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    關(guān)節(jié)鏡輔助可折斷螺釘治療MasonⅡ型橈骨頭骨折22例

    2021-03-01 11:44:32王明新宋立琨張浩沖邢更彥
    武警醫(yī)學 2021年1期
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)橈骨

    王明新,汪 茜,宋立琨,張浩沖,邢更彥

    橈骨頭骨折是肘關(guān)節(jié)常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,成人多見,非手術(shù)治療效果欠佳,常合并關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨損傷等并發(fā)癥[1]。隨著臨床對肘關(guān)節(jié)功能的重視和內(nèi)固定材料的進步,對成人MasonⅡ型橈骨頭骨折手術(shù)治療成為共識。我科于2013-06至2019-10應用關(guān)節(jié)鏡輔助撬撥,可折斷螺釘固定治療成人Mason Ⅱ型橈骨頭骨折22例,療效顯著。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 22例中男15例,女7例,年齡20~65歲,平均32.5歲。致傷原因:墜落傷1例,摔傷17例,交通事故傷4例?;颊呔鶠榧毙該p傷,平均就診時間3.2 d(1-14 d)。所有骨折均經(jīng)X線及CT檢查證實并進行臨床分型。

    1.2 手術(shù)固定材料 骨折固定使用鈦合金可折斷螺釘,尾端帶有可折斷延長桿。采用錐形設(shè)計,尾部無頭,直徑2.0 mm,尖端直徑1.4 mm,能對骨折端產(chǎn)生加壓作用。

    1.3 手術(shù)方法 術(shù)前評估患者肘關(guān)節(jié)活動度、疼痛及骨折影像學特點,所有病例均由同一術(shù)者手術(shù)?;颊邆?cè)臥位,患肘置于外展架上,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂下垂。后方入路置入關(guān)節(jié)鏡,清理血腫,旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié),顯露肱橈關(guān)節(jié),探查顯露橈骨頭骨折端。使用探鉤撬撥復位骨折端,使用測深尺測量橈骨頭直徑,選擇合適規(guī)格可折斷釘,以免螺釘過長尖端或尾端暴露于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷關(guān)節(jié)軟骨。另行肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路,清理肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)間室,顯露橈骨頭外側(cè)面,旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié),選擇合適方向,在環(huán)狀軟骨中心為進釘點,垂直于環(huán)狀軟骨面及骨折線,鉆入可折斷釘,使其螺紋部完全埋入軟骨面。使用擋板抵住螺釘可折斷部折斷螺釘,避免應力傳導造成骨折移位。探查螺釘尾部剛好位于環(huán)狀軟骨面下方1~2 mm?;顒又怅P(guān)節(jié),評估骨折復位固定情況(圖1)。

    圖1 骨折固定鏡下資料

    1.4 術(shù)后處理和評估 所有患者術(shù)后第二天開始按照規(guī)范的康復計劃表進行肘關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉,患肘使用肩肘帶懸吊保護2周。術(shù)后1、4、12、24周攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,觀察骨折愈合情況。臨床隨訪包括肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度的測量,對比術(shù)前術(shù)后Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]。

    1.5 統(tǒng)計學處理 所有定量數(shù)據(jù)采用秩和檢驗,使用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 術(shù)后一般情況 術(shù)后切口均一期愈合,無切口感染,神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,骨折均達解剖復位(圖2)。全部病例平均隨訪13.5個月(6~36個月)。骨折平均愈合時間12周(10~14周),無骨不連、關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)固定松動和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

    圖2 患者術(shù)前術(shù)后影像學資料

    2.2 手術(shù)前后功能指標比較 Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分,術(shù)后末次隨訪高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。其中優(yōu)18例,良3例,可1例,優(yōu)良率為95.4%。

    表1 Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者術(shù)前與術(shù)后半年Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分 (分;

    末次隨訪傷側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸范圍135.2°±7.6°,健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸范圍140.0°±6.5°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍傷側(cè)為140.4°±5.3°,健側(cè)為142.3°±4.5°。雙側(cè)對比無統(tǒng)計學差異。

    3 討 論

    橈骨頭骨折好發(fā)于成人,是常見的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Mason[3]依據(jù)骨折移位程度的不同,將橈骨頭骨折分為Ⅳ型。MasonII型橈骨頭骨折的治療方法較多,既往傳統(tǒng)手法復位外固定及開放手術(shù)內(nèi)固定均有滿意療效的報道[4]。

    該型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,非手術(shù)治療很難達到解剖復位,同時長期外固定會導致關(guān)節(jié)囊的攣縮和關(guān)節(jié)的僵直,因此,手術(shù)治療該型骨折逐漸成為共識。Nietschke等[1]報道了70例非手術(shù)治療失敗導致后續(xù)手術(shù)治療的橈骨頭骨折病例,認為橈骨頭骨折非手術(shù)治療效果欠佳,容易導致關(guān)節(jié)僵直、軟骨損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題,關(guān)節(jié)鏡下松解能夠獲得較好療效。Mason Ⅱ型骨折的固定方法有許多種,包括可吸收釘、金屬螺釘、克氏針、微型解剖鋼板等[5,6]。盡管上述方法均可取得較好療效,但仍各有缺點,其中克氏針不能完全埋入關(guān)節(jié)面,容易松動滑脫,固定不牢,阻礙肘關(guān)節(jié)活動;金屬螺釘雖較克氏針穩(wěn)定,但其直徑較粗,尾端較大,無法完全埋入關(guān)節(jié)面,易損傷關(guān)節(jié)軟骨,引起關(guān)節(jié)囊增厚及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[7];而微型鋼板則對軟組織損傷較大,術(shù)中受“安全區(qū)”的限制,且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物,再次造成關(guān)節(jié)周圍組織損傷,增加患者手術(shù)痛苦和費用[8]。可吸收釘固定強度差,骨內(nèi)吸收時間較長。

    近年來,有學者報道關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨頭骨折取得滿意效果[9,10]。相比于切開手術(shù),關(guān)節(jié)鏡下輔助復位內(nèi)固定手術(shù),具有微創(chuàng)、視野清晰、住院時間短、術(shù)中無需透視、術(shù)后痛苦小等優(yōu)點[11]。Hodax等[12]通過對尸體的解剖研究認為,通過前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路,肘關(guān)節(jié)鏡可以獲得220°的橈骨頭觀察視野。本研究在關(guān)節(jié)鏡直視下,有助于觀察骨折情況以及復位后關(guān)節(jié)面的平整度。通過橈骨頭的旋轉(zhuǎn)可以獲得更大的視野和安全的進針入路,術(shù)中應盡量使可折斷釘垂直于骨折線,增加固定強度。

    本組所用可折斷釘直徑較小,有利于小塊關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定,釘尾可埋于關(guān)節(jié)軟骨面下,避免了對關(guān)節(jié)軟骨的過度破壞,不影響關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動,不受“安全區(qū)”的限制[13]。鈦合金材質(zhì)的良好組織相容性也避免了二次手術(shù)帶來的額外損傷。術(shù)前可根據(jù)CT測量橈骨頭直徑,結(jié)合術(shù)中測量結(jié)果,選擇合適規(guī)格螺釘,避免螺釘過長穿出對側(cè)軟骨面,影響關(guān)節(jié)活動。

    本研究所用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可避免對骨折周圍血運的破壞及切開手術(shù)周圍軟組織的瘢痕和攣縮,術(shù)后患者痛苦小,有利于早期主動功能鍛煉,肘關(guān)節(jié)功能恢復滿意[14]。術(shù)中前外側(cè)入路操作時應注意橈神經(jīng)的保護,避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

    綜上所述, 關(guān)節(jié)鏡輔助撬撥復位,可折斷螺釘固定治療成人Mason Ⅱ型橈骨頭骨折,組織損傷小,固定牢固,并發(fā)癥少,手術(shù)安全可靠,肘關(guān)節(jié)功能恢復良好。但該方法對設(shè)備和技術(shù)有一定要求,需要較長的學習曲線,適用于有經(jīng)驗的醫(yī)師。

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