我國(guó)全科醫(yī)生資源配置公平性及預(yù)測(cè)研究

陳靜靜，黎彥嵐，田學(xué)斌，周 波

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院/生命科學(xué)學(xué)院，浙江 溫州 325000）

2011 年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，充分肯定了全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用，并為全科醫(yī)生未來(lái)的發(fā)展指明了方向，此后全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量均得到了一定程度的提升。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，是我國(guó)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要提供者。大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，推進(jìn)分級(jí)診療，落實(shí)基層首診制度是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改的重要目標(biāo)[1]。能否實(shí)現(xiàn)2020 年城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民擁有2 ～3 名合格的全科醫(yī)生，2030 年城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民擁有5名合格的全科醫(yī)生的政策目標(biāo)，仍需進(jìn)一步的研究和探討。本研究基于泰爾指數(shù)分析2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生資源配置的公平性，并采用灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）預(yù)測(cè)我國(guó)2019-2022年全科醫(yī)生數(shù)量和每萬(wàn)人口全科醫(yī)生擁有量，分析我國(guó)全科醫(yī)生配置狀況及政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析原因，為進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)全科醫(yī)生配置提供參考依據(jù)。

1 資源與方法

1.1 資料來(lái)源

2014-2018 年中國(guó)全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2015-2019 年）；各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)、人口、地理面積數(shù)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》（2015-2019 年）。

1.2 研究方法

采用Microsoft Excel 錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用泰爾指數(shù)分析法評(píng)價(jià)2014-2018 年全科醫(yī)生配置的公平性。采用Matlab R 2016b 軟件進(jìn)行編程，建立灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）預(yù)測(cè)2019-2022 年全科醫(yī)生數(shù)和每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)。

1.2.1 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)通常是用來(lái)衡量區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡度的指標(biāo)[2]，現(xiàn)在廣泛用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性。泰爾指數(shù)越小，表明區(qū)域間差異性越小，公平性越好；反之，公平性越差。貢獻(xiàn)率是用來(lái)反映區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)不公平性對(duì)總體不公平性的影響程度。

1.2.2 灰色預(yù)測(cè)模型GM（1,1）

灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）主要通過(guò)對(duì)數(shù)列建立微分方程，對(duì)無(wú)規(guī)則的原始灰色數(shù)列進(jìn)行預(yù)測(cè)[3]。其作為灰色預(yù)測(cè)模型的代表，具有所需樣本少、運(yùn)算方便、預(yù)測(cè)精確度高等優(yōu)點(diǎn)[4]，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用。通過(guò)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量C值和P值確定擬合方程模型精確度[5]，本研究中模型擬合等級(jí)均為1 級(jí)，精確度較好，可用于外推。

2 結(jié)果

2.1 2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生現(xiàn)狀分析

2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)和每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)分別增長(zhǎng)136,143 人和0.95 人，增長(zhǎng)率為78.88%和74.80%。其中，東部地區(qū)全科醫(yī)生總數(shù)及每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)分別增長(zhǎng)73,383 人和1.22人，增長(zhǎng)率為75.67%和71.35%；中部地區(qū)分別增長(zhǎng)36,282 人和0.82 人，增長(zhǎng)率為92.98%和90.11%；西部地區(qū)分別增長(zhǎng)26,478 人和0.67 人，增長(zhǎng)率為72.35%和67.68%。從東、中、西部各地區(qū)的全科醫(yī)生總數(shù)和每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)上看，表現(xiàn)為東部地區(qū)＞中部地區(qū)＞西部地區(qū)；從增長(zhǎng)率上看，表現(xiàn)為中部地區(qū)＞東部地區(qū)＞西部地區(qū)，見表1。

表1 全科醫(yī)生和每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù) 單位：人

2014-2018 年，東部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)由39,229 人增長(zhǎng)至98,433 人，注冊(cè)率由40.45%增長(zhǎng)至57.78%；中部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)由13,642 人增長(zhǎng)至33,604 人，注冊(cè)率由34.96%增長(zhǎng)至44.63%；西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)由11,285 人增長(zhǎng)至24,763 人，注冊(cè)率由30.84%增長(zhǎng)至39.26%，提示我國(guó)東部地區(qū)全科醫(yī)生注冊(cè)率改善情況明顯優(yōu)于中、西部地區(qū)。但總體而言，我國(guó)全科醫(yī)生注冊(cè)率相對(duì)較低，尤其是中、西部地區(qū)，截止2018 年，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)率仍不足50%。此外，比較東、中、西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)和取得全科醫(yī)學(xué)合格證書的人數(shù)，均表現(xiàn)為東部地區(qū)＞中部地區(qū)＞西部地區(qū)，說(shuō)明東部地區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展情況優(yōu)于中、西部地區(qū)，見表2。

表2 2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生發(fā)展情況 單位：人

2.2 我國(guó)全科醫(yī)生泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率分析

2014-2018 年按人口、地理和經(jīng)濟(jì)配置的我國(guó)全科醫(yī)生總泰爾指數(shù)由大到小分別為總泰爾指數(shù)地理＞總泰爾指數(shù)人口＞總泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)。2014-2018 年，總泰爾指數(shù)人口下降0.0069，總泰爾指數(shù)地理下降0.0091，總泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)下降0.0119，說(shuō)明我國(guó)全科醫(yī)生資源配置的公平性有所改善，按地理配置的總泰爾指數(shù)最大，公平性最差，見表3。

表3 2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率

從組間泰爾指數(shù)上看，按人口、地理和經(jīng)濟(jì)配置的全科醫(yī)生貢獻(xiàn)率分別在35.20%～39.46%、44.91% ～48.02%、0% ～1.83%，組 內(nèi) 泰 爾 指 數(shù) 貢獻(xiàn)率分別在60.54%～64.80%、51.98%～55.09%、98.17%～100%，組內(nèi)泰爾指數(shù)均大于組間泰爾指數(shù)，尤其是在經(jīng)濟(jì)維度下最為顯著。從組內(nèi)泰爾指數(shù)上看，按人口和經(jīng)濟(jì)維度評(píng)價(jià)的全科醫(yī)生，組內(nèi)差異主要來(lái)自于東部地區(qū)；按地理緯度評(píng)價(jià)的全科醫(yī)生，組內(nèi)差異主要來(lái)自于西部地區(qū)。

2.3 灰色系統(tǒng)GM（1，1）預(yù)測(cè)

由表4 可得，經(jīng)預(yù)測(cè)到2022 年，我國(guó)各區(qū)域全科醫(yī)生數(shù)量及每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)均有所增加，但發(fā)展不均衡，仍存在差距。2022 年，東部地區(qū)與中部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)和每萬(wàn)人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)差值是154,180 人和1.71 人，東部地區(qū)與西部地區(qū)差值是194,350 人和2.31 人，說(shuō)明全科醫(yī)生數(shù)量及每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)的同時(shí)，各地區(qū)差異變大，配置的均衡性變差。

表4 2014-2022 年我國(guó)全科醫(yī)生預(yù)測(cè)值 單位：人

3 討論

3.1 2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生發(fā)展態(tài)勢(shì)總體趨好

本研究表明，2014-2018 年我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)及每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)均得到較大幅度的提升，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)也在不斷增加。我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)由2014 年的172,597 人增長(zhǎng)為2018 年的308,740 人，增長(zhǎng)率為78.88%；每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)由2014 年的1.27 人增長(zhǎng)為2018 年的2.22 人，增長(zhǎng)率為74.80%；全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)率由2014 年的37.17%增長(zhǎng)至2018 年的50.79%，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展態(tài)勢(shì)較好，已基本實(shí)現(xiàn)相關(guān)政策目標(biāo)。主要是近年來(lái)我國(guó)為加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，相繼出臺(tái)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》等相關(guān)政策文件，一定程度上推動(dòng)了我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并取得一定成效。因此，為保持我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)，不斷壯大我國(guó)全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍，必須進(jìn)一步完善并落實(shí)全科醫(yī)生相關(guān)政策制度，充分發(fā)揮出全科醫(yī)生健康“守門人”的作用，滿足人民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人群健康水平。

3.2 我國(guó)全科醫(yī)生專業(yè)注冊(cè)率有待提升

2014-2018 年，我國(guó)全科醫(yī)生注冊(cè)率分別為37.17%、36.24%、37.13%、38.08%、50.79%，雖逐年改善，但總體而言仍占比較低,除2018年?yáng)|部地區(qū)外，2014-2017 年的東部地區(qū)以及2014-2018 年的中、西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)均低于取得合格醫(yī)學(xué)證書的人數(shù)。一方面可能是因?yàn)槲覈?guó)全科醫(yī)生工資待遇水平不高，職業(yè)晉升環(huán)境較差，導(dǎo)致全科學(xué)員對(duì)從事全科行業(yè)產(chǎn)生了退意[6]。另一方面，我國(guó)全科醫(yī)生起步較晚，發(fā)展仍處于初探階段[7]，很多學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解不足，對(duì)其發(fā)展前景缺乏信心，導(dǎo)致我國(guó)全科醫(yī)生注冊(cè)率不高。此外，截止2018 年，我國(guó)東、中、西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)分別占全科醫(yī)生總數(shù)的57.78%、44.63%、39.26%，東部地區(qū)高于中、西部地區(qū)。主要是東部地區(qū)政府衛(wèi)生投入大于中、西部地區(qū)，全科醫(yī)生的收入待遇水平及發(fā)展空間相比中、西部地區(qū)較好[6]，因此東部地區(qū)全科學(xué)員從事全科醫(yī)學(xué)的意愿相對(duì)較高，全科醫(yī)生注冊(cè)率也高于中、西部地區(qū)。

為提高全科醫(yī)生的注冊(cè)率，提出以下策略和建議：①醫(yī)學(xué)院?？稍O(shè)置全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程作為醫(yī)學(xué)生的專業(yè)必修課[8]，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)認(rèn)知度和職業(yè)信心。讓全科學(xué)員更加全面深入地了解全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中所扮演的重要角色和社會(huì)價(jià)值[6]，不斷提升全科醫(yī)生從事全科醫(yī)學(xué)崗位的意愿[9]，提高全科醫(yī)生注冊(cè)率。②加強(qiáng)政府衛(wèi)生投入，完善激勵(lì)機(jī)制[10]，提高全科醫(yī)生工資待遇水平，為全科醫(yī)生提供良好的晉升環(huán)境，減少全科學(xué)員對(duì)未來(lái)“前景”和“錢景”的擔(dān)憂。

3.3 按人口和經(jīng)濟(jì)配置的公平性優(yōu)于按地理配置的公平性，但各地區(qū)全科醫(yī)生分布不均衡，組內(nèi)差異是造成不公平性的主要原因

2014-2018 年我國(guó)按地理配置的總泰爾指數(shù)是按人口配置的12.72、18.48、13.44、14.14、14.62 倍，是 按 經(jīng) 濟(jì) 配 置 的21.28、20.93、27.06、29.95、35.56 倍。說(shuō)明我國(guó)全科醫(yī)生按人口和經(jīng)濟(jì)配置的公平性較好，按地理面積配置的公平性較差。原因可能是當(dāng)前我國(guó)在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí)，大多以人口因素作為標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)常忽略了地理面積等因素。此外研究結(jié)果表明，東部地區(qū)人口和經(jīng)濟(jì)維度評(píng)價(jià)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率高于中、西部地區(qū)；西部地區(qū)按地理維度評(píng)價(jià)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率高于東、中部地區(qū)。說(shuō)明我國(guó)各地區(qū)全科醫(yī)生配置不均衡，結(jié)構(gòu)不合理。原因可能是受我國(guó)經(jīng)濟(jì)與人口交互作用的影響，導(dǎo)致各地區(qū)間的不公平性存在一定的差異。一般經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)人口相對(duì)密集，虹吸效應(yīng)較好，全科醫(yī)生較為集中[9]，而西部地區(qū)如我國(guó)西藏等地區(qū)，因地廣人稀，服務(wù)半徑大，地理可及性差[11]。

為保障我國(guó)全科醫(yī)生發(fā)展的均衡性，提出以下策略和建議：①調(diào)整我國(guó)東、中、西部地區(qū)的全科醫(yī)生資源配置結(jié)構(gòu)，政府在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)供給側(cè)改革，充分考慮各城市的地理位置、經(jīng)濟(jì)水平和人口發(fā)展等多重因素[12]，因地制宜。東部地區(qū)多重視全科醫(yī)生的配置是否滿足居民健康需求；西部地區(qū)應(yīng)更加重視地理方面因素的影響，提高全科醫(yī)生覆蓋率及可及性[13]。②設(shè)立全科醫(yī)生培養(yǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)基金，為全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)提供財(cái)政支持。針對(duì)同一地區(qū)的不同省份或城市的全科醫(yī)生發(fā)展?fàn)顩r，有針對(duì)性地制定出切實(shí)可行的方針政策，改善各地區(qū)內(nèi)部全科醫(yī)生資源配置的現(xiàn)狀及結(jié)構(gòu)[14]。

3.4 中、西部地區(qū)全科醫(yī)生需求缺口有待填補(bǔ)

灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）顯示，到2022 年我國(guó)東、中、西部地區(qū)全科醫(yī)生預(yù)測(cè)數(shù)分別為300,830 人、146,650 人、106,480 人。相比2018 年，到2022 年?yáng)|、中、西部地區(qū)全科醫(yī)生各需增加130,468人、71,348人、43,404 人。到2022 年，除東部地區(qū)外，中、西部地區(qū)距離“2030 年每萬(wàn)人口居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生”的政策目標(biāo)還存在1.68 ～2.28 名的缺口，表明我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)雖有所改善，但仍存在需求缺口，尤其是中、西部地區(qū)尚不能完全滿足居民日益增長(zhǎng)的健康需求。

為保證目標(biāo)的順利達(dá)成，提出以下策略和建議：①國(guó)家加大中、西部地區(qū)政策保障力度，將醫(yī)療資源向中、西部地區(qū)傾斜，鼓勵(lì)東部地區(qū)對(duì)口支援。②重點(diǎn)加強(qiáng)中、西部地區(qū)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加大中、西部地區(qū)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)歷教育經(jīng)費(fèi)投入；拓寬職稱晉升渠道，建立健全激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)提高中、西部地區(qū)全科醫(yī)生薪酬待遇[15]，提高社會(huì)地位不斷增強(qiáng)崗位吸引力，激活人才儲(chǔ)備[16]。將基層人才供給落到實(shí)處，補(bǔ)足需求缺口[9]，保證全科醫(yī)生“下得去”“用得上”“留得住”，有效解決中、西部地區(qū)全科醫(yī)生人力資源不足的問(wèn)題。