大型綜合醫(yī)院放射防護(hù)管理探索與實踐

張哲，朱奇，柳洋，劉佳佳

1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，新疆 烏魯木齊 830054；2. 新疆醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011

引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，放射診斷（如X線、CT等）、放射治療（加速器、γ刀、同位素等）已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到越來越廣泛的應(yīng)用[1-2]，放射醫(yī)療資源也成為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要組成部分[3]。醫(yī)用射線裝置和技術(shù)的使用，雖然極大地提高了診斷和治療技術(shù)，使患者享受到更為優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)，但也增加了醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員接觸射線的機(jī)會，進(jìn)而可能增加放射相關(guān)疾病的發(fā)病率[4-5]。目前，醫(yī)療照射已成為不斷增加的、最大的人工電離輻射照射來源[6]，因此放射防護(hù)也越來越受到國際組織和社會各界的關(guān)注。國際基本安全標(biāo)準(zhǔn)和我國放射防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)均明確強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療照射的防護(hù)[7-8]；我國出臺的《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》[9]《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》[10]等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確使用放射設(shè)備、規(guī)范放射防護(hù)工作、明確放射人員職業(yè)健康管理等方面提出了具體要求。開展放射防護(hù)管理既是合理應(yīng)用放射性同位素與射線技術(shù)、發(fā)展國民經(jīng)濟(jì)的需要，也是保護(hù)放射工作人員和公眾健康與安全的需要[11-12]。

大型綜合醫(yī)院普遍具有放射診療范圍廣、放射設(shè)備更新?lián)Q代頻繁、從業(yè)人員數(shù)量大、人員流動性強(qiáng)等特點，為醫(yī)院放射防護(hù)管理工作增加了難度。為提高放射防護(hù)水平，本文根據(jù)該院放射防護(hù)工作的特點進(jìn)行了不斷探索和調(diào)研，通過闡述放射防護(hù)管理的工作內(nèi)容和難點，提出放射防護(hù)管理的思路，通過建立健全組織管理機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度、強(qiáng)化放射工作人員職業(yè)健康管理、加強(qiáng)放射設(shè)備及場所管理等方式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射防護(hù)管理提供工作思路和參考借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取某開展放射診療、放射診療、核醫(yī)學(xué)和介入放射學(xué)的大型綜合醫(yī)院，及2016年至2018年從事放射工作的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 內(nèi)容與方法

按《放射診療管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)的管理和督查要求[13]，調(diào)查該院2016至2018年的放射工作人員職業(yè)健康管理、放射設(shè)備性能和場所防護(hù)管理、放射防護(hù)用品管理等情況，調(diào)查內(nèi)容詳見圖1。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射防護(hù)管理工作內(nèi)容

根據(jù)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》[10]，設(shè)定管理目標(biāo)為人均年平均有效劑量小于等于5 mSv，監(jiān)測周期不超過92天，全年4個周期。因PDCA循環(huán)——即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和糾正（Action），作為一種質(zhì)量改進(jìn)的模型已廣泛用于醫(yī)療的多個領(lǐng)域[14]，該院使用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)一步加強(qiáng)放射工作人員個人劑量管理。對1個周期內(nèi)受照劑量大于1.25 mSv的放射人員進(jìn)行調(diào)查，包括排查放射場所、設(shè)備性能及防護(hù)用品性能，追查相關(guān)人員前3個周期累計劑量值，下發(fā)“個人監(jiān)測達(dá)到調(diào)查水平劑量告知書”。對佩戴不規(guī)范的工作人員進(jìn)行警示教育，對工作量大的工作人員要求相關(guān)科室調(diào)整和重新分配工作、給予調(diào)休，并以該工作人員下一周期的監(jiān)測結(jié)果作為評價指標(biāo)持續(xù)進(jìn)行監(jiān)控（圖2）。

圖2 個人劑量監(jiān)測PDCA質(zhì)量環(huán)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用R（3.4.4版本）進(jìn)行統(tǒng)計分析，分類資料比較采用卡方檢驗，顯著性水平（α）設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 放射防護(hù)組織管理架構(gòu)及規(guī)章制度

該院設(shè)立放射防護(hù)委員會，根據(jù)各學(xué)科放射防護(hù)管理工作的特殊性，以分管院長為主任委員，醫(yī)學(xué)影像中心、腫瘤中心、介入放射中心、心臟中心、核醫(yī)學(xué)科、設(shè)備物資管理中心等負(fù)責(zé)人為副主任委員，人力資源部、醫(yī)務(wù)部、健康管理院、財務(wù)部、后勤安全保障部等負(fù)責(zé)人為委員，設(shè)專（兼）職秘書開展相關(guān)放射防護(hù)管理工作（圖3）。

圖3 放射防護(hù)委員會組織架構(gòu)

根據(jù)國家法律法規(guī)相關(guān)要求和醫(yī)院實際工作，制定《新醫(yī)大一附院放射防護(hù)管理制度》，涵蓋《放射診療許可登記制度》《放射工作人員工作制度》《放射工作人員職業(yè)健康管理制度》《放射工作人員休假制度和獎懲制度》《放射性診療設(shè)備管理制度》《放射性工作場所管理制度》《放射性核素購置制度》《放射性核素運輸制度和使用保管制度》《放射防護(hù)用品使用和保管制度》《放射性廢物管理制度》和《輻射事故應(yīng)急處理預(yù)案》，各放射診療科室又結(jié)合科室工作特點制定了各類放射工作操作規(guī)程及制度，以書面形式明確放射防護(hù)工作的各項管理制度，使放射防護(hù)和輻射安全管理工作切實有制度可依，有利于保障放射防護(hù)工作的順利進(jìn)行。

2.2 放射工作人員職業(yè)健康管理

某院2016年至2018年的放射工作人員職業(yè)健康體檢、個人劑量監(jiān)測和放射防護(hù)培訓(xùn)情況見表1。由表1可知，該院在現(xiàn)行放射防護(hù)管理模式下，職業(yè)健康體檢率、個人劑量監(jiān)測率和放射安全培訓(xùn)率均在95%以上，達(dá)到《國家職業(yè)病防治規(guī)劃（2016-2020年）》[15]中接觸職業(yè)病危害的勞動者在崗期間職業(yè)健康檢查率達(dá)到90%以上，職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)率均達(dá)到95%以上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放射工作人員個人劑量監(jiān)測率達(dá)到90%以上的有關(guān)要求。

該院近3年放射人員個人劑量監(jiān)測統(tǒng)計見表2。由表2可知，2016年至2018年持續(xù)開展PDCA質(zhì)量環(huán)管理后，該院從事放射診斷和放射治療的放射工作人員的年平均劑量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但放射診斷類的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨界調(diào)查的人次逐年顯著下降（P＜0.01）。對于從事核醫(yī)學(xué)的放射工作人員，2017年和2018年的年平均劑量明顯高于2016年（P=0.005），但2018年進(jìn)行臨界調(diào)查的人次有所下降（P=0.029）。從事介入放射學(xué)的放射工作人員的年平均劑量隨著工作人員數(shù)量的減少和業(yè)務(wù)量增加而逐年增高（P=0.047），但進(jìn)行臨界調(diào)查的人次逐年下降（P=0.022）。

表1 某院2016至2018年放射工作人員職業(yè)健康管理情況

表2 2016年至2018年某院放射人員個人劑量監(jiān)測統(tǒng)計

2.3 放射設(shè)備及工作場所管理

對于現(xiàn)有放射設(shè)備，外部管理做到聘請具有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)，每年對全院放射設(shè)備及工作場所進(jìn)行年度檢測，保證各檢測項目符合國家相關(guān)技術(shù)要求；內(nèi)部動態(tài)管理做到加強(qiáng)對放射設(shè)備、工作場所、放射性同位素儲存場所和防護(hù)設(shè)施的巡查，保證放射工作場所的安全保衛(wèi)設(shè)施、報警裝置正常運行，放射防護(hù)用品性能良好，警示標(biāo)識完好，對于檢查中存在問題的中心或科室通知其自檢及整改。

對于新增設(shè)備和新建機(jī)房，根據(jù)國家法律法規(guī)和行政管理部門對放射診療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)工作提出的要求[16]，該院在采購設(shè)備之前及時了解醫(yī)院購置大型醫(yī)用設(shè)備情況，掌握使用科室申購、論證、招標(biāo)等流程環(huán)節(jié)執(zhí)行情況。對于CT、LA、PET/CT等大型醫(yī)用設(shè)備要在采購前遞交配置許可申請，積極組織機(jī)房改造；放射設(shè)備安裝前及時申報放射防護(hù)預(yù)評價、環(huán)境影響評價和備案；裝機(jī)后及時申請對設(shè)備及場所進(jìn)行竣工驗收工作；得到竣工批復(fù)后及時進(jìn)行《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》換發(fā)和變更《放射診療許可證》《輻射安全許可證》副本等相關(guān)工作（圖4），順利完成每3年一次的《放射診療許可證》校驗和每5年一次的《輻射安全許可證》延續(xù)，期間未發(fā)生1例放射防護(hù)安全事故。

圖4 放射設(shè)備及工作場變更相關(guān)報批流程

2.4 放射防護(hù)用品管理

定期巡查各機(jī)房放射防護(hù)用品配備、使用、存放和完好情況。為便于管理，將防護(hù)用品按科室進(jìn)行編號，編號包含科室代號和防護(hù)用品順序號，統(tǒng)一印制在放射防護(hù)用品上。在日常巡查中，對于配備不齊全的科室要求其盡快申購補(bǔ)充，對于使用、存放不規(guī)范的科室要求其進(jìn)一步提高使用、存放意識，對于有破損的科室要求其及時進(jìn)行報廢，對于有編碼缺失的科室要求其及時補(bǔ)充，做到動態(tài)管理放射防護(hù)用品。

3 討論

開展放射防護(hù)管理工作，保證醫(yī)用射線臨床應(yīng)用的安全和放射人員的職業(yè)健康，是合理利用放射設(shè)備和放射性同位素的需要，更是保護(hù)放射工作人員和公眾健康與安全的需要；規(guī)范和加強(qiáng)放射防護(hù)及輻射安全管理，是醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的需要，更是控制放射性危害的重要措施和主要環(huán)節(jié)[17]。

大型綜合醫(yī)院的放射工作人員數(shù)量較多，分布科室廣泛，崗位包括醫(yī)師、技師、護(hù)士等，部分不以放射診療為主要業(yè)務(wù)的科室和人員，放射防護(hù)知識較缺乏、防護(hù)意識較為薄弱，仍然存在放射防護(hù)用品和個人劑量監(jiān)測儀使用不規(guī)范的現(xiàn)象。該院采用PDCA質(zhì)量環(huán)管理后達(dá)到了管理目標(biāo)值，顯著加強(qiáng)了對各類放射工種的職業(yè)外照射個人劑量監(jiān)測管理工作，切實保障了醫(yī)務(wù)人員和公眾的安全。本研究與鄭學(xué)升[18]在2018年對放射工作人員年平均劑量的調(diào)查結(jié)果類似，核醫(yī)學(xué)和介入放射學(xué)的醫(yī)務(wù)人員個人劑量監(jiān)測值最高，這是由于核醫(yī)學(xué)科分裝、給藥和注射放射性藥物及介入手術(shù)為近臺操作造成的。減少職業(yè)照射，除正確使用放射防護(hù)用品外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能減少在放射場所的停留時間，提升對設(shè)備操作的熟練程度進(jìn)而減少受照時間。開展放射防護(hù)安全培訓(xùn)也是降低職業(yè)照射和提高放射防護(hù)水平的重要措施[19]，及時做好放射人員知識培訓(xùn)，開展新增人員的教育工作仍是放射工作人員管理的重點。不定期組織開展專項宣貫行動，組織相關(guān)科室學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和與業(yè)務(wù)相關(guān)的各項技術(shù)規(guī)范要求，通過醫(yī)院微信公眾號等宣傳放射工作開展情況，以達(dá)到增強(qiáng)放射工作人員的法規(guī)意識、守法意識、責(zé)任意識的目的。

大型綜合醫(yī)院涉及放射診療和診斷的設(shè)備型號多，使用科室范圍廣，機(jī)房地點分散，放射防護(hù)要求也不盡相同。此外，由于醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃需要，射線裝置不斷增加，繼而存在將原有普通病房改建為放射機(jī)房的現(xiàn)象。放射設(shè)備的配置及使用必須取得衛(wèi)生行政部門和環(huán)保行政部門的各項批復(fù)；放射場所在新建、改建、擴(kuò)建時需要向主管部門提交建設(shè)項目放射防護(hù)效果預(yù)評價報告和環(huán)境影響登記表，項目竣工時需要提交驗收申請相關(guān)資料，取得批復(fù)后投入使用。劉峰等[20]的研究顯示仍有放射診療機(jī)構(gòu)在放射設(shè)備及場所未進(jìn)行驗收監(jiān)測的情況下就投入使用，表明放射診療機(jī)構(gòu)在放射設(shè)備的配置及許可使用方面的管理仍不規(guī)范，還需持續(xù)加強(qiáng)對放射診療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。對于現(xiàn)有放射設(shè)備及機(jī)房，年度放射設(shè)備性能檢測和放射場所防護(hù)性能檢測是放射實施正當(dāng)性和放射防護(hù)有效性的重要方法，對于放射檢測不合格的項目也需引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視。

醫(yī)院的放射防護(hù)管理，不僅僅是對某些科室和某些人的管理，它牽涉到醫(yī)院許多相關(guān)部門的相互配合。以院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、組織機(jī)構(gòu)健全、加強(qiáng)規(guī)范化管理為核心，切實做到凡事有法可依，杜絕制度漏洞；堅持安全第一、保守決策；明確管理責(zé)任，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；將安全第一的原則貫穿于工作的各個環(huán)節(jié)，落實于設(shè)計、安裝、調(diào)試、運行等各個階段。

4 結(jié)論

本文闡述了某大型綜合醫(yī)院放射防護(hù)管理的工作內(nèi)容和管理流程，在實踐中依靠國家法律法規(guī)的政策指導(dǎo)、醫(yī)院行政管理部門的決策保證和全體工作人員的共同配合下，放射防護(hù)管理工作在組織機(jī)構(gòu)管理、放射工作人員職業(yè)健康管理、放射診療設(shè)備及場所管理等方面取得了明顯成效，各項工作落實到位，可為大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射防護(hù)管理工作提供一定參考借鑒。此外，隨著放射防護(hù)工作的不斷深化和細(xì)化，仍需進(jìn)一步從放射安全和職業(yè)健康管理的角度出發(fā)，將受檢者、陪檢者和公眾的放射安全納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射防護(hù)管理中來，把放射防護(hù)管理水平提高到更高更全的水平上。