飛行員鼓膜修補(bǔ)后再穿孔1例

潘俊剛,趙永軍,楊崇格

鼓膜為橢圓形或圓形的半透明薄膜，由外向內(nèi)依次為上皮層、纖維組織層和黏膜層[1]。鼓膜穿孔大多是由于外傷或感染引起,出現(xiàn)程度不同的聽(tīng)力下降，會(huì)增加中耳感染的機(jī)會(huì)。目前，鼓膜修補(bǔ)術(shù)是臨床治療鼓膜穿孔最常用的方法[2]，通過(guò)清除病變，提高聽(tīng)力及封閉中耳腔防止鼓膜穿孔所致的感染[3]。飛行人員發(fā)生鼓膜穿孔，治療3個(gè)月以上仍不愈合，也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，但因他們經(jīng)常處于特殊工作環(huán)境(高空、低氧、加速度大、噪聲大、振動(dòng)強(qiáng)、氣壓變化大等)，故對(duì)鼓膜修補(bǔ)的適應(yīng)證及術(shù)后放飛有更嚴(yán)格的要求。我院于2012年10月收治1例飛行員鼓膜修補(bǔ)后再穿孔療養(yǎng)患者，并進(jìn)行8年隨訪(fǎng)。

1 病例報(bào)告

患者，男，33歲，殲擊機(jī)飛行員，飛行時(shí)間達(dá)1200 h。于2012年10月在我中心健康療養(yǎng)。主訴2012-05-23因“左耳鼓膜穿孔”入院。左耳鼓膜緊張部中央性小穿孔，外耳及中耳未見(jiàn)分泌物及血痂，鼓室黏膜干燥。雙耳聽(tīng)力正常。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖示左耳“B”型，右耳“A”型。顳骨CT乳突、鼓竇、鼓室未見(jiàn)明顯異常，聽(tīng)骨鏈周?chē)鸁o(wú)軟組織影。于5月28日在體系醫(yī)院行全麻左耳鼓膜修補(bǔ)術(shù)。因部隊(duì)有緊急任務(wù)，術(shù)后2 d出院，出院后繼續(xù)在衛(wèi)生隊(duì)輸液抗炎治療，術(shù)后4 d因執(zhí)行飛行任務(wù)無(wú)法繼續(xù)輸液抗炎治療，口服阿莫西林克拉維酸鉀片375 mg,3次/d，共7 d。出院7 d后拆除縫線(xiàn)，2周后抽出碘仿紗條，均由隨隊(duì)航醫(yī)完成。因飛行任務(wù)緊張，且耳部無(wú)疼痛、流血、流膿性分泌物等不適，該飛行員此后未到醫(yī)院復(fù)診。療養(yǎng)入院耳鼻喉體檢發(fā)現(xiàn)，左耳鼓膜緊張部中央性穿孔，鼓室干燥，乳突無(wú)壓痛，無(wú)面部活動(dòng)障礙，無(wú)眩暈等不適。電測(cè)聽(tīng)檢查：500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、3000 Hz，聽(tīng)力平均損失左耳16 dB、右耳12 dB。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖示：左耳“B”型，右耳“A”型。專(zhuān)科診斷為鼓膜穿孔(左)。依據(jù)《中國(guó)人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，給予專(zhuān)科飛行合格、限原機(jī)種飛行的結(jié)論。建議歸隊(duì)后嚴(yán)禁游泳、保持雙耳干燥、清潔，定期檢查聽(tīng)力。2013年隨訪(fǎng)，左耳無(wú)疼痛、流膿等不適，聽(tīng)力正常，電測(cè)聽(tīng)檢查在500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、3000 Hz，聽(tīng)力平均損失左耳18 dB、右耳15 dB。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖：左耳“B”型，右耳“A”型。耳鼻喉專(zhuān)科診斷為鼓膜穿孔(左)，飛行合格、限原機(jī)種飛行。2014年隨訪(fǎng)，左耳保持干耳，聽(tīng)力正常。年度療養(yǎng)電測(cè)聽(tīng)檢查在上述4個(gè)頻率，聽(tīng)力平均損失左耳20 dB、右耳14 dB。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖：左耳“B”型，右耳“A”型。耳鼻喉專(zhuān)科診斷和結(jié)論與2013年度相同。隨訪(fǎng)至今8年，未再行鼓膜修補(bǔ)，年度耳鼻喉體檢聽(tīng)力檢查均正常，結(jié)論均為飛行合格?？烧⒓语w行訓(xùn)練，能夠適應(yīng)空中飛行生活，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，保持健康良好的習(xí)慣，無(wú)耳痛、流膿等不適癥狀。

2 討 論

隨著耳內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用及手術(shù)方法的改進(jìn)，鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔的成功率達(dá)93%以上[4]，文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，甚至有更高的愈合率。臨床行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后10～14 d移植物變?yōu)榧t色，表示手術(shù)成功，之后移植物逐漸變薄，成為半透明的正常鼓膜[4]。術(shù)后應(yīng)觀(guān)察患者是否出現(xiàn)耳鳴、耳痛，頭痛、眩暈、面癱等癥狀，術(shù)區(qū)有無(wú)出血、腫脹、流膿、疼痛等。鼓膜修補(bǔ)后再穿孔，可再次行修補(bǔ)術(shù)，但再次手術(shù)前應(yīng)針對(duì)穿孔具體情況選擇創(chuàng)傷小，成功把握大的方法，否則可能發(fā)生再次穿孔[8]。飛行人員職業(yè)比較特殊，明確航空性中耳炎者因不能適應(yīng)氣壓變化，通常不主張行再次鼓膜修補(bǔ)術(shù)[9]。本例患者修補(bǔ)失敗原因，可能與其術(shù)后僅4 d就參加飛行，飛行中隨著外界氣壓下降或上升，鼓膜也會(huì)向外膨隆或向內(nèi)凹陷，移植物無(wú)法固定在鼓膜上，移植物易脫落壞死有關(guān)。所以筆者建議，對(duì)從事飛行工作的特殊人群，鼓膜修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，并行低壓艙檢查，無(wú)耳痛、耳脹等癥狀，鼓膜功能正常后，才能執(zhí)行飛行任務(wù)。

通過(guò)對(duì)本例鼓膜穿孔患者隨訪(fǎng)8年，未發(fā)生繼發(fā)性中耳炎及膽脂瘤，聽(tīng)力始終正常。筆者認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)積極預(yù)防和治療上呼吸道感染，盡量避免服用有耳毒性藥物；(2)盡量不擤鼻子，將痰液回吸后從口中吐出;(3)禁止游泳，洗澡時(shí)用耳塞塞住患耳，如患耳進(jìn)水及時(shí)用棉簽將水沾干，并用氧氟沙星滴耳液耳??；(4)減少在嘈雜的場(chǎng)所逗留，不戴耳塞聽(tīng)歌、看視頻等。雖然，本例患者左耳鼓膜穿孔后，飛行時(shí)氣壓變化對(duì)左耳沒(méi)有影響，且鼓室干燥，聽(tīng)力正常，但部隊(duì)執(zhí)行任務(wù)時(shí)還應(yīng)對(duì)特殊人群的工作計(jì)劃進(jìn)行合理安排，不宜改飛更高性能的機(jī)種[9]。