楊蕎榕 王 強(qiáng)
(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科 上海 200032)
淋巴瘤樣丘疹病(lymphomatoid papulosis,Ly P)是一類良性疾病,其特征是復(fù)發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍等多種皮損,并可能自發(fā)消退,也是原發(fā)性皮膚CD30+T細(xì)胞淋巴增生性疾?。╨ymphoproliferative disorder,LPD)的一部分,具有相關(guān)的全身性或皮膚淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)[1]。此病比較少見,皮損形態(tài)多樣,容易誤診,延誤治療。
我們?cè)谄つw科門診發(fā)現(xiàn)1例以不典型結(jié)節(jié)為初發(fā)表現(xiàn),較為罕見,茲報(bào)告如下。
病歷資料患者男性,49歲,全身皮損9年,再發(fā)2周。2周前患者最初在洗浴時(shí)摸到左上臂屈側(cè)有1個(gè)小核桃大小、高出皮面、質(zhì)韌的腫塊,無壓痛;同時(shí)也發(fā)現(xiàn)四肢大量散在大小不一的紅色皮疹,高出皮面,無瘙癢。無家族史。追問病史患者在9年前第一次發(fā)病時(shí),曾在外院皮膚科多次局部注射“得寶松”(復(fù)方倍他米松注射液)和光化學(xué)療法(psoralen ultraviolet A,PUVA))照光治療?;颊咭话銧顩r良好,腋下、腹股溝未及腫大淋巴結(jié)。皮膚科檢查:皮損泛發(fā),表現(xiàn)為左上臂屈曲近肩部有不規(guī)則的肉芽腫樣結(jié)節(jié),如“結(jié)節(jié)病”樣病灶,大小為1.2 cm×1.5 cm,有明顯浸潤(rùn)感,部分壓之不褪色;結(jié)節(jié)周圍有一些圓頂狀米粒大小結(jié)節(jié),表面可見粟粒大小膿皰;以及四肢多個(gè)散在對(duì)稱性紅色小花生米大小水腫性丘疹,表面光滑有光澤(圖1),余(-)。
圖1 患者初次就診時(shí)的皮損表現(xiàn)Fig 1 The skin lesions of patient at first visit
實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)檢查:EB病毒(EBV)-IgA/IgM和單純皰疹病毒1/2(HSV 1/2)-IgG均為陰性。組織病理學(xué)檢查:2010年進(jìn)行第1次活檢,為右手背結(jié)節(jié);2019年8月再次活檢,為左上臂結(jié)節(jié)。兩次組織學(xué)結(jié)果類似,可見大、中、小淋巴細(xì)胞在真皮淺層彌漫性浸潤(rùn),其中一些淋巴細(xì)胞具有間變性,部分細(xì)胞多核、核大、核仁明顯,并伴有大量的嗜中性粒細(xì)胞(圖2)。
圖2 左上臂內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的病理結(jié)果Fig 2 The histopathological results of the nodule
免疫組化(Envision法,選用美國(guó)DAKO公司單克隆抗體)顯示相同的異形淋巴細(xì)胞是CD3+(圖3A),CD30+(圖 3B),LCA+,CD4+,CD5+,MUM 1+,TIA-1-/+(20% 陽(yáng)性),CD8-,CD20-,CD15-,顆粒酶B-,穿孔素-,ALK-(克隆P80)和EBER-。估計(jì)細(xì)胞增殖的標(biāo)記物Ki-67+約為70%(圖3C)。
圖3 結(jié)節(jié)的免疫組化檢查結(jié)果Fig 3 Immunohistochemistry resultsof the nodule
診斷 A型淋巴瘤樣丘疹病。
隨訪 在未經(jīng)治療的2周隨訪中觀察到明顯的改善,皮損總數(shù)減少。值得注意的是左上臂的結(jié)節(jié)性病變明顯較前縮小、變平(圖4A)。四肢遺留小花生米大小暗褐色色素沉著斑疹(圖4B)。目前該患者正在隨訪中,至今無復(fù)發(fā)。
圖4 2周后隨訪的皮損表現(xiàn)Fig 4 The skin lesions at 2-week following-up
討論LyP是一種罕見、慢性、復(fù)發(fā)性、自愈性疾病,病因不明,是原發(fā)性皮膚CD30+淋巴組織增生性疾病(primary cutaneous CD30+lymphoproliferative disorders,CD30+LPD)的一種,與另外一種原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤相似,盡管細(xì)胞形態(tài)學(xué)表明其細(xì)胞核具有間變性和侵襲性,但在大多數(shù)情況下不需要治療預(yù)后均良好,CD30+LPD的5年生存率達(dá)到96%~100%[2-3]。雖然有多篇成功治療淋巴瘤樣丘疹病的文獻(xiàn)報(bào)道如:口服甲氨喋呤治療[4]、口服阿維A聯(lián)合NB-UVB照射治療[5]、光動(dòng)力治療[6]、維甲酸X受體(RXR)激動(dòng)劑如Bexarotene(貝沙羅汀,Targretin)[7]以及利用腫瘤壞死因子-α抑制劑如英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗治療[8]等,都取得不錯(cuò)的臨床效果。但根據(jù)最新美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN v2.2019)指南,針對(duì)有廣泛疾病的成年患者的原發(fā)性皮膚CD30+T LPD,無癥狀者首選觀察[9]。本例患者在2010年接受了多次糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射聯(lián)合PUVA治療,但是這些措施并沒有改變疾病的自然病程,也未阻止新皮疹的發(fā)生。本次就診僅對(duì)該患者進(jìn)行了隨訪觀察,未給予任何治療措施,隨訪2周后,未經(jīng)治療的病變(包括大結(jié)節(jié))都明顯消退、變平,當(dāng)然完全消退通常需要幾個(gè)月的時(shí)間。本例患者相隔9年先后兩次活檢,均提示大、中、小淋巴細(xì)胞在真皮淺層彌漫性浸潤(rùn),其中一些細(xì)胞核具有間變性,部分細(xì)胞多核、核大、核仁明顯;但免疫組化結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞 CD3+,CD30+,Ki-67+,未見惡性腫瘤細(xì)胞。因此,如果是局限性或無癥狀的疾病,我們認(rèn)為應(yīng)采取觀望策略,但有必要進(jìn)行多次活檢以區(qū)別于原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤發(fā)展的可能性。
作者貢獻(xiàn)聲明楊蕎榕 論文構(gòu)思,收集資料和論文撰寫。王強(qiáng) 修訂審核。
利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。