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    城鄉(xiāng)醫(yī)療對口支援對促進貧困地區(qū)基層衛(wèi)生服務能力建設的實踐研究

    2021-02-26 02:52:42劉思雨
    衛(wèi)生軟科學 2021年2期
    關鍵詞:對口醫(yī)療醫(yī)院

    荊 媛,黃 琪,劉思雨,金 秋

    (樂山市人民醫(yī)院,四川 樂山 614000)

    健康是促進人類全面發(fā)展的必然要求,而我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡,特別是貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后,嚴重影響農(nóng)村居民公平享有社會經(jīng)濟發(fā)展成果。2018 年國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他幾個部門制定印發(fā)的《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2018〕38 號)明確提出要通過全面改善貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設施條件,加強人才綜合培養(yǎng),深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”、縣域醫(yī)共體建設、三級醫(yī)院對口幫扶等措施,促進貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升[1]。城鄉(xiāng)醫(yī)療對口幫扶是指幫扶醫(yī)院和受幫扶機構結成長期穩(wěn)定的對口支援和協(xié)作關系,幫助基層受援醫(yī)院改善和加強管理[2]。實施城鄉(xiāng)醫(yī)療對口幫扶也是深化醫(yī)聯(lián)體模式的一項重要舉措,是大型公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)和具體實踐[3]。筆者以四川省樂山市某三甲醫(yī)院(以下簡稱“L 醫(yī)院”)為例,探究定點對口幫扶某貧困地區(qū)(以下簡稱“J 地區(qū)”)縣級醫(yī)院(以下簡稱“J醫(yī)院”)的實際工作成效及存在的問題,總結經(jīng)驗并針對問題提出建議,為該地區(qū)對口支援工作長效發(fā)展提供參考意見。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    資料來源于醫(yī)療支援方和醫(yī)療受援方的訪談資料、工作部署及總結資料、具體支援工作量表、受援單位業(yè)務報表、服務接收方滿意度調查數(shù)據(jù)等。具體從人員和技術下沉情況、衛(wèi)生骨干培訓、新技術新項目開展情況、業(yè)務量發(fā)展、患者滿意度等方面進行梳理總結。

    1.2 研究方法

    通過訪談、資料收集整理、報表數(shù)據(jù)分析,對獲得的原始數(shù)據(jù)進行復核、整理和校驗,確保收集數(shù)據(jù)的真實性和完整性。用Excel 建立數(shù)據(jù)庫,對支援前后受援醫(yī)院的衛(wèi)生服務能力相關數(shù)據(jù)進行對比分析。

    2 結果

    2.1 支援醫(yī)院對口幫扶主要實踐措施

    2.1.1 人員下派情況

    2017 年12 月11 日,四川省脫貧攻堅電視電話會議召開后,L 醫(yī)院結合《四川省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構對口支援管理辦法》(川衛(wèi)發(fā)〔2017〕92 號)和《關于進一步加強深度貧困縣脫貧幫扶工作的意見》(川委廳〔2017〕61 號)要求,召開專題會議研究,多次與J 地區(qū)區(qū)委、區(qū)政府溝通協(xié)商,結合J 醫(yī)院現(xiàn)狀,從2017 年12 月27 日,選派L 醫(yī)院腫瘤血液科副主任出任J 醫(yī)院黨總支書記、院長。2018 年4 月23 日,L 醫(yī)院與J 地區(qū)政府簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議,正式領辦J醫(yī)院,以在線幫扶、在位幫扶、建設分級協(xié)同診療醫(yī)聯(lián)體等方式幫扶J 醫(yī)院。2018-2019 年,L 醫(yī)院累計選派28 名優(yōu)秀骨干派駐至J 醫(yī)院,包含內科、普外、放射、麻醉、管理等專業(yè)人員。同時針對受援醫(yī)院需求,選派胃腸外科、婦產(chǎn)科、檢驗科等3 名高年資主治以上醫(yī)師擔任學術主任。派駐醫(yī)務人員全面參與受援單位的臨床診療、醫(yī)療服務、管理工作等。托管以來,專家團隊參與門診診療達5765 人次、住院診療達2725 人次、開展手術或操作547 項、疑難病例討論231 次、開展學術講座和業(yè)務培訓281 次、病歷點評1035 次、教學查房415 次、管理幫扶191 項。

    2.1.2 巡回醫(yī)療和遠程建設

    派駐人員分別到金河鎮(zhèn)、和平彝族鄉(xiāng)、吉星鄉(xiāng)、永勝鄉(xiāng)、廖坪村等地開展巡回醫(yī)療活動,義診人次達到千余人次。依托現(xiàn)代化信息技術,L 醫(yī)院加大遠程建設,放射、超聲、心電圖等均與J 醫(yī)院建成遠程系統(tǒng)。截至2019 年12 月,J 醫(yī)院已開通遠程CT 會診15,712 例、遠程超聲實時指導107 例、遠程動態(tài)心電圖817 例。

    2.1.3 新技術新項目開展

    支援人員開展的新技術新項目主要包括股神經(jīng)阻滯、B 超引導下心包穿刺術、心電分析、增強CT 等34 項新技術新項目。L 醫(yī)院對口支援專家團隊2019年2 月把腹腔鏡培訓的分基地搬到了J 醫(yī)院,把腹腔鏡技術作為J 醫(yī)院大力開展以提升醫(yī)療業(yè)務能力和晉升技能素質為目的的培訓工作,實施“一把手”工程,確保學習效果。目前已開展2 期培訓,已有9 名學員以優(yōu)秀的成績結業(yè)。

    2.1.4 衛(wèi)生骨干培訓

    借助L 醫(yī)院對口幫扶“傳幫帶”工程,J 醫(yī)院先后開設了專家門診、兒科住院部等,壯大了醫(yī)院內科、外科、婦產(chǎn)科、骨科等現(xiàn)有學科的醫(yī)資隊伍。同時,L 醫(yī)院結合J 醫(yī)院實際,制定了三年規(guī)劃和年度實施計劃,通過選派骨干醫(yī)師到L 醫(yī)院進行臨床進修和開展遠程示范示教,為受援醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)技術骨干;并采用“師帶徒”行動,簽訂“師帶徒”協(xié)議結對幫扶;免費接收受援醫(yī)院醫(yī)務人員,以??七M修、適宜技術學習、專項技術培訓等“在位”培訓形式提升其技術與服務水平,制定高年資帶教老師“一對一”教學,并且安排了近50 人次短期參觀學習。

    2.2 受援醫(yī)院的主要發(fā)展變化

    2.2.1 受援醫(yī)院業(yè)務量發(fā)展

    通過對比受援前J 醫(yī)院2016 年、2017 年和受援后2018 年、2019 年的主要業(yè)務數(shù)據(jù),包括門診人次、住院人次、手術臺次、三四級手術占比、病床使用率、病床周轉次數(shù)、新技術開展數(shù)量等指標,了解受援前后業(yè)務量發(fā)展變化。2016-2019 年門診人次、住院人次、手術臺次、三四級手術占比、病床使用率、新技術開展等業(yè)務指標在近幾年均有比較明顯的增加,特別是支援后J 醫(yī)院2019 年門診人次較2017 年增加21.71%;出院人數(shù)比2017 年增加22.08%;手術臺次增加15.55%;三四級手術占比提高66.89%;2016 年和2017 年新技術開展只有6 個,2018 年和2019 年增加了23 個,見表1。

    表1 受援醫(yī)院業(yè)務量變化

    2.2.2 受援醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展變化

    在醫(yī)療質量指標的變化上,2019 年平均住院天數(shù)較2017 年減少1.2d,但是平均費用略微增加97.86 元;2018 年和2019 年的門診處方合格率比2016 年和2017 年略高2 個百分點;抗菌藥物使用率變化不是很大;檢驗報告合格率增加了0.1 個百分點;住院患者對醫(yī)療服務滿意度有一定起伏,2017年滿意度最高,2019 年略有下降,見表2。

    表2 受援醫(yī)院醫(yī)療質量變化

    2.2.3 受援醫(yī)院建設取得的主要成效

    全托管的兩年內,受援單位J 醫(yī)院在等級醫(yī)院評審、重點??平ㄔO、醫(yī)院業(yè)務發(fā)展等方面均取得一定成效。①2018 年8 月成功完成了二級甲等綜合醫(yī)院評審創(chuàng)建工作;2019 年6 月J 醫(yī)院順利通過該市衛(wèi)健委醫(yī)療機構巡查工作。②2018 年4 月28 日成功創(chuàng)建該市骨科重點專科(乙級);2018 年5 月10 日順利通過愛嬰醫(yī)院驗收;2018 年7 月11 日首開婦產(chǎn)科專科門診,解決該地區(qū)婦女就診問題。③通過“傳幫帶”,受援單位醫(yī)療團隊業(yè)務能力得到提升,5 名人員通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,2 名人員通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試,4 名醫(yī)師通過中級或副高級職稱考試;4 名外科醫(yī)師已能獨立完成成人腹股溝疝李金斯坦手術等手術操作;內科醫(yī)師已能獨立開展血氣分析等項目。

    3 討論

    3.1 受援單位發(fā)展中存在的問題

    社會保險制度改革導致人員經(jīng)費支出增大,受援醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉困難,加之受援醫(yī)院財務核算能力較弱、績效考核相關數(shù)據(jù)的信息化支撐不足等因素,造成原績效考核及分配方案可執(zhí)行性較差,影響了職工的工作積極性。

    醫(yī)院部分硬件落后,如醫(yī)院無職工會議室,組織召開全院各類會議困難,致使職工歸屬感不強。醫(yī)療方面,檢驗科(微生物實驗室等)、外科(手術腹腔鏡)、醫(yī)院基礎設施以及兒科等設備建設不完善,影響醫(yī)院診治能力,制約了醫(yī)院的綜合發(fā)展。

    由于受援單位地處偏遠貧困地區(qū),難以吸引人才,招聘優(yōu)秀本科畢業(yè)生存在困難,更無法招聘到碩士研究生,而且還有人員流失的現(xiàn)象,導致受援醫(yī)院培養(yǎng)穩(wěn)定的本地學科帶頭人較為困難,緊俏醫(yī)療專業(yè)人才匱乏,制約了其人才的建設。

    3.2 對口支援工作存在的問題

    3.2.1 受援單位設施不完善,診療活動開展受限

    訪談中了解到,超過一半的幫扶人員認為J 醫(yī)院的檢查設備和用藥受限是對口幫扶工作中存在的主要問題。L 醫(yī)院選派的主要是高年資主治醫(yī)師,甚至是副主任醫(yī)師,因為基層醫(yī)療設施和設備較為簡單或落后,難以滿足其診療要求,在對口幫扶實踐中常常出現(xiàn)某些診療技術無法開展的情況[4],不僅未能為基層醫(yī)療機構帶去先進的醫(yī)療技術,反而使幫扶醫(yī)生的醫(yī)療技術無法得到充分發(fā)揮,特別是外科支援醫(yī)師發(fā)揮的作用受到更多限制,造成了醫(yī)療資源的浪費。

    3.2.2 幫扶精準性不高,效果評價機制不健全

    幫扶精準性不高主要體現(xiàn)在幫扶人員輪轉、幫扶的形式和重點不能完全滿足受援單位需求。L 醫(yī)院的??萍夹g幫扶工作采用固定輪轉制,主治醫(yī)師連續(xù)支援1 年,副主任醫(yī)師每月連續(xù)去1 周,累計支援3 個月,由于缺乏靈活輪轉機制,對口幫扶實踐中經(jīng)常出現(xiàn)供需不符的情況。內科的幫扶人員在基層幫扶時需求量大,而ICU 的輪轉醫(yī)生只能接觸為數(shù)不多的門診病人,且沒有相應的病房,??撇榉繋Ы虩o法開展;小兒外科的大部分患者家屬直接前往上級醫(yī)院進行診治,在基層診治的病人更少,導致該診療無法開展。另外,調查中還了解到存在幫扶內容較固定、幫扶重點不夠突出的問題。通過門診坐診、??撇榉?、開展手術、專題培訓等形式并不能完全滿足基層需求。訪談了解到,受援單位對院內業(yè)務骨干的培養(yǎng)更為迫切;除了技術和業(yè)務水平的提高外,還需要有針對性地提升受援醫(yī)院的科研和管理能力。此外,目前缺乏幫扶效果的考評機制,雖然有??谱\和查房帶教,也增加了受援單位培訓進修的人次,但對于受援單位幫扶需求的滿意程度、基層患者的需求及滿意度評價等均未進行考評,使得幫扶效果無法得到有效評價。

    4 建議

    4.1 加強受援醫(yī)院學科建設,協(xié)助其實施恰當?shù)目冃Х桨?/h3>

    學科建設是醫(yī)院發(fā)展的基礎,更是對口支援工作的重點[5]。要加強學科建設,就要從科室人員、科研、技術、管理、服務滿意度等方面進行全面提升,當然也需要逐步完善醫(yī)療硬件和軟件設備,才有助于打造J 醫(yī)院的重點學科。首先,以本區(qū)域的醫(yī)療需求為重點,抓好常見病、多發(fā)病的診治。其次,繼續(xù)通過“傳、幫、帶”加強剛需學科的人才培養(yǎng),努力為受援醫(yī)院培養(yǎng)更多的專業(yè)技術人才。并且支援專家在受援醫(yī)院應多指導臨床醫(yī)師查閱醫(yī)療相關文獻,梳理臨床科研思維,提高受援醫(yī)生的臨床科研能力。再次,加強科室內部管理,注重核心制度落實,通過定期檢查病歷內容和醫(yī)療文書的書寫、檢查合理用藥情況、追蹤病情診治效果,切實提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。另外,支持建設信息系統(tǒng),可短期派駐信息工程師和財務管理人員到支援單位,以信息系統(tǒng)建設為基礎,逐步協(xié)助受援醫(yī)院實行績效改革,逐步實行符合該醫(yī)院的績效方案,以調動全院職工的積極性。

    4.2 提高幫扶精準性

    建立對口幫扶效果評價體系,除了關注受援單位業(yè)務量變化,更應該關注基層醫(yī)院在內涵質量上的變化,如業(yè)務骨干的成長、醫(yī)療技術的發(fā)展、醫(yī)院管理模式的改變、患者滿意度的變化、優(yōu)質護理的提升等。對口支援內容和形式很廣,但這并不意味著城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援必須面面俱到,而是應該突出重點、有的放矢[6]。在每一輪的專家支援工作開展之前,應先進行摸底調研,結合支援單位和受援單位的實踐情況,創(chuàng)新幫扶模式,充分發(fā)揮支援專家的能動性,鼓勵他們積極參加醫(yī)院管理,把先進的管理理念融入受援的臨床科室,突出制度管理、人員管理、臨床質量管理等方面的變化[7]。通過此次調研了解到,受援醫(yī)院迫切需要業(yè)務骨干成長,因此,為保證骨干醫(yī)師的培訓質量,建議采取“一對一”的“導師制”帶教方案,重點培訓受援醫(yī)生的臨床思維、科研能力、臨床技術操作能力和醫(yī)患溝通能力[8]。同時,精準分析貧困地區(qū)、貧困人口結構分布類型及其健康需求,如貧困人口年齡分布、主要疾病類型、醫(yī)療就診需求、各地傳染病和地方病分布等信息[9],有針對性地為受援醫(yī)院提供技術支持,進一步提高縣域內醫(yī)院就診率和診療效果,明確健康扶貧地區(qū)患者就診流程[10]。此外,還需要完善遠程醫(yī)療等技術的相關法律規(guī)范,明確醫(yī)療責任風險[11]。

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