移植腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷研究進(jìn)展

鄒子然（綜述） 何婉媛△（審校） 王文平，2

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032）

同種異體腎移植是終末期腎病患者的最佳治療方法［1］，雖然腎移植技術(shù)及免疫抑制治療方案有所進(jìn)展，但腎移植術(shù)后的并發(fā)癥仍較常見，其中血管并發(fā)癥是導(dǎo)致移植腎功能喪失的主要原因［2-3］。移植腎動(dòng)脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是移植腎最常見的血管并發(fā)癥［4］，可發(fā)生于移植腎術(shù)后任何時(shí)間，但最常發(fā)生于移植腎術(shù)后3個(gè)月至2年，其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不同，約為1%～23%［2，5］。TRAS 可導(dǎo)致藥物難以控制的高血壓和腎功能損害［6］，對(duì)TRAS患者盡早行血管介入治療可改善患者移植腎功能，甚至逆轉(zhuǎn)部分移植腎功能損害［7-10］，因此及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷TRAS對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)超聲檢查現(xiàn)已作為篩查TRAS的首選影像學(xué)方法［11］，而隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）也逐漸應(yīng)用于TRAS的臨床診斷。

診斷TRAS的常用影像學(xué)方法目前診斷TRAS的常用影像學(xué)方法主要有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）及 CEUS 等［3，12］。其中DSA被認(rèn)為是診斷TRAS的金標(biāo)準(zhǔn)，其顯示血管解剖結(jié)構(gòu)較好，在準(zhǔn)確判斷TRAS的狹窄部位以及狹窄程度的同時(shí)還可進(jìn)行介入治療。但由于DSA使用的對(duì)比劑具有腎毒性且需要患者暴露于放射性環(huán)境，且DSA為有創(chuàng)性檢查，存在多種潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此限制了其在腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用。CTA及MRA雖能提供滿意的三維血管重建圖像，診斷的敏感性及特異性均可，在本體腎動(dòng)脈狹窄中甚至可取代DSA作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA使用的碘對(duì)比劑也具有腎毒性［13］，而MRA使用的釓劑有可能引起腎臟纖維化［14］。相比之下超聲檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、使用無禁忌證，適宜于床邊檢查并可多次重復(fù)動(dòng)態(tài)觀察，現(xiàn)已作為移植腎術(shù)后常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段［15］。

常規(guī)超聲檢查在TRAS診斷中的應(yīng)用常規(guī)超聲主要通過觀察移植腎腎動(dòng)脈、段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈血流情況作出診斷。當(dāng)狹窄處內(nèi)徑減少≥50%時(shí)，移植腎的血流動(dòng)力學(xué)才會(huì)發(fā)生改變。自1983年Reinitz等［16］首次應(yīng)用多普勒技術(shù)成功地診斷TRAS后，有大量研究對(duì)常規(guī)超聲診斷狹窄程度≥50%的TRAS進(jìn)行了探索，并先后提出了不同的診斷參數(shù)及診斷閾值。其中1995年Baxter等［17］提出的將腎動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）≥2.5 m/s作為診斷TRAS的閾值被較多的研究者認(rèn)可［3，18］，但最近有研究［19］對(duì) 844 例移植腎功能正常的移植腎患者術(shù)后隨訪了5年，發(fā)現(xiàn)約26%的非TRAS患者在前9個(gè)月及18%的非TRAS患者在前1年內(nèi)腎動(dòng)脈PSV＞2.5 m/s，如果將腎動(dòng)脈PSV＞2.5 m/s作為診斷TRAS的閾值，將導(dǎo)致大量的假陽性。此外有研究者［3］提出腎血流量與腎功能密切相關(guān)，功能良好的移植腎，腎血流量較大，腎動(dòng)脈全程流速可超過2.5～3.0 m/s，而存在慢性移植腎功能障礙時(shí)，腎血流量較小，即使存在明顯的TRAS，腎動(dòng)脈PSV最大值也可低于2.0 m/s，故很難為腎動(dòng)脈PSV確定一個(gè)精確的閾值。相較而言，峰值流速比可更好地診斷TRAS，其可分為峰值流速前比（腎動(dòng)脈PSV/髂動(dòng)脈PSV）及峰值流速后比（腎動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV），依據(jù)吻合術(shù)式的不同，峰值流速前比可分為腎動(dòng)脈PSV/髂內(nèi)動(dòng)脈PSV（端端吻合）以及腎動(dòng)脈PSV/髂外動(dòng)脈PSV（端側(cè)吻合）。移植腎動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)，端端吻合的髂內(nèi)動(dòng)脈PSV減低的程度較端側(cè)吻合的髂外動(dòng)脈PSV更顯著，因此端端吻合的峰值流速前比大于端側(cè)吻合的峰值流速前比，故應(yīng)根據(jù)吻合術(shù)式來建立TRAS的診斷閾值［20］。對(duì)于端側(cè)吻合的患者，de Morais［21］提出的峰值流速前比≥1.8，目前認(rèn)可度較高［12］，對(duì)于端端吻合的患者，Gao等［20］用峰值流速前比＞5作為診斷TRAS的閾值，獲得了較高的敏感性（86%）。后續(xù)有研究者［22］提出，當(dāng)移植腎動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)，腎動(dòng)脈PSV升高，而葉間動(dòng)脈PSV下降，故峰值流速后比相較于腎動(dòng)脈PSV具有更顯著的變化，此外葉間動(dòng)脈比髂動(dòng)脈更易探測(cè)，故相較于峰值流速前比，使用峰值流速后比更為簡(jiǎn)單。該研究者對(duì)比其他多普勒參數(shù)發(fā)現(xiàn)，峰值流速后比是診斷重度TRAS最好的指標(biāo)，當(dāng)峰值流速后比＞13時(shí)，診斷敏感性和特異性均為100%，但其樣本量較小，僅有16例。Pan等［23］回顧性分析78例移植腎患者（TRAS組32例，對(duì)照組46例）的超聲檢查，比較兩組的各個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并對(duì)比各個(gè)指標(biāo)的診斷效能，結(jié)果表明峰值流速后比的診斷準(zhǔn)確性（80.8%）高于腎動(dòng)脈PSV的診斷準(zhǔn)確性（74.4%），兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)峰值流速后比＞9.1時(shí)，診斷TRAS的敏感性為87.5%，特異性為76.1%。

鑒于腎動(dòng)脈全程顯示較為困難，也有研究探索間接指標(biāo)即狹窄下游的腎內(nèi)段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)診斷TRAS，其中較常用的間接指標(biāo)為葉間動(dòng)脈收縮早期加速時(shí)間（acceleration time，AT）及葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）。葉間動(dòng)脈AT的閾值為0.08～0.1s，但其只在狹窄程度＞80%時(shí)才具有較高的敏感性［3］。而葉間動(dòng)脈RI用于診斷TRAS目前存在較大爭(zhēng)議。有研究［24］認(rèn)為葉間動(dòng)脈RI受患者的年齡、心率、血管順應(yīng)性、近心端動(dòng)脈血流情況及探頭壓力的影響，在不同檢查者間測(cè)值存在較大差異，且當(dāng)TRAS合并排異反應(yīng)或其他術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，由于其他并發(fā)癥引起的RI增高使得TRAS患者葉間動(dòng)脈RI可無明顯降低反而升高，故葉間動(dòng)脈RI不能用于診斷TRAS，但其可以反映腎實(shí)質(zhì)瘢痕形成的情況，從而可用于預(yù)測(cè)TRAS介入治療的效果。

依據(jù)以上任一單一指標(biāo)診斷TRAS，均容易造成漏診或誤診。近期有研究［5］回顧性分析120例移植腎功能不全患者的資料，選取并聯(lián)合應(yīng)用5個(gè)多普勒參數(shù)（腎動(dòng)脈PSV、峰值流速前比、頻譜寬度、葉間動(dòng)脈AT及葉間動(dòng)脈RI）建立了一個(gè)診斷TRAS的模型（全模型），該模型的敏感性和特異性分別為97%和91%。作者去除峰值流速前比和葉間動(dòng)脈RI兩個(gè)參數(shù)后，簡(jiǎn)化的模型敏感性和特異性分別為96%和91%，和全模型無差異，最終該作者給簡(jiǎn)化模型中的3個(gè)變量賦值后建立了一個(gè)預(yù)測(cè)TRAS風(fēng)險(xiǎn)的模型：（1）移植腎腎動(dòng)脈PSV≥3 m/s；（2）存在頻譜增寬；（3）葉間動(dòng)脈 AT≥0.1s，以上 3個(gè)條件均不符合為低風(fēng)險(xiǎn)（5%）；符合其中1個(gè)條件為中度風(fēng)險(xiǎn)（32%～46%）；符合其中2個(gè)條件為高度風(fēng)險(xiǎn)（84%～92%）；3個(gè)條件均符合則表示存在極高的風(fēng)險(xiǎn)（99%）。該模型可為臨床決策是否進(jìn)行侵入性檢查提供可靠的指導(dǎo)。

CEUS在TRAS診斷中的應(yīng)用CEUS可增強(qiáng)移植腎血流的顯示，結(jié)合定量分析可更為客觀地評(píng)價(jià)移植腎血流灌注情況。移植腎位于髂窩，受腹腔氣體及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響較?。?5］。通過外周靜脈注射超聲微泡對(duì)比劑，到達(dá)腎臟后僅在腎臟的血液循環(huán)中運(yùn)行，不會(huì)溢出到組織間隙或者尿液內(nèi)，對(duì)比劑代謝后通過呼吸排出體外而非經(jīng)腎臟，故其無腎毒性［26-27］，并且依據(jù)報(bào)道［26］其過敏及其他不良反應(yīng)發(fā)生率也極低，僅為0.001%。自20世紀(jì)80年代人們首次在動(dòng)物模型中成功利用超聲對(duì)比劑顯示腎臟的血流量以來，CEUS已作為腎臟微血管組織灌注評(píng)估的一種非侵入性的常規(guī)成像技術(shù)。CEUS的評(píng)估分為定性及定量，定性評(píng)估操作簡(jiǎn)單，不需要研究者有特殊的經(jīng)驗(yàn)，主要提供腎臟形態(tài)學(xué)及解剖學(xué)信息，而定量評(píng)估則通過特定的分析軟件，選取感興趣區(qū)后得出造影參數(shù)，從而更客觀地評(píng)價(jià)腎臟的血流灌注［28］。Mueller等［29］對(duì) 33例臨床疑似移植腎血管并發(fā)癥患者行CEUS及DSA顯像，通過觀察對(duì)比劑進(jìn)入移植腎皮質(zhì)的時(shí)間及達(dá)峰時(shí)腎皮質(zhì)的回聲強(qiáng)度，診斷為TRAS的患者11例，其中5例患者經(jīng)DSA確診，余6例為誤診，CEUS診斷TRAS的敏感性和特異性分別為100%及78.6%，因其陰性預(yù)測(cè)值較高，故可用于初步排除TRAS患者，而對(duì)于CEUS診斷陽性的患者仍需進(jìn)一步檢查。Grzelak等［15］對(duì)15例術(shù)后早期發(fā)生TRAS的患者行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)CEUS能顯示所有的動(dòng)脈狹窄節(jié)段，移植腎實(shí)質(zhì)對(duì)比劑灌注時(shí)間與吻合口狹窄的程度之間存在很強(qiáng)的正相關(guān)（移植腎皮質(zhì)r=0.97，移植腎髓質(zhì)r=0.9，P＜0.001）。對(duì)比劑流入移植腎皮質(zhì)時(shí)間長(zhǎng)于3.5 s，到達(dá)髓質(zhì)的時(shí)間長(zhǎng)于5 s時(shí)，可以提示術(shù)后早期的TRAS。也有研究者嘗試通過測(cè)量移植腎動(dòng)脈直徑的方法診斷TRAS，2009年馬穗紅等［30］對(duì)8只犬的移植腎動(dòng)脈進(jìn)行不同狹窄程度的造模，并對(duì)比CDFI、CEUS及DSA對(duì)不同狹窄程度的腎動(dòng)脈管徑測(cè)量的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明相較于CDFI，CEUS測(cè)量的腎動(dòng)脈管徑更接近游標(biāo)卡尺，其測(cè)量值與DSA及游標(biāo)卡尺測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而CDFI測(cè)量的腎動(dòng)脈管徑測(cè)量值偏大，容易低估狹窄的程度及范圍。該研究初步表明CEUS相比于CDFI可以更為直觀地顯示狹窄段腎動(dòng)脈并準(zhǔn)確測(cè)量其內(nèi)徑。2017年 Pan等［23］對(duì) 78例彩超疑診為TRAS的患者行CEUS檢查，測(cè)量并記錄移植腎動(dòng)脈狹窄處直徑（A）、狹窄遠(yuǎn)心端直徑（B）及狹窄近心端直徑（C），當(dāng)狹窄位于吻合口時(shí)，狹窄程度的計(jì)算方法為（1-A/B）×100%；當(dāng)狹窄位于主腎動(dòng)脈時(shí)，狹窄程度的計(jì)算方法為（1-A/C）×100%，狹窄程度＞50%診斷為TRAS。78例患者經(jīng)CTA檢查后確診32例TRAS，余46例為正常組，對(duì)比腎動(dòng)脈PSV、峰值流速后比、腎內(nèi)動(dòng)脈RI以及CEUS的診斷效能，CEUS診斷的敏感性和特異性均最高，分別為87.5%及95.7%，ROC曲線下面積為0.92，CEUS用于診斷TRAS可以使許多患者免于不必要的CTA檢查。以上測(cè)量移植腎動(dòng)脈管徑的方法診斷TRAS，受檢查者主觀因素的影響較大，且移植腎動(dòng)靜脈血管的顯示互相重疊、對(duì)比劑外溢等因素均可增加移植腎動(dòng)脈管徑測(cè)量誤差，而通過定量分析軟件在移植腎實(shí)質(zhì)選取感興趣區(qū)，自動(dòng)繪制對(duì)比劑時(shí)間強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）定量評(píng)估移植腎血流灌注的方法可更簡(jiǎn)單客觀地診斷TRAS。張艷等［28］使用CUSQ脫機(jī)分析軟件對(duì)經(jīng)DSA確診的8例TRAS患者進(jìn)行定量分析，將充盈良好的移植腎皮質(zhì)區(qū)作為感興趣區(qū)繪制TIC曲線，并與20例正常移植腎患者的移植腎皮質(zhì)區(qū)TIC曲線進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TRAS患者對(duì)比劑進(jìn)入速度慢，移植腎皮質(zhì)增強(qiáng)程度弱于正常組，開始增強(qiáng)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）大于正常組，TIC曲線上升支斜率、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）及曲線下面積（area under the curve，AUC）小于正常組。該研究初步表明CEUS結(jié)合定量分析移植腎的血流灌注可輔助診斷TRAS。2014年馬穗紅等［32］對(duì)比了18例TRAS患者與18例移植腎功能正常的移植腎患者TIC曲線，結(jié)果顯示TRAS組的TTP為11.4s，而對(duì)照組為9.4 s，與對(duì)照組比較，TRAS組患者TTP延長(zhǎng)，PI降低，TIC曲線下降支斜率增大、AUC減小。通過TIC曲線的定量參數(shù)可更為客觀地評(píng)價(jià)移植腎的血流灌注。在以上參數(shù)中，AUC可以很好地反映血流容積的變化，是評(píng)價(jià)腎血流灌注的良好指標(biāo)，就單純指標(biāo)而言，AUC作為一項(xiàng)綜合性指標(biāo)，較其他參數(shù)更具有代表性和穩(wěn)定性。

結(jié)語超聲檢查因價(jià)格低、簡(jiǎn)單易行、無輻射、無創(chuàng)傷等特有的優(yōu)勢(shì)成為腎移植術(shù)后隨訪中非常重要的檢查手段，尤其是在TRAS診斷方面具有重要的臨床價(jià)值。常規(guī)超聲診斷TRAS主要依據(jù)CDFI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，CEUS則作為常規(guī)超聲診斷TRAS的補(bǔ)充手段，為常規(guī)超聲疑診TRAS的患者行進(jìn)一步的一體化檢查，為其診斷提供更多有價(jià)值的信息，避免誤診。隨著超聲儀器的改進(jìn)、多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用以及大樣本量的進(jìn)一步的研究完善，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS在TRAS診斷中將更具價(jià)值及應(yīng)用前景，有望替代CTA甚至是DSA等放射性檢查。

作者貢獻(xiàn)聲明鄒子然 論文撰寫和修訂。何婉媛 論文寫作指導(dǎo)、評(píng)論和修訂。王文平 論文寫作指導(dǎo)、評(píng)論和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。