一體化血管通路團隊管理對人工血管移植動靜脈內(nèi)瘺的作用

吳瑤瑤，金領(lǐng)微，葉白如，陳冬蔚，谷禾

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325027

血液透析是終末期腎病的主要治療方法之一，而透析血管通路是維持血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前永久性血管通路包括自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）和人工血管移植動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）。AVF手術(shù)簡單、通暢率高及并發(fā)癥少，是最理想的透析通路。但是隨著人口老齡化、糖尿病、高血壓等發(fā)病率增加和透析齡的不斷延長，自身血管問題日益突出，并非每個患者均能夠行AVF[1-2]。此時，AVG成為維持血液透析通路的首選。然而，AVG并發(fā)癥較AVF多見，影響血管通路的通暢性[3]。據(jù)報道，AVG術(shù)后1年的失訪率接近50%[4]。因此，加強AVG管理、提升AVG通暢率具有重要的意義。AVG的建立和維護過程涉及的環(huán)節(jié)多、時間長，需要腎內(nèi)科、血管外科、超聲科和血透室等多個科室的參與，可能存在溝通障礙、分工不明確等問題，從而影響AVG的通暢性。本研究擬創(chuàng)建一個血管通路工作團隊，能貫穿AVG前期宣教保護、AVG建立和系統(tǒng)化的維護，為更好地管理AVG、保障血管通路提供一定的經(jīng)驗和基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 對象 以2017年1月至2018年12月期間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的106例行連續(xù)AVG血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行AVG手術(shù)且成功患者；②年齡≥18歲；③預(yù)計生存時間大于5年；④能夠遵從醫(yī)囑且接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠患者、合并惡性腫瘤者；②研究期間二次或多次進(jìn)行AVG患者；③存在心理精神疾病或嚴(yán)重視聽障礙影響交流者；④拒絕參與研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組：采用隨機數(shù)字表法將106例患者隨機分為對照組（n=54）和研究組（n=52）。對照組患者給予常規(guī)的血管通路管理。研究組患者給予一體化血管通路團隊管理。2組患者均于血管外科行AVG手術(shù)成功后，分別于不同的病區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的護理管理。AVG手術(shù)由2名水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師完成。

1.2.2 對照組管理方案：由腎內(nèi)科醫(yī)師、護士、血管外科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師以及血透室醫(yī)師、護士組成常規(guī)血管通路管理小組。腎內(nèi)科醫(yī)護人員對建立內(nèi)瘺進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后宣教及評估；超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)超聲的檢查；血管外科醫(yī)師負(fù)責(zé)血管通路的觀察及并發(fā)癥的觀察診治；血透室醫(yī)師、護士負(fù)責(zé)血液透析治療、新內(nèi)瘺穿刺評估、內(nèi)瘺常規(guī)評估及血管通路護理相關(guān)注意事項的宣教等。常規(guī)的血管通路管理包括術(shù)前生命體征的監(jiān)測；術(shù)后術(shù)肢的血運、體表溫度、皮膚顏色、腫脹程度及遠(yuǎn)端動脈搏動、血管內(nèi)瘺震顫等情況，體溫變化及傷口紅腫跡象，有無滲血情況等；術(shù)前術(shù)后宣教等。

1.2.3 研究組管理方案：成立由腎內(nèi)科醫(yī)師、護 士、血管外科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師以及血透室醫(yī)師、護士組成的4個小組，分別為管理評估組、通路主管護士組、通路責(zé)任護士組及結(jié)果評估組，每組1名組長，總組長由血透室護士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各組的工作安排和人員配置，形成團隊合作，協(xié)調(diào)護理。

管理評估組主要負(fù)責(zé)：①落實AVG一體化管理理念；②根據(jù)患者病情，提前規(guī)劃AVG內(nèi)瘺的建立；③對血管資源預(yù)保護，參與血管通路術(shù)前手術(shù)方案評估設(shè)計，完成AVG手術(shù)，負(fù)責(zé)術(shù)后早期臨床觀察和護理；④內(nèi)瘺首次啟用前用彩色多譜勒評估AVG的位置、內(nèi)徑大小、血流速度以判斷新成熟內(nèi)瘺穿刺難易程度，與通路主管護士組共同設(shè)定穿刺方案；⑤2名護士為通路協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)管理評估組內(nèi)部成員之間、小組之間的信息溝通。

通路主管護士組主要負(fù)責(zé)：①每周組織AVG通路護理查房；②內(nèi)瘺待成熟期間隨訪、評估內(nèi)瘺情況；③對于新啟用AVG，與管理評估組共同完成穿刺前評估，規(guī)劃穿刺點的流程，確定穿刺責(zé)任護士；④動態(tài)觀察在用AVG的使用情況；⑤分析近1個月透析相關(guān)數(shù)據(jù)（KT/V、血流量、動態(tài)靜脈壓、動脈壓），有異常者及時查找原因并處理。

通路責(zé)任護士組主要負(fù)責(zé)：①落實血管通路日交班；②參與血管通路每周的護理查房；③指導(dǎo)患者掌握AVG相關(guān)知識并定期檢查、教育，完成患者個體化健康宣教，在透析前6個月即向患者宣教提前準(zhǔn)備內(nèi)瘺的必要性；④完成AVG狹窄預(yù)警評估，在發(fā)現(xiàn)患者AVG血管通路可能存在異常時及時向通路主管護士組匯報；⑤參與AVG血管通路隨訪監(jiān)測工作，詳細(xì)記錄通路的通暢情況。

結(jié)果評估組負(fù)責(zé)觀察指標(biāo)的評估、判斷及隨訪，不參與護理管理。

1.3 觀察指標(biāo) 以門診隨訪為主，輔以住院隨訪、電話隨訪、微信隨訪等。比較2組患者的內(nèi)瘺成熟率及血管內(nèi)瘺初級通暢率、血管內(nèi)瘺次級通暢率。初級成熟率=觀察時間點內(nèi)未經(jīng)干預(yù)成熟的AVG例數(shù)/總例數(shù)，次級成熟率=觀察時間點內(nèi)成熟的AVG例數(shù)/總例數(shù)；初級通暢率=觀察時間點內(nèi)未經(jīng)干預(yù)仍保持通暢的AVG例數(shù)/總例數(shù)，次級通暢率=觀察時間點內(nèi)通暢AVG例數(shù)/總例數(shù)[5]。隨訪間歇為1個月，隨訪截止日期為2019年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用±s 表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料用例和率表示，2組間比較采用χ2檢驗。AVG通暢率估算應(yīng)用Kaplan-Meier法，生存曲線之間的比較采用Log-Rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般臨床特點 2組患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、透析前血肌酐、膽固醇和透析血流量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者的內(nèi)瘺成熟率比較 對照組初級內(nèi)瘺成熟率為77.8%（42/54），研究組為92.3%（48/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.364，P=0.037）；對照組次級內(nèi)瘺成熟率為90.7%（49/54），研究組為96.2%（50/52），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.259，P=0.262）。

2.3 2組患者的血管內(nèi)瘺通路通暢率比較 將內(nèi)瘺不成熟的患者、失訪、非內(nèi)瘺死亡及非內(nèi)瘺腎移植患者剔除，納入長期隨訪者對照組有49例，研究組有50例。隨訪時間為12（2，32）個月。隨訪期間2例失訪，5例死亡，6例行腎移植。對照組1年累積初級通暢率為52.7%，研究組為63.9%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.071，P=0.027），見圖1；對照組1年累積次級通暢率為68.8%，研究組為80.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.341，P=0.624），見圖2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的初級內(nèi)瘺成熟率顯著高于對照組，提示專門的血管通路團隊管理能夠提升內(nèi)瘺成熟率。傳統(tǒng)的AVG管理模式為內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后由腎內(nèi)科醫(yī)護人員完成，缺乏血管外科醫(yī)師和透析醫(yī)護人員的參與，專業(yè)性和全面性均不足；而建立血管通路工作團隊后，研究組在AVG圍手術(shù)期、等待內(nèi)瘺成熟期間對血管通路進(jìn)行了更細(xì)致、更專業(yè)的評估與管理，對患者進(jìn)行了更有效地宣教，完善了內(nèi)瘺圍術(shù)期的干預(yù)流程，這是研究組初級內(nèi)瘺成熟率更高的原因之一，而腎內(nèi)科醫(yī)師放遠(yuǎn)眼光、盡早地規(guī)劃血管內(nèi)瘺的建立也可能是一個重要原因。內(nèi)瘺應(yīng)在開始血液透析治療前6個月預(yù)先安排，這樣可以有充足的時間對通路進(jìn)行評估和修正，以確保初次透析即能有效地使用內(nèi)瘺[6]。國內(nèi)一個關(guān)于終末期腎臟病患者初次血液透析血管通路應(yīng)用的多中心調(diào)查顯示，50.0%～85.0%的患者選擇臨時中心靜脈置管或動靜脈直接穿刺[7]。有研究表明，中心靜脈置管后影響內(nèi)瘺流出道，導(dǎo)致側(cè)支靜脈擴張并與內(nèi)瘺競爭血流，從而阻礙內(nèi)瘺的成熟[8]。近期朱軍濤等[9]的研究也證實，自體血管內(nèi)瘺的初級失敗率與臨時置管有關(guān)。這樣，臨時插管和AVG不成熟之間就可能形成了一個惡性循環(huán)。在本研究中，研究組的患者能夠從多層面與團隊人員進(jìn)行接觸、交流，依從性增加；另一方面，團隊人員對患者的病情以及演變過程更為熟悉，能更早地為造瘺做準(zhǔn)備。本研究同時比較了對照組和研究組的通路通暢率，發(fā)現(xiàn)研究組的累積初級通暢率顯著高于對照組，提示血管通路團隊管理AVG有更好的遠(yuǎn)期效果，在傳統(tǒng)管理模式下通暢率較低的AVG有較大的上升空間，這對于醫(yī)護人員和患者均有重要意義。傳統(tǒng)的血管通路管理人員不固定、不全面，缺乏整體性、專業(yè)性和延續(xù)性，這可能影響AVG的使用壽命。血管通路團隊提供的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)貫穿于AVG的始終，從提前規(guī)劃AVG、血管預(yù)保護到AVG的圍手術(shù)期處理，從等待AVG成熟到多學(xué)科合作決定穿刺策略，從圍透析期到AVG的追蹤隨訪和日常維護，團隊各小組、各位成員各司其職，分工明確，提供了系統(tǒng)而具體的醫(yī)療指導(dǎo)。已經(jīng)證實，正確的通路操作和維護是決定人工血管內(nèi)瘺長時間保持通暢的關(guān)鍵環(huán) 節(jié)[10]。此外，對照組的初級通暢率較低仍可能與臨時置管有關(guān)。置管操作本身以及置管后導(dǎo)管的刺激都會損傷血管內(nèi)膜、促進(jìn)內(nèi)膜增生，導(dǎo)致相應(yīng)靜脈狹窄、血栓形成以及血液動力學(xué)改變，并且該影響在拔除導(dǎo)管后仍然持續(xù)存在[11]。有研究已經(jīng)證實，中心靜脈置管可以增加AVF失功的比例[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管研究組的1年次級通暢率高于對照組，但是2組之間的通暢率生存曲線并無顯著差異，原因一是考慮樣本量較少，二是因為次級通暢率是一個醫(yī)護人員采取措施干預(yù)過的通暢率，血管通路團隊管理對其影響已經(jīng)不顯著。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

圖1 2組患者的初級通暢生存曲線

圖2 2組患者的次級通暢生存曲線

血管通路團隊的建設(shè)需要逐步的完善。本研究關(guān)于團隊建設(shè)的體會是：①團隊需由多學(xué)科成員組成，各專業(yè)知識和技能互補，取其所長，去其所短；②團隊涉及人員較多，必須由總組長把握整體，并做到分工明確，落實到人，務(wù)必要防止相互依賴、相互推諉，否則可能適得其反；③本研究在管理評估組中設(shè)置了2名專門的血管通路協(xié)調(diào)員，這是保證通路團隊工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。2名協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)小組之間、成員之間的信息溝通，協(xié)調(diào)某項工作的具體時間安排，原則上在保證完成科研工作和本職工作的前提下盡量不增加參與者的總工作量。

總之，本研究表明實施一體化血管通路團隊管理能夠提升AVG內(nèi)瘺成熟率和通暢率，具有一定的臨床實踐意義。