肺部超聲的臨床應用及進展

張 琳 朱永勝

肺部超聲理論最早由Lichtenstein于1992年提出［1］，經多年的研究發(fā)展及臨床實踐，現肺部超聲技術已廣泛應用于多種肺部疾病的診斷。在多種影像學檢查中，肺超聲因其便捷、無輻射、可在短時間內反復操作的特點應用于肺部疾病的監(jiān)測及診療效果的實時評估。對于急癥及重癥患者，床旁急性肺部超聲方案（BLUE方案）及肺部超聲指導的休克評估方案（FALLS方案）也為臨床診斷及治療提供了較大幫助。在肺部超聲多年廣泛及深入的研究中，對于應用中一些常見的問題也有了進一步的明確規(guī)范，本文就肺部超聲的臨床應用及進展進行綜述。

一、肺部超聲成像原理及掃查方法

由于肺組織內含有大量的氣體，聲波經胸壁在探頭及肺泡之間產生強烈的反射，形成混響偽像［2］。在肺部超聲的應用中，對于不同類型偽像的觀察及判斷是肺部超聲診斷的關鍵。肺部超聲的設備常選取床旁便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，對于探頭的選擇，成人可使用低頻凸陣探頭或高頻線陣探頭，小兒及新生兒因其胸壁組織較薄，建議使用高頻線陣探頭［3］。肺部超聲掃查體位包含仰臥位、側臥位和俯臥位，臨床中較常用的方法為12分區(qū)法。將肺部經腋前線、腋中線、腋后線分為前、中、后3個區(qū)域，經兩乳頭連線將上述3個區(qū)域分為前上、前下、中上、中下、后上、后下6個區(qū)域，再以左右區(qū)分，共計12個區(qū)域［4］。

二、肺部超聲的基本征象

1.胸膜線及胸膜滑動征：胸膜線是由臟層胸膜與壁層胸膜共同顯示出的線性高回聲，正常的胸膜線連續(xù)且光滑平整，且臟層胸膜與壁層胸膜在超聲下僅顯示為一條線［5］。在正常的呼吸運動時，臟層胸膜與壁層胸膜會有相對運動，此時胸膜線可觀察到水平的滑動感，稱為胸膜滑動征。

2.A線：A線是存在于胸膜線深方的多條平行于胸膜線的線性高回聲，并且皮膚、胸膜線與A線之間距離相同。A線會隨組織深度的增加而衰減。它是一種偽象，代表組織內含有氣體［6］。

3.B線：B線是由于鄰近胸膜的肺組織病變，導致組織內含液體的比例增加，氣體的比例減少，組織內聲阻抗增加而產生。B線是由胸膜線發(fā)出且垂直于胸膜線的線性高回聲。B線隨組織深度的增加并無衰減。在呼吸運動下可觀察到B線隨肺滑動同步移動。B線也可是一種偽象［6-7］。需要強調的是B線并非異常征象，正常人也可探及B線，但僅可在雙側胸壁最后一個肋間隙處探及，且數目不超過3個［5，8］。

4.肺點：肺點的實質是一個交界點，它代表氣胸區(qū)域與肺組織的交界點。當掃查過程中探及A線但無肺滑動征的區(qū)域時，移動探頭直到出現肺滑動征或存在B線的區(qū)域，即為肺點［9］。

5.肺部實變：肺實變的超聲表現為胸膜下的實性組織樣回聲。在肺實變組織中可見高回聲的樹枝樣分布的支氣管管壁回聲，當支氣管內探及高回聲氣體影時，稱支氣管充氣征。如支氣管內氣體隨呼吸運動在其內部移動時，稱為動態(tài)支氣管充氣征。當探及支氣管內為液體回聲時，稱為支氣管充液征［6，10］。

6.碎片征：當探查到實變肺組織與含氣肺組織相接且邊界不清時，實變組織形成了不規(guī)則的碎片狀回聲區(qū)，此區(qū)域稱為碎片征。

7.沙灘征、平流層征（條形碼征）：在肺部超聲中亦可使用M型超聲，胸膜線為水平線樣高回聲，胸膜線下方肺組織隨肺滑動呈現顆粒樣點狀回聲，類似于海邊沙灘，稱沙灘征。如肺滑動消失，胸膜線下方肺組織呈現多條平行線，稱平流層征或條形碼征。

三、成人肺部疾病的超聲診斷

1.肺間質綜合征：在兩肋骨之間的單個切面可探及2條以上的B線。研究［10］顯示B線的密集程度與肺部病變的嚴重程度相關；當符合以下特征時可診斷為彌漫B線也稱肺火箭征：在同一個切面至少可探查到3條B線并且間距＜7 mm，雙側肺部可探及且每側肺部有50%以上區(qū)域發(fā)現B線。應用肺部超聲此征象診斷肺間質綜合征與胸片相比具有93%的準確率，與肺部CT診斷結果的一致性為100%［6-7，10］。

臨床肺間質綜合征的主要病因包括多種疾病引起的肺水腫、肺炎、彌漫性實質性肺部疾?。ㄈ绶卫w維化）等［6］。肺部超聲可鑒別心源性肺水腫與肺源性肺水腫。二者鑒別主要在于彌漫B線的分布：當雙肺出現均勻對稱分布的彌漫B線及雙側胸腔積液時，多提示心源性肺水腫，并且此時胸膜線多正常；肺源性肺水腫主要表現為非對稱性分布的B線及實變區(qū)（多為下肺葉及背區(qū)），且此時?？商郊爱惓５男啬ぞ€［11］。在急性呼吸窘迫綜合征的患者中，肺部超聲表現為非對稱性彌漫分布的B線并且伴有肺滑動征減少或消失、局部肺實變、胸腔積液等［1-2，6］。如探及局灶性多發(fā)B線可由肺炎、肺不張、肺挫傷、肺梗塞、胸膜疾病及腫瘤引起［6］。

2.氣胸：當氣胸發(fā)生時，因胸膜破裂，氣體進入胸膜腔，使臟層胸膜與壁層胸膜的相對運動消失，故此時胸膜滑動征消失。因病變部位內為氣體，故可探及A線，無B線顯示；反之，如探及B線則可排除探查部位氣胸的可能。肺點在M型超聲表現為在呼吸運動下為平流征與沙灘征的交替出現。肺點是診斷氣胸的特異性征象，診斷氣胸的特異性為100%，敏感性為70%［6，12］。超聲對氣胸的診斷較胸片更準確，但在診斷氣胸時應注意：①中度以上氣胸時，肺點探查存在困難；②肺大皰、胸膜固定術后，以及導致通氣缺乏的其他原因（心臟驟停、急性呼吸衰竭、食管插管等）可導致假陽性診斷［2，6，10，13］。

肺點作為氣胸區(qū)域與肺組織的交界點，可提示氣胸的實際范圍，如在前胸壁探查到肺點則提示少量氣胸或隱匿性氣胸，如在側胸壁探查到肺點提示中等量氣胸，如在PLAPS點探及肺點提示為大量氣胸，如在脊柱旁探及肺點提示極大量氣胸。如未探及肺點也可能為極大量氣胸［9］。

3.肺實變：在實變的肺組織內可探查到呈樹枝樣分布的血管回聲、動態(tài)或靜態(tài)支氣充氣管征、支氣管充液征。肺部超聲檢查中，同時觀察到碎片征和實性組織樣回聲時診斷肺實變的敏感性為90%，特異性為98%［10］。肺部超聲不能排除未到達胸膜的肺實變，但98%的肺實變會觸及胸膜且90%的肺實變會在PLAPS點探及［4，10，14］。需 要注意的是肺實變并 不 等 同 于 肺炎［5］，肺實變可以由肺部感染引起，但肺栓塞、肺癌、肺轉移癌、肺挫傷、壓迫性肺不張、阻塞性肺不張等也可導致肺部實變［6］。當實變肺組織中觀察到動態(tài)支氣管充氣征時，提示肺實變不是由阻塞性肺不張引起，此時的肺實變多由肺部感染引起［9］。

4.胸腔積液：胸腔積液出現于臟、壁層胸膜之間且分布于重力依賴區(qū)。當積液為滲出液時，超聲表現為無回聲區(qū)；當積液為漏出液時內部回聲可表現為多種形式，如弱回聲、低回聲等，也可伴有漂浮物分隔帶等。與仰臥位胸片相比，肺部超聲診斷胸腔積液的準確率更高，其敏感性為93%，特異性為97%［15］。對于非包裹性胸腔積液，最佳的檢查部位位于膈肌上方的腋后線［6］。研究［16-17］顯示，胸腔積液穿刺術最常見的并發(fā)癥為氣胸，如在超聲引導下行胸腔積液穿刺術，可將氣胸的發(fā)生率由9%降低至4%，且經超聲引導下少量胸腔積液穿刺成功率可由66%提升至90%。Balik等［18］也提出了準確率較高的方法來估測胸腔積液量，患者仰臥位15°，軀干輕度抬高，探頭在腋后線肺底部掃查，獲得與體軸垂直的橫截面，在呼氣末測量臟層胸膜與壁層胸膜的最大距離（SEP），代入公式V（ml）=20*SEP（mm），V值為胸腔積液的估測量。采用此方法平均預測誤差為（158.4±160.6）ml。

5.肺栓塞：超聲表現為肺部外周可見三角形、楔形或圓形的均勻實性低回聲區(qū)，胸腔積液可作為診斷肺栓塞的附加標準［10］。肺部超聲診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為80%和92%［1，8，19］。當患者有禁忌癥無法行CT肺血管造影檢查時，肺部超聲結合血管及心臟超聲可為臨床診斷提供更多診斷信息。

6.急性呼吸困難疾?。涸诩痹\床旁超聲中，常需對呼吸困難疾病進行鑒別診斷，BLUE方案描述了常見的6種急性呼吸困難疾病鑒別診斷的方法，包括肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、心源性肺水腫、氣胸。BLUE方案中首先對可能觀察到的征象進行了分類描述。A特征：前胸壁可探查到肺滑動征且以A線為主要表現；A’特征：肺滑動征消失，前胸壁可探及A線；B特征：前胸壁可探及肺滑動征并伴有肺火箭征；B’特征：肺滑動征消失且前胸壁探及肺火箭征；A/B特征：存在肺滑動征但僅單側肺探及肺火箭征。后側肺泡/胸膜綜合征：存在后側肺泡/胸膜滲出征象。根據BLUE方案，當觀察到A特征并且合并靜脈血栓時提示為肺栓塞；當觀察到A特征且無靜脈血栓時提示為慢性阻塞性肺病或哮喘；當觀察到A特征、無靜脈血栓但合并后側肺泡/胸膜綜合征時提示為肺炎；當觀察到A/B、B’或C特征時亦提示為肺炎；觀察到B特征提示為肺水腫；當觀察到A’特征合并肺點時，則提示為氣胸；當觀察到A’特征但未探及肺點時需行進一步檢查。應用BLUE方案診斷以上6種疾病的準確率高達90.5%［9］。

7.急性循環(huán)衰竭疾?。涸诓幻髟虻难h(huán)系統(tǒng)衰竭的情況下，應用FALLS方案可對導致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的幾種原因進行快速鑒別。首先探查心包，排除心包填塞；然后簡單評估右室容積，排除肺栓塞可能；掃查肺臟，若肺滑動征消失則考慮氣胸，如肺滑動征存在且出現肺火箭征考慮心源性休克可能，如肺滑動征存在且出現A線則在此時進行補液治療，如出現臨床改善則考慮低血容量休克的可能，如在補液后未得到臨床改善反而出現火箭征通?？紤]感染性休克的可能。需要注意，FALLS方案并不能鑒別所有導致循環(huán)衰竭的病因，但可對臨床診斷給予一定的提示［9］。

四、肺部超聲的局限性

肺部超聲無法探查到未累及至胸膜的病變，如肺部深方縱隔旁等部位的病變，因為探頭與肺之間有充氣的肺影響。因肩胛骨等的遮擋，部分肺葉無法探及，對于重癥無法翻轉身體的患者，可探查區(qū)域將進一步縮小。對于一些外傷或其他疾病導致的軟組織損傷、皮下氣腫、包扎敷料等均會影響肺部超聲的檢查。對于軟組織較厚的肥胖患者肺超聲圖像的質量也將會受到不同程度的影響［17，20］。

總之，目前肺部超聲作為檢測和監(jiān)測的工具受到更多學科醫(yī)師的關注與應用。其不僅可診斷間質綜合征、氣胸、胸腔積液、肺實變、肺栓塞等疾病，還可通過多次反復掃查病變區(qū)域評估其治療效果，進而指導臨床決策和治療方案。近年來肺部超聲與心血管超聲的聯合診斷使疾病的診斷更加準確全面，相信在不斷的研究與應用中肺部超聲會在更多的領域中得到應用與發(fā)展。