急性腦橋梗死近期預(yù)后的影響因素分析

黃名新，鄧曉清

腦橋是腦干的一部分，連接中腦和延髓。腦橋梗死的致殘率及病死率均較高，早期評估病情發(fā)展趨勢并采取針對性干預(yù)措施具有重要的臨床意義[1,2]。超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）與腦梗死密切相關(guān)[3,4]，正五聚蛋白3（pentraxins，PTX3）與hs-CRP同屬正五聚蛋白超家族，與頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)[5]等腦梗死相關(guān)事件密切相關(guān)。本研究探討急性腦橋梗死患者血清PTX3水平及其與患者近期預(yù)后間的內(nèi)在聯(lián)系，為患者的預(yù)后優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月本院收治的急性腦橋梗死患者98例，其中男51例，女性47例；年齡42～81歲，平均（66.34±9.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中急性腦梗死的定義，且經(jīng)頭顱核磁共振明確為腦橋梗死；首次發(fā)病，臨床資料完整；患者直系親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死、腦出血、腦外傷病史；合并腦橋外其他腦組織梗死；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；合并重癥感染；不配合檢查或者入院后短時間內(nèi)（尚未開始治療、完成相關(guān)檢查）死亡病例。

1.2 方法

入組患者均完善病史采集及各項(xiàng)檢查，包括：性別、年齡、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、慢性病史（高血壓、糖尿病、冠心?。?、入院美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、入院當(dāng)天血壓；次日晨留取空腹外周靜脈血標(biāo)本，測定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血 常 規(guī)[血小 板（platelet，PLT）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）]、血脂[總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）]、凝血功能指標(biāo)[纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]、PTX3。

所有患者入院后均進(jìn)行改善微循環(huán)、抗血小板聚集等對癥支持治療，梗死面積較大者給予脫水劑。

患者出院后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg。隨訪90 d，采用門診復(fù)診或者電話隨訪的方式；采用改良Rankin評分量表（modified Rankin Scale，mRS）進(jìn)行預(yù)后評估，0～2分者為預(yù)后良好組、3～5分為預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistics回歸分析急性腦橋梗死患者近期預(yù)后的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線對血清PTX3預(yù)測急性腦橋梗死患者近期預(yù)后的價值進(jìn)行分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪mRS評分結(jié)果，本研究納入預(yù)后良好組70例，預(yù)后不良組28例。

2.1 急性腦橋梗死近期預(yù)后影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組的年齡較大，糖尿病史患者比例較高，入院當(dāng)天血壓、FBG、HbA1c和PTX3水平較高（均P＜0.05），其他臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 急性腦橋梗死近期預(yù)后影響因素的Logistics回歸分析

將急性腦橋梗死近期預(yù)后不良作為因變量（0=預(yù)后良好，1=預(yù)后不良），表1中具有差異的指標(biāo)納入多因素回歸分析，經(jīng)Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、糖尿病、FBG、HbA1c、PTX3均是急性腦橋梗死患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），見表2。

2.3 入院早期血清PTX3水平對急性腦橋梗死近期預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線顯示，入院早期血清PTX3水平預(yù)測急性腦橋梗死患者近期預(yù)后不良的最佳截?cái)嘀禐?.39 ng/mL，曲線下面積為0.831[95%CI0.720～0.942]，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為85.71%、74.29%，見圖1。

3 討論

腦橋梗死約占所有腦梗死的7%[7]，梗死癥狀多樣、并發(fā)癥多、癥狀重、病死率較高。其臨床中早期診斷及病情嚴(yán)重程度評估困難，目前尚缺乏腦橋梗死不良預(yù)后早期篩查金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究參考既往研究[8]，以腦橋梗死后90 d的mRS作為劃分患者近期預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)單因素、多因素Logistics回歸分析后發(fā)現(xiàn)：年齡、糖尿病、FBG、HbA1c、PTX3均是急性腦橋梗死患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。高齡是急性腦梗死不良預(yù)后的危險因素已經(jīng)被國內(nèi)外較多研究[9,11]明確，可能與高齡患者各器官功能進(jìn)行性退化、對梗死等應(yīng)激事件的耐受力下降等相關(guān)。FBG、HbA1c對急性腦橋梗死患者近期預(yù)后的負(fù)面作用均提示高血糖狀態(tài)是預(yù)后不良的危險因素，Suzuki J等[12]的研究指出1型糖尿病是嬰幼兒腦梗的重要影響因素之一；邱彩霞等[13]的研究認(rèn)為急性腦梗死患者血糖調(diào)節(jié)受損與早期血管性認(rèn)知功能障礙直接相關(guān)；羅云等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者可出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，且基礎(chǔ)血糖越高后續(xù)越易出現(xiàn)大幅度血糖升高，可能導(dǎo)致再發(fā)腦梗等不良事件發(fā)生。可能與高血糖狀態(tài)下患者血液流變學(xué)發(fā)生變化、梗死病灶再通難度增加相關(guān)。

PTX3是PTX家族中的新型炎癥因子，均屬于急性期反應(yīng)蛋白，主要由巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞、活化的內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，已經(jīng)被證實(shí)[15]靶向沉默PTX3可明顯抑制主動脈瓣膜間質(zhì)細(xì)胞在脂多糖刺激下產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)；顧大東等[16]在其細(xì)胞研究中發(fā)現(xiàn)，核因子-κB/人五聚素3參與炎癥調(diào)控缺血性腦卒中凋亡。高水平的血清PTX3作為急性腦橋梗死患者近期預(yù)后不良的重要危險因素之一，可能與PTX3促進(jìn)腦內(nèi)局部炎癥反應(yīng)等相關(guān)。進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線分析血清PTX3水平對急性腦橋梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測價值并發(fā)現(xiàn)：入院早期血清PTX3水平預(yù)測急性腦橋梗死患者近期預(yù)后不良的最佳截?cái)嘀禐?.39 ng/mL，曲線下面積為0.831[95%CI 0.720～0.942]，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為85.71%、74.29%。上述結(jié)果提示入院后早期PTX3水平除了影響患者近期不良預(yù)后外，還對不良預(yù)后具有早期預(yù)測作用，可能在日后患者預(yù)后篩查、治療方案選擇等方面發(fā)揮一定作用。

表1急性腦橋梗死近期預(yù)后影響因素的單因素分析[例或(±s)]

表1急性腦橋梗死近期預(yù)后影響因素的單因素分析[例或(±s)]

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表2急性腦橋梗死近期預(yù)后影響因素的Logistics回歸分析

圖1入院早期血清PTX3水平預(yù)測急性腦橋梗死近期預(yù)后的ROC曲線

綜上所述，急性腦橋梗死患者近期預(yù)后的影響因素包括高齡，糖尿病，F(xiàn)BG、HbA1c、PTX3水平升高，其中血清PTX3對患者近期預(yù)后不良具有早期預(yù)測價值，可能對后續(xù)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)作用。