伊伐布雷定聯(lián)合重組腦利鈉肽對(duì)急性左心衰患者的影響＊

林銳 陳揚(yáng)波 林涌堅(jiān) 周浩粵 黃偉鵬 鄺鴻生

流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)表明，心率與心臟病風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)，是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。急性左心衰的基礎(chǔ)心率較快，過(guò)快的心率會(huì)惡化心力衰竭，患者一旦確診為急性左心衰不僅要承受疼痛的折磨，還要承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該病具有較高的致殘率和死亡率[2]。因此尋找一種經(jīng)濟(jì)安全的治療方法成為目前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。重組腦利鈉肽具有與腦利鈉肽類似的生物學(xué)效應(yīng)，具有保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用。伊伐布雷定是一種特異性抑制劑，可降低患者運(yùn)動(dòng)心率，不影響血壓，常用于呼吸系統(tǒng)疾病患者[3]。目前臨床上常使用伊伐布雷定和重組腦利鈉肽治療急性左心衰，但有關(guān)兩種藥物聯(lián)合使用效果的報(bào)道較少。本研究旨在探討伊伐布雷定聯(lián)合重組腦利鈉肽治療急性左心衰的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年7月-2021年6月收治的80例急性左心衰患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]《急性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》中關(guān)于急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡18～80歲；（3）心率≥70次/min，收縮壓≥90 mmHg等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性休克、應(yīng)用正性肌力藥物（地高辛除外）、急性冠脈綜合征；（2）6個(gè)月內(nèi)有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、病竇綜合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）房顫或房撲、急性心肌炎、慢性阻塞性肺疾病等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡18～80歲，平均（50.22±6.12）歲；心力衰竭原發(fā)病：高血壓15例，冠心病13例，擴(kuò)心病12例；急性左心衰竭臨床程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)12例。觀察組男23例，女17例；年齡18～80歲，平均（51.01±6.25）歲；心力衰竭原發(fā)病：高血壓13例，冠心病15例，擴(kuò)心病12例；急性左心衰竭臨床程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)10例。上述資料兩組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗凝、抗血小板聚集、利尿、擴(kuò)血管、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予重組腦利鈉肽（生產(chǎn)廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 S20050033，規(guī)格：0.5 mg）1.5 μg/kg靜脈沖擊，后以 7.5 ng/（kg·min）靜脈滴注 7 d。觀察組給予重組腦利鈉肽聯(lián)合伊伐布雷定片治療，重組腦利鈉肽與對(duì)照組相同，伊伐布雷定片[生產(chǎn)廠家：施維雅（天津）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160081，規(guī)格：7.5 mg]初始劑量 2.5 mg，2 次 /d，根據(jù)患者心率調(diào)整用藥，最大劑量為7.5 mg，患者連續(xù)用藥1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效，參照相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，顯效：患者各項(xiàng)身體功能趨于穩(wěn)定，無(wú)不適；有效：患者臨床癥狀有所改善，身體功能較為穩(wěn)定；無(wú)效：患者治療后臨床癥狀未改善甚至加重，需輔助其他藥物進(jìn)行治療?？傆行?顯效+有效。（2）心功能及N末端B型腦鈉肽前體水平，根據(jù)患者呼吸困難、肺部啰音、浮腫、頸靜脈的充盈及心功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者治療前、治療后1個(gè)月的左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)，采集兩組患者治療前及治療后3 d空腹靜脈血5 ml，離心獲得血漿，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，使用血漿放射免疫法檢測(cè)N末端B型腦鈉肽前體水平。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，比較兩組患者治療前、治療后3 d的呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組心功能及N末端B型腦鈉肽前體水平比較

與治療前相比，治療后1個(gè)月兩組患者左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均下降，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)升高，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后3 d N末端B型腦鈉肽前體水平降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能及N末端B型腦鈉肽前體水平比較（±s）

表2 兩組心功能及N末端B型腦鈉肽前體水平比較（±s）

?

表2（續(xù)）

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前相比，治療后3 d兩組患者呼吸頻率、心率、血壓均下降，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），血氧飽和度升高，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

?

表3（續(xù)）

3 討論

急性左心衰患者通常心率均較快，常規(guī)控制心率使用β受體阻滯劑，但由于β受體阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，會(huì)加重急性心衰患者的病情，因此控制心率成為治療急性左心衰的關(guān)鍵[5]。凍干重組人腦利鈉肽的主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，其可在無(wú)直接正性肌力作用下改善患者心功能，同時(shí)具有一定的利尿作用。國(guó)內(nèi)已完成的2期臨床研究表明，凍干重組人腦利鈉肽可降低肺毛細(xì)血管楔壓，改善急性左心衰患者的呼吸困難和全身癥狀。研究表明，伊伐布雷定是竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，具有減慢心率的作用，同時(shí)對(duì)心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)無(wú)明顯影響，使其應(yīng)用于急性心衰甚至心源性休克中成為可能[6]。

臨床研究表明，伊伐布雷定能夠降低大約10次/min的心率，因而不會(huì)使急性左心衰的代償性反應(yīng)受損。目前國(guó)內(nèi)可見伊伐布雷定用于治療慢性心力衰竭的報(bào)道，尚未見到伊伐布雷定聯(lián)合重組腦利鈉肽用于治療急性左心衰的報(bào)道[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后1個(gè)月觀察組左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑低于對(duì)照組（P＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后3 d觀察組血氧飽和度高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后3 d觀察組N末端B型腦鈉肽前體水平、呼吸頻率、心率、血壓水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明伊伐布雷定聯(lián)合重組腦利鈉肽可有效改善急性左心衰患者臨床癥狀，控制心肌重塑，改善心肌細(xì)胞功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平[8]。急性左心衰的發(fā)生與血脂代謝異常、心臟容積擴(kuò)大、凝血功能異常、心肌重塑、炎性反應(yīng)等密切相關(guān)，由于心肌缺血誘導(dǎo)前腦鈉肽原分泌，在酶的作用下形成N末端B型腦鈉肽前體水平。N末端B型腦鈉肽前體可預(yù)測(cè)心肌結(jié)構(gòu)功能改變，具有敏感度高、特異度高、檢測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，是心力衰竭患者診斷和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，凍干重組人腦利鈉肽可促使平滑肌細(xì)胞舒張，拮抗心肌細(xì)胞、醛固酮及血管平滑肌內(nèi)的內(nèi)皮素，產(chǎn)生明顯的利尿作用。凍干重組人腦利鈉肽還可通過(guò)減少醛固酮和腎素的分泌，進(jìn)而改善腎臟和血管的血流動(dòng)力學(xué)平衡。伊伐布雷定可通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪酸和葡萄糖的代謝，控制心肌細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞因缺血缺氧導(dǎo)致的酸中毒狀態(tài)，抑制心肌重塑[10-11]。另外，伊伐布雷定可抑制心肌重塑功能，不會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力，同時(shí)減少炎性因子對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，有效改善患者心功能[12]。伊伐布雷定聯(lián)合重組腦利鈉肽可發(fā)揮協(xié)同作用，提高急性左心衰的治療效果。

綜上，伊伐布雷定聯(lián)合重組腦利鈉肽可有效改善急性左心衰患者臨床癥狀，控制心肌重塑，改善心肌細(xì)胞功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平。