陳靜靜,黎彥嵐,田學(xué)斌,周 波
(1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院,廣西 南寧 530000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院/生命科學(xué)學(xué)院,浙江 溫州 325000)
2011 年,國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》,充分肯定了全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用,并為全科醫(yī)生未來的發(fā)展指明了方向,此后全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量均得到了一定程度的提升。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”,是我國實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要提供者。大力培養(yǎng)全科醫(yī)生,推進(jìn)分級(jí)診療,落實(shí)基層首診制度是當(dāng)前我國醫(yī)改的重要目標(biāo)[1]。能否實(shí)現(xiàn)2020 年城鄉(xiāng)每萬居民擁有2 ~3 名合格的全科醫(yī)生,2030 年城鄉(xiāng)每萬居民擁有5名合格的全科醫(yī)生的政策目標(biāo),仍需進(jìn)一步的研究和探討。本研究基于泰爾指數(shù)分析2014-2018 年我國全科醫(yī)生資源配置的公平性,并采用灰色預(yù)測模型GM(1,1)預(yù)測我國2019-2022年全科醫(yī)生數(shù)量和每萬人口全科醫(yī)生擁有量,分析我國全科醫(yī)生配置狀況及政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)度,發(fā)現(xiàn)問題并分析原因,為進(jìn)一步優(yōu)化我國全科醫(yī)生配置提供參考依據(jù)。
2014-2018 年中國全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2015-2019 年);各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)、人口、地理面積數(shù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》(2015-2019 年)。
采用Microsoft Excel 錄入數(shù)據(jù),運(yùn)用泰爾指數(shù)分析法評(píng)價(jià)2014-2018 年全科醫(yī)生配置的公平性。采用Matlab R 2016b 軟件進(jìn)行編程,建立灰色預(yù)測模型GM(1,1)預(yù)測2019-2022 年全科醫(yī)生數(shù)和每萬人口全科醫(yī)生數(shù)。
1.2.1 泰爾指數(shù)
泰爾指數(shù)通常是用來衡量區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡度的指標(biāo)[2],現(xiàn)在廣泛用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性。泰爾指數(shù)越小,表明區(qū)域間差異性越小,公平性越好;反之,公平性越差。貢獻(xiàn)率是用來反映區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)不公平性對(duì)總體不公平性的影響程度。
1.2.2 灰色預(yù)測模型GM(1,1)
灰色預(yù)測模型GM(1,1)主要通過對(duì)數(shù)列建立微分方程,對(duì)無規(guī)則的原始灰色數(shù)列進(jìn)行預(yù)測[3]。其作為灰色預(yù)測模型的代表,具有所需樣本少、運(yùn)算方便、預(yù)測精確度高等優(yōu)點(diǎn)[4],現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用。通過檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量C值和P值確定擬合方程模型精確度[5],本研究中模型擬合等級(jí)均為1 級(jí),精確度較好,可用于外推。
2014-2018 年我國全科醫(yī)生總數(shù)和每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別增長136,143 人和0.95 人,增長率為78.88%和74.80%。其中,東部地區(qū)全科醫(yī)生總數(shù)及每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別增長73,383 人和1.22人,增長率為75.67%和71.35%;中部地區(qū)分別增長36,282 人和0.82 人,增長率為92.98%和90.11%;西部地區(qū)分別增長26,478 人和0.67 人,增長率為72.35%和67.68%。從東、中、西部各地區(qū)的全科醫(yī)生總數(shù)和每萬人口全科醫(yī)生數(shù)上看,表現(xiàn)為東部地區(qū)>中部地區(qū)>西部地區(qū);從增長率上看,表現(xiàn)為中部地區(qū)>東部地區(qū)>西部地區(qū),見表1。
表1 全科醫(yī)生和每萬人口全科醫(yī)生數(shù) 單位:人
2014-2018 年,東部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)由39,229 人增長至98,433 人,注冊(cè)率由40.45%增長至57.78%;中部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)由13,642 人增長至33,604 人,注冊(cè)率由34.96%增長至44.63%;西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)由11,285 人增長至24,763 人,注冊(cè)率由30.84%增長至39.26%,提示我國東部地區(qū)全科醫(yī)生注冊(cè)率改善情況明顯優(yōu)于中、西部地區(qū)。但總體而言,我國全科醫(yī)生注冊(cè)率相對(duì)較低,尤其是中、西部地區(qū),截止2018 年,全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)率仍不足50%。此外,比較東、中、西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)和取得全科醫(yī)學(xué)合格證書的人數(shù),均表現(xiàn)為東部地區(qū)>中部地區(qū)>西部地區(qū),說明東部地區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展情況優(yōu)于中、西部地區(qū),見表2。
表2 2014-2018 年我國全科醫(yī)生發(fā)展情況 單位:人
2014-2018 年按人口、地理和經(jīng)濟(jì)配置的我國全科醫(yī)生總泰爾指數(shù)由大到小分別為總泰爾指數(shù)地理>總泰爾指數(shù)人口>總泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)。2014-2018 年,總泰爾指數(shù)人口下降0.0069,總泰爾指數(shù)地理下降0.0091,總泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)下降0.0119,說明我國全科醫(yī)生資源配置的公平性有所改善,按地理配置的總泰爾指數(shù)最大,公平性最差,見表3。
表3 2014-2018 年我國全科醫(yī)生泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率
從組間泰爾指數(shù)上看,按人口、地理和經(jīng)濟(jì)配置的全科醫(yī)生貢獻(xiàn)率分別在35.20%~39.46%、44.91% ~48.02%、0% ~1.83%,組 內(nèi) 泰 爾 指 數(shù) 貢獻(xiàn)率分別在60.54%~64.80%、51.98%~55.09%、98.17%~100%,組內(nèi)泰爾指數(shù)均大于組間泰爾指數(shù),尤其是在經(jīng)濟(jì)維度下最為顯著。從組內(nèi)泰爾指數(shù)上看,按人口和經(jīng)濟(jì)維度評(píng)價(jià)的全科醫(yī)生,組內(nèi)差異主要來自于東部地區(qū);按地理緯度評(píng)價(jià)的全科醫(yī)生,組內(nèi)差異主要來自于西部地區(qū)。
由表4 可得,經(jīng)預(yù)測到2022 年,我國各區(qū)域全科醫(yī)生數(shù)量及每萬人口全科醫(yī)生數(shù)均有所增加,但發(fā)展不均衡,仍存在差距。2022 年,東部地區(qū)與中部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)和每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)差值是154,180 人和1.71 人,東部地區(qū)與西部地區(qū)差值是194,350 人和2.31 人,說明全科醫(yī)生數(shù)量及每萬人口全科醫(yī)生數(shù)增長的同時(shí),各地區(qū)差異變大,配置的均衡性變差。
表4 2014-2022 年我國全科醫(yī)生預(yù)測值 單位:人
本研究表明,2014-2018 年我國全科醫(yī)生總數(shù)及每萬人口全科醫(yī)生數(shù)均得到較大幅度的提升,注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)也在不斷增加。我國全科醫(yī)生數(shù)由2014 年的172,597 人增長為2018 年的308,740 人,增長率為78.88%;每萬人口全科醫(yī)生數(shù)由2014 年的1.27 人增長為2018 年的2.22 人,增長率為74.80%;全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊(cè)率由2014 年的37.17%增長至2018 年的50.79%,我國全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展態(tài)勢(shì)較好,已基本實(shí)現(xiàn)相關(guān)政策目標(biāo)。主要是近年來我國為加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),加強(qiáng)人才培養(yǎng),相繼出臺(tái)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》等相關(guān)政策文件,一定程度上推動(dòng)了我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,并取得一定成效。因此,為保持我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的良好態(tài)勢(shì),不斷壯大我國全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍,必須進(jìn)一步完善并落實(shí)全科醫(yī)生相關(guān)政策制度,充分發(fā)揮出全科醫(yī)生健康“守門人”的作用,滿足人民日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人群健康水平。
2014-2018 年,我國全科醫(yī)生注冊(cè)率分別為37.17%、36.24%、37.13%、38.08%、50.79%,雖逐年改善,但總體而言仍占比較低,除2018年東部地區(qū)外,2014-2017 年的東部地區(qū)以及2014-2018 年的中、西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)均低于取得合格醫(yī)學(xué)證書的人數(shù)。一方面可能是因?yàn)槲覈漆t(yī)生工資待遇水平不高,職業(yè)晉升環(huán)境較差,導(dǎo)致全科學(xué)員對(duì)從事全科行業(yè)產(chǎn)生了退意[6]。另一方面,我國全科醫(yī)生起步較晚,發(fā)展仍處于初探階段[7],很多學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解不足,對(duì)其發(fā)展前景缺乏信心,導(dǎo)致我國全科醫(yī)生注冊(cè)率不高。此外,截止2018 年,我國東、中、西部地區(qū)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)分別占全科醫(yī)生總數(shù)的57.78%、44.63%、39.26%,東部地區(qū)高于中、西部地區(qū)。主要是東部地區(qū)政府衛(wèi)生投入大于中、西部地區(qū),全科醫(yī)生的收入待遇水平及發(fā)展空間相比中、西部地區(qū)較好[6],因此東部地區(qū)全科學(xué)員從事全科醫(yī)學(xué)的意愿相對(duì)較高,全科醫(yī)生注冊(cè)率也高于中、西部地區(qū)。
為提高全科醫(yī)生的注冊(cè)率,提出以下策略和建議:①醫(yī)學(xué)院??稍O(shè)置全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程作為醫(yī)學(xué)生的專業(yè)必修課[8],提高醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)認(rèn)知度和職業(yè)信心。讓全科學(xué)員更加全面深入地了解全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中所扮演的重要角色和社會(huì)價(jià)值[6],不斷提升全科醫(yī)生從事全科醫(yī)學(xué)崗位的意愿[9],提高全科醫(yī)生注冊(cè)率。②加強(qiáng)政府衛(wèi)生投入,完善激勵(lì)機(jī)制[10],提高全科醫(yī)生工資待遇水平,為全科醫(yī)生提供良好的晉升環(huán)境,減少全科學(xué)員對(duì)未來“前景”和“錢景”的擔(dān)憂。
2014-2018 年我國按地理配置的總泰爾指數(shù)是按人口配置的12.72、18.48、13.44、14.14、14.62 倍,是 按 經(jīng) 濟(jì) 配 置 的21.28、20.93、27.06、29.95、35.56 倍。說明我國全科醫(yī)生按人口和經(jīng)濟(jì)配置的公平性較好,按地理面積配置的公平性較差。原因可能是當(dāng)前我國在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí),大多以人口因素作為標(biāo)準(zhǔn),而經(jīng)常忽略了地理面積等因素。此外研究結(jié)果表明,東部地區(qū)人口和經(jīng)濟(jì)維度評(píng)價(jià)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率高于中、西部地區(qū);西部地區(qū)按地理維度評(píng)價(jià)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率高于東、中部地區(qū)。說明我國各地區(qū)全科醫(yī)生配置不均衡,結(jié)構(gòu)不合理。原因可能是受我國經(jīng)濟(jì)與人口交互作用的影響,導(dǎo)致各地區(qū)間的不公平性存在一定的差異。一般經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)人口相對(duì)密集,虹吸效應(yīng)較好,全科醫(yī)生較為集中[9],而西部地區(qū)如我國西藏等地區(qū),因地廣人稀,服務(wù)半徑大,地理可及性差[11]。
為保障我國全科醫(yī)生發(fā)展的均衡性,提出以下策略和建議:①調(diào)整我國東、中、西部地區(qū)的全科醫(yī)生資源配置結(jié)構(gòu),政府在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí),應(yīng)加強(qiáng)供給側(cè)改革,充分考慮各城市的地理位置、經(jīng)濟(jì)水平和人口發(fā)展等多重因素[12],因地制宜。東部地區(qū)多重視全科醫(yī)生的配置是否滿足居民健康需求;西部地區(qū)應(yīng)更加重視地理方面因素的影響,提高全科醫(yī)生覆蓋率及可及性[13]。②設(shè)立全科醫(yī)生培養(yǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)基金,為全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)提供財(cái)政支持。針對(duì)同一地區(qū)的不同省份或城市的全科醫(yī)生發(fā)展?fàn)顩r,有針對(duì)性地制定出切實(shí)可行的方針政策,改善各地區(qū)內(nèi)部全科醫(yī)生資源配置的現(xiàn)狀及結(jié)構(gòu)[14]。
灰色預(yù)測模型GM(1,1)顯示,到2022 年我國東、中、西部地區(qū)全科醫(yī)生預(yù)測數(shù)分別為300,830 人、146,650 人、106,480 人。相比2018 年,到2022 年東、中、西部地區(qū)全科醫(yī)生各需增加130,468人、71,348人、43,404 人。到2022 年,除東部地區(qū)外,中、西部地區(qū)距離“2030 年每萬人口居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生”的政策目標(biāo)還存在1.68 ~2.28 名的缺口,表明我國全科醫(yī)生數(shù)雖有所改善,但仍存在需求缺口,尤其是中、西部地區(qū)尚不能完全滿足居民日益增長的健康需求。
為保證目標(biāo)的順利達(dá)成,提出以下策略和建議:①國家加大中、西部地區(qū)政策保障力度,將醫(yī)療資源向中、西部地區(qū)傾斜,鼓勵(lì)東部地區(qū)對(duì)口支援。②重點(diǎn)加強(qiáng)中、西部地區(qū)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè),加大中、西部地區(qū)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)歷教育經(jīng)費(fèi)投入;拓寬職稱晉升渠道,建立健全激勵(lì)機(jī)制,通過提高中、西部地區(qū)全科醫(yī)生薪酬待遇[15],提高社會(huì)地位不斷增強(qiáng)崗位吸引力,激活人才儲(chǔ)備[16]。將基層人才供給落到實(shí)處,補(bǔ)足需求缺口[9],保證全科醫(yī)生“下得去”“用得上”“留得住”,有效解決中、西部地區(qū)全科醫(yī)生人力資源不足的問題。