山莨菪堿 10 mg，哌替啶50 mg等肌內注射，口服利多卡因膠漿，同時完成心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧等護理。術中選擇性地膽管插管，兩組預切開均采用聰明刀從乳頭開口沿膽管走行方向切開3～5 mm，切開后仔細辨認膽管開口，采用導絲輔助選擇性膽管插管，每次導絲進入3～4 cm時，通過透視了解導絲方向，判斷插管情況，無需胰管造影。警惕膽胰管無匯流和共管，存在兩個開口可能，要求插管前務必仔細觀察開口形態(tài)。當結石乳頭嵌頓時或者乳頭外觀特別飽滿時采用針狀刀開窗，其他不用針狀刀預切開。根據結石大小和膽管直徑情況，選擇柱狀擴張氣囊，直徑有8、10、12 mm三種規(guī)格，兩組均采用柱狀氣囊擴張乳頭，使用取石網籃和取石球囊清理膽管。手術結束均留置鼻膽引流管。術后給予抑酸、抑酶、消炎、補液等處理，觀察腹痛和監(jiān)測術后2 h血清淀粉酶。若出現(xiàn)上腹痛或原有上腹痛癥狀加重，建議復查血淀粉酶，并行胰腺器官的影像學檢查，確定是否ERCP術后胰腺炎。詳細記錄與ERCP手術相關聯(lián)的高風險因素，如每例導絲進入胰管次數、胰管顯影情況及整個手術完成時間等。

1.3 觀察指標 分別于術前、術后24 h抽取靜脈血，嚴密觀察血清淀粉酶情況。滿足以下任意兩項即可診斷PEP：(1)行ERCP后出現(xiàn)的新發(fā)腹痛或者原有腹痛加劇；(2)術后24 h血淀粉酶超過正常值上限3倍；(3)因治療胰腺炎，住院時間至少延長2 d。PEP的分類主要采用亞特蘭大三分類方法；伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類(四分類)，與亞特蘭大分類效力總體相仿，在判斷住院時間延長方面略優(yōu)[1]。

2 結 果

2.1 PEP高風險因素 兩組與患者本身相關的PEP高風險因素，與ERCP手術操作相關的PEP高風險因素比較見表2；A組手術時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他因素兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組逆行胰膽管造影患者本身相關的及與ERCP手術操作相關的PEP高風險因素 (n；%)

2.2 插管成功率與PEP發(fā)生率 在插管成功方面，A組插管成功79例(92.9%)，B組87例(85.3%)，A組成功率高于B組(χ2=3.968，P<0.05)；在PEP發(fā)生率方面，A組PEP發(fā)生4例(4.7%)，B組15例(14.7%)，B組發(fā)生率高于A組(χ2=5.079，P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥 兩組無術后出血病例，A組術中滲血8例(9.4%)，B組10例(9.8%)，因不影響操作未處理，在手術進程中自然控制。無穿孔、死亡病例。

3 討 論

對于存在高風險因素患者行ERCP，PEP發(fā)病率可達到25%～39%[2]。為降低PEP的發(fā)生率，臨床上已經明確有效的預防PEP措施，包括術前或術后即時應用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)肛栓(吲哚美辛栓50 mg或100 mg)、術前大劑量生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入等[3]。ERCP手術操作也是導致PEP重要的因素，為最大限度減少操作對PEP的影響，本研究探討對于困難插管患者采用早期預切開方式，結果顯示早期預切開能夠降低PEP發(fā)生率，提高插管成功率，安全有效。反復嘗試插管，導致乳頭組織損傷，增高了PEP的發(fā)生率[4]。術中先采用常規(guī)選擇性膽管插管，持續(xù)10 min仍未插管成功者再給予預切開，并未放棄常規(guī)標準插管直接采用立即預切開方法，Swan等[5]認為，立即預切開與常規(guī)插管無差異，但是早期預切開(常規(guī)插管5～10 min未成功)有降低PEP發(fā)生率的傾向。本文B組病例，錯過了早期預切開的機會，只能延遲預切開，增高了乳頭損傷的程度和導絲進入胰管的概率，胰管插管是公認的導致PEP的高危因素。文獻[6]報道早期預切開與反復嘗試乳頭插管(>10次)比較，前者能夠顯著降低PEP的發(fā)生率。

預切開一直被認為是PEP的高危因素，但是Cennamo等[7]卻認為早期預切開能夠顯著降低PEP的發(fā)生率。臨床上預切開有3種方式：(1)胰管放置塑料支架或導絲，用針狀刀從乳頭開口向上或者在開口上方向開口切開；(2)直接用針狀刀從乳頭開口向上或者在開口上方向開口切開；(3)使用聰明刀從開口沿膽管方向切開。本研究預切開主要使用第3種方式，優(yōu)點是切開方向、深度以及切口大小均可控制，基本保留了原乳頭形態(tài)，利于插管成功；謹慎使用針狀刀直接對于小、平乳頭開窗預切開。Hiroshi等[8]報道，認為最適合的、可行的、有效的預切開方式是基于保留乳頭的形態(tài)和功能；與本研究操作理念完全一致。

PEP是ERCP最常見的并發(fā)癥，重癥胰腺炎可以危及生命，內鏡醫(yī)師極為重視。PEP原因有患者本身因素、內鏡操作水平、儀器設備和ERCP用器械等，個人因素包括年輕女性、SOD、曾患有胰腺炎病史等。對于困難插管病例，早期預切開能夠避免反復對乳頭黏膜的損傷，同時是安全的、高效的獲得插管成功的選擇，并且降低了PEP的發(fā)生率[9]。Yildirim和Kadayifci[10]報道，延遲預切開是導致PEP發(fā)生的顯著影響因素。本研究早期預切開組(A組)與延遲預切開組(B組)在排除患者以及操作相關風險因素后，A組PEP發(fā)生率為4.71%(4/85)，B組為14.71%(15/102)，提示早期預切開組顯著降低PEP發(fā)生率。

總之，對于ERCP困難插管患者，早期預切開能夠降低PEP發(fā)生率，提高插管成功率[11]，縮短手術時間[12]，安全有效。