心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療并發(fā)癥及其影響因素

石活順，邵國豐，趙順英，胡曉燕

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315041，1.心胸外科；2.心臟監(jiān)護(hù)室

心臟瓣膜病是由于炎癥、先天畸形等各種原因?qū)е露獍?、三尖瓣、肺動脈瓣和（或）主動脈瓣病變，致使瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，其在心臟疾病中占有很大比例。研究表明在美國等發(fā)達(dá)國家，中度或重度瓣膜疾病的患病率為2.2%～2.7%[1]，瓣膜置換手術(shù)對中重度患者來說是唯一有效的治療方 法[2]，手術(shù)率高達(dá)80%以上[3]。華法林對于機(jī)械瓣膜術(shù)后患者的抗凝效果明確，其用于預(yù)防多種疾病患者的血栓栓塞，包括人工心臟瓣膜、心房顫動、冠狀動脈疾病和靜脈血栓栓塞[4]。特別是在人工心臟瓣膜置換的患者，華法林是首選的抗凝藥物，尚未發(fā)現(xiàn)可完全取代華法林的藥物，而抗凝相關(guān)并發(fā)癥仍然是術(shù)后主要并發(fā)癥。本調(diào)查研究了寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（以下簡稱我院）2012年度瓣膜置換手術(shù)患者情況，對術(shù)后患者華法林抗凝治療并發(fā)癥及其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年度我院行機(jī)械瓣膜置換手術(shù)患者，病因包括風(fēng)濕性病變、退行性病變所引起的主動脈瓣狹窄、主動脈關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。排除患有精神疾病、聽力障礙或語言表達(dá)交流障礙及其他出凝血疾病史，患有惡性腫瘤，孕產(chǎn)婦，HIV感染者。共入組207例，隨訪完成155例，隨訪完成率為74.40%，年齡（50.5±10.0）歲。

1.2 方法 門診或電話隨訪并記錄患者的基本資料（性別、年齡、性別、民族、職業(yè)、家庭狀況、文化程度、煙酒史等）、家庭情況（家庭收入、是否獨(dú)處、家庭距醫(yī)院路程等）、疾病情況（換瓣原因、換瓣情況、合并疾病情況、合并服用藥物）、抗凝情況（抗凝并發(fā)癥、并發(fā)癥引起可能原因、并發(fā)癥治療情況）等信息。采用漢化版的8項(xiàng)Morisky藥物依從量表（MMAS-8）[5-6]進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic 回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共隨訪完成155例，一般資料詳見表1。155例患者中，行三尖瓣置換的患者4 例，主動脈瓣置換37例，二尖瓣置換60例，雙瓣置換（主動脈瓣+二尖瓣）54例，術(shù)后發(fā)生抗凝并發(fā)癥59例（占38.06%），主要為小出血（共46例），包括瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血、眼結(jié)膜出血，此外有腦出血1例，便血3例，血尿5例，皮下血腫3例，血栓栓塞6例（其中腦栓塞3例，瓣膜血栓3例）。

2.2 抗凝相關(guān)并發(fā)癥影響因素

表1 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者一般資料

2.2.1 單因素分析：將抗凝相關(guān)并發(fā)癥與房顫、二尖瓣置換、手術(shù)時年齡、文化程度、抗凝藥物依從性、腦梗史、煙酒史、其他長期藥物史進(jìn)行了單因素分析，結(jié)果顯示，抗凝藥物依從性和房顫在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果提示房顫患者以及抗凝藥物依從性較差的患者更易發(fā)生抗凝并發(fā)癥，而瓣膜置換類型、手術(shù)時年齡、文化程度、腦梗史、煙酒史、其他長期藥物史在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。進(jìn)一步分析了房顫在出血和血栓栓塞事件中的意義，結(jié)果顯示房顫在栓塞和出血中差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2.2 多因素分析：采用多因素logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以有無并發(fā)癥為因變量，以抗凝藥物依從性好壞及有無房顫為自變量，多因素分析結(jié)果顯示，抗凝藥物依從性差[OR（95%CI）= 4.628（1.810～11.836），P=0.001]及有房顫[OR（95%CI）=2.570（1.237～5.341），P=0.011]是抗凝并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。

表2 機(jī)械瓣膜術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析[例（%）]

表3 房顫與栓塞及出血事件的關(guān)系分析[例（%）]

3 討論

對于心臟瓣膜病，機(jī)械瓣膜置換的治療效果好，抗凝相關(guān)并發(fā)癥仍然是術(shù)后主要并發(fā)癥。雖然華法林受到多種藥物的影響，致其藥效不穩(wěn)定，但本研究發(fā)現(xiàn)長期用藥史與抗凝并發(fā)癥的發(fā)生并未見明顯相關(guān)性，可能的原因在于共用的其他長期使用的藥物與華法林達(dá)到了一個平衡狀態(tài)，但具體原因有待進(jìn)一步研究。本研究單因素分析結(jié)果顯示，房顫以及抗凝藥物依從性是抗凝并發(fā)癥的影響因素，排除混雜因素后，表明房顫以及抗凝藥物依從性差是抗凝并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，OR 值分別為2.570和4.628。目前的研究認(rèn)為，術(shù)前合并房顫患者，心內(nèi)直視手術(shù)同期行射頻消融術(shù)與單純行瓣膜置換相比，并不會增加手術(shù)并發(fā)癥及危險性，手術(shù)效果明確[7-8]，本研究結(jié)果支持同期行射頻消融術(shù)。

在影響抗凝并發(fā)癥的因素中，抗凝藥物依從性是一種較為常見且容易被糾正但卻容易被遺忘的因素[9]。本研究也表明不良的依從性會增加出血及栓塞風(fēng)險，提高患者的依從性有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生。華法林抗凝藥物依從性包括服藥依從性、復(fù)查依從性及飲食依從性。本研究隨訪調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)服藥依從性及復(fù)查依從性較飲食依從性好，這是因?yàn)榻^大部分患者并不了解食物對華法林的影響。本研究主要調(diào)查了服藥依從性及復(fù)查依從性，發(fā)現(xiàn)患者抗凝藥物依從性較好，抗凝藥物依從性較好的患者占83.77%，但仍有16.23%的患者抗凝藥物依從性較差，仍有較大的空間可以改善。本研究還表明，性別是影響依從性的因素之一，女性患者的依從性較男性患者好，但在年齡、家庭至醫(yī)院路程、文化程度以及收入方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前的研究結(jié)果[10-11]不一致，可能的原因，一是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物質(zhì)水平提高，且華法林藥價便宜，服用簡單，并不會對患者造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二是寧波地區(qū)交通發(fā)達(dá)，周一至周六均有開設(shè)門診，來院復(fù)查凝血功能調(diào)整華法林劑量較為簡便，三是醫(yī)師對于需要長期服用華法林抗凝的患都會反復(fù)強(qiáng)調(diào)服用華法林以及定期復(fù)查的重要性。

總之，抗凝藥物依從性差及房顫是機(jī)械瓣膜術(shù)后發(fā)作抗凝并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。加強(qiáng)機(jī)械瓣膜術(shù)中同期處理房顫和改善藥物依從性會減少機(jī)械瓣膜術(shù)后抗凝并發(fā)癥。