超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈瓣瓣葉瘤并穿孔1例

張利芳 蘆 芳

患者女，54歲，因“間斷胸憋、氣緊伴夜間不能平臥3+d”入院。體格檢查：體溫36.0℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓132/49 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm。未觸及震顫，未探及心包摩擦感；心率100次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)均可聞及雙期雜音，以胸骨右緣第二肋間、胸骨左緣第三肋間為著，未向頸部傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：主動(dòng)脈瓣左冠瓣肥大，中部呈范圍約16 mm×12 mm囊袋狀改變，瘤體舒張期呈囊袋狀凸入左室流出道（圖1A）；收縮期塌陷，其頂部似可見3 mm破口，該處可見一束亮紅色血流與主動(dòng)脈瓣口反流一起進(jìn)入左室流出道（圖1B），以舒張期正向頻譜為主，血流速約514 cm/s，最大壓差約106 mm Hg，主動(dòng)脈瓣口收縮期血流速度增快，流速約253 cm/s，最大壓差約26 mm Hg，瓣口舒張期可見輕度反流（量約5 ml）。主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣發(fā)育較小，右冠瓣大小尚可。超聲心動(dòng)圖提示：主動(dòng)脈瓣左冠瓣囊袋狀改變突入左室流出道并頂部破口，主動(dòng)脈瓣左冠瓣瓣葉瘤可能性大。手術(shù)所見：主動(dòng)脈瓣3個(gè)瓣葉發(fā)育不均等，左冠瓣大，瓣體形成囊袋樣，局部瓣葉增厚并有穿孔，孔徑約0.3 cm（圖2），右冠瓣和無(wú)冠瓣發(fā)育差，術(shù)中考慮為主動(dòng)脈瓣瘤樣變。剪除病變的主動(dòng)脈瓣膜，置入人工機(jī)械主動(dòng)脈瓣。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖：患者主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣位置、形態(tài)未見明顯異常。

圖1胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面觀

圖2術(shù)中所見：主動(dòng)脈瓣左冠瓣肥大，瓣體形成囊袋樣，局部瓣葉增厚并有穿孔

討論：主動(dòng)脈瓣瓣葉瘤又稱主動(dòng)脈瓣動(dòng)脈瘤，是一種罕見的心臟瓣膜?。淮蠖鄶?shù)是由感染性心內(nèi)膜炎引起，少數(shù)與風(fēng)濕性病變、先天性發(fā)育不良及瓣膜黏液變性等有關(guān)，其病理本質(zhì)是主動(dòng)脈瓣瓣葉的瘤樣膨出，可伴穿孔和或贅生物［1］。主動(dòng)脈瓣瓣葉瘤可位于任一主動(dòng)脈瓣瓣葉，以左冠瓣多見，還可伴二尖瓣瓣葉瘤，且常位于二尖瓣前葉［2］。主動(dòng)脈瓣瓣葉瘤超聲表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣瓣葉向左室的局部囊袋狀凸起，舒張期膨出，收縮期塌陷，常伴穿孔、贅生物及主動(dòng)脈瓣反流等，瘤體較大時(shí)可伴瓣葉脫垂；瘤體未破裂時(shí)CDFI探查可無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響；瘤體破裂時(shí)，破口處呈五彩鑲嵌的高速血流信號(hào)，以舒張期正向頻譜為主。本病例通過超聲心動(dòng)圖可以明確瓣膜病變的位置、大小、形態(tài)，主動(dòng)脈瓣反流情況，以及左室的結(jié)構(gòu)和功能等。在檢查過程中要多切面、多角度地探查主動(dòng)脈瓣的形態(tài)及啟閉活動(dòng)，注意觀察異常血流的走行及期相性，必要時(shí)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可以更清楚地觀察主動(dòng)脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。