雙軌教學模式在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學課程教學中的運用及探索

李菁， 田莎， 李玲， 黎彬玫， 田雪飛， 柳卓

1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖南 長沙 410006

中西醫(yī)結(jié)合治療疾病因其獨特的療效優(yōu)勢而廣泛運用于臨床。中醫(yī)、西醫(yī)因其在治療措施與理念上各有其優(yōu)勢與不足，而中西醫(yī)結(jié)合則是在中醫(yī)理論的指導下，通過中醫(yī)、西醫(yī)兩套診療方案的有機結(jié)合，采取最適合病患的治療策略。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤因其療效確切已引起廣泛關(guān)注，腫瘤相關(guān)研究取得大量進展，提示我們臨床教學的內(nèi)容也應及時更新。腫瘤學研究涉及生物化學、分子生物學、靶向治療、抗癌藥物、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等領(lǐng)域。其中，中西醫(yī)結(jié)合在腫瘤教學中扮演了重要的角色[1]。目前抗癌治療的主要方式包括外科手術(shù)、化學藥物、物理放射、生物免疫、靶向藥物及中醫(yī)藥治療等。同時，在治療惡性腫瘤的過程中，患者及其家屬會遭受更多的生理及心理上的雙重打擊，醫(yī)護人員需對其多加施以人文關(guān)懷，以維護患者軀體健康為基礎(chǔ)，更加重視關(guān)注和尊重患者的人格尊嚴、人格權(quán)利[2]。因此合理構(gòu)建適合患者的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的“個體化”治療方案，愈加引起臨床工作者的重視。近年來，我國不斷推進醫(yī)學教改，以培養(yǎng)實用型臨床醫(yī)生為導向，在醫(yī)學教育上愈加關(guān)注對醫(yī)學生人文素質(zhì)的培育以及系統(tǒng)性和實踐性的知識。在教學方式上，也由傳統(tǒng)的“講座式”（lecture-based learning，LBL）向“以問題為基礎(chǔ)”（problem-based learning，PBL）的 轉(zhuǎn)變[3]；“醫(yī)學志愿服務(wù)”（voluntary medical，VM）即醫(yī)學生通過“基礎(chǔ)學習-病例討論-臨床實踐（人文關(guān)懷）”三部曲的學習培訓后，進入臨床，診治病患，深入病房為患者生活提供一些基本照顧，參與關(guān)愛生命義工活動，培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素養(yǎng)。文章旨在分析雙軌教學模式（PBL+VM）在講授中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學這一課程中的應用。

1 PBL+VM雙軌教學模式的特點

1.1 以“問題為基礎(chǔ)”，發(fā)揮學生主動學習的積極性

PBL 教學法是目前優(yōu)質(zhì)性、精英型教育的趨勢，該教學法強調(diào)問題是學習的基礎(chǔ)，學生的一切學習內(nèi)容都應圍繞著“問題”這個主軸延伸。其主要運用“確定學習主題→辨析問題→檢索資料→小組討論→擬定解決方案→總結(jié)與反思”等步驟引導學生進入問題情境[5]。在一系列連續(xù)性臨床教學過程中，注重激發(fā)和誘導學生養(yǎng)成自主學習習慣，并掌握分析問題、解決問題的能力。在學生完成問題式教學任務(wù)時，也完成了對知識場景的再現(xiàn)，提升了對知識的理解度和鞏固度[5]。PBL 教學方法在臨床教學中具有顯著優(yōu)勢和作用。在PBL 教學模式之下，教師作為“媒介”角色，導入問題情境，學生成為“主力軍”，針對問題主動思考，養(yǎng)成疑問情境下自主分析、解決問題的良好習慣，并且出讓課堂一部分主動權(quán)，使學生有一些主動學習的機會去積極地參與問題討論，充分表達其看法與意見，培養(yǎng)其自主學習理論知識和辨析、解決問題的能力，同時也激發(fā)學生的探索精神和學習興趣。基于PBL 教學方法設(shè)計的臨床教學訓練，不僅能使學生牢固掌握臨床專業(yè)知識，而且通過自主學習、參與討論及辨析問題能極大程度上培養(yǎng)學生學習的主體意識、自覺意識、團隊意識以及競爭意識，符合現(xiàn)代醫(yī)學高等院校開展素質(zhì)教育和培養(yǎng)臨床應用型人才的理念和要求。

在腫瘤學教學中，PBL 模式是以問題為起點，將腫瘤相關(guān)學科的基礎(chǔ)知識與臨床病例進行融合，使學生在授課過程中系統(tǒng)高效地掌握問題背后的專業(yè)知識，逐步培養(yǎng)動手能力、自主學習能力、辨析問題能力和科研思維。同時，PBL教學法打破傳統(tǒng)填鴨式教學方式，兼顧考量學生接受能力和興趣差異，變被動學習為主動學習，重視師生互動，是對當前灌輸式教學模式的改進，也更易得到學生的接受和認可。

1.2 專業(yè)學習中交叉培育醫(yī)學生人文素養(yǎng)

惡性腫瘤患者及其家屬不僅在生理上遭受了痛苦，更承受巨大的心理壓力，因此給予患者足夠的心理關(guān)懷和社會支持具有重要意義。目前，我國醫(yī)學人文教育主要集中在還未進入臨床醫(yī)院實習的低年級學生，處于這一階段的學生未曾接觸過臨床實踐，不能深刻理解患者的感受，也無法很好地結(jié)合臨床實踐和人文關(guān)懷，難以深入體驗感知人文精神在臨床上的重要作用。在帶教臨床醫(yī)學生本科階段時，教師應格外重視人文素質(zhì)培養(yǎng)，并貫穿于醫(yī)學教育的始終；設(shè)置課程中要以專業(yè)知識為本，臨床技能與人文素養(yǎng)為輔，三者有機結(jié)合，形成一套完整的課程體系。醫(yī)學教育不應脫離醫(yī)學專業(yè)課程，而應在醫(yī)學專業(yè)課程中滲透人文關(guān)懷精神，使人文關(guān)懷精神潤物無聲地感染學生，讓學生在學習醫(yī)學知識和技術(shù)的同時，不斷受到人文精神的浸潤[6]?！搬t(yī)學志愿者服務(wù)”活動的開展，一方面使惡性腫瘤患者及其家屬得到精神慰藉，讓患者多一份對生命的尊重，使其減輕痛苦和其他不適癥狀，以提高生存質(zhì)量，幫助患者和家屬積極地面對死亡；另一方面有助于醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)的提升，一定程度上可以對其進行“死亡教育”，讓醫(yī)學生懂得生命可貴。

2 引入PBL+VM雙軌教學模式的積極作用

2.1 強化多學科診治思維在腫瘤臨床教學中的重要性

“多學科協(xié)作診療”（Multi-disciplinary Treatment，MDT）是由美國著名腫瘤治療中心——“MD 安德森醫(yī)院”于20世紀40年代提出。近年來在歐美及我國醫(yī)學教育界受到重視[7]?！皭盒阅[瘤”是嚴重危害人們健康的疾病，是目前主要致死性疾病之一，人類與“惡性腫瘤”之間的斗爭從未停歇，雖然取得了豐碩的成果，但這場戰(zhàn)役依舊還在持續(xù)。目前，大部分發(fā)達國家針對惡性腫瘤運行MDT 模式已成常態(tài)。這一模式要求癌癥患者的診斷和治療方案必須通過MDT 會議討論、制定后得出[8]。隨著研究的不斷深入，人們逐漸揭示腫瘤細胞的分子起源，展露基因序列，了解并分析不同類腫瘤細胞在空間、時間和個體間的異質(zhì)性，與環(huán)境及體質(zhì)的整體性關(guān)系等。惡性腫瘤能影響患者多個器官的功能及微環(huán)境（包括心理及精神）狀態(tài)，它不是單一性疾病，而是系統(tǒng)性疾病。因此，腫瘤的治療理念已發(fā)生了很大變化，關(guān)注重點由傳統(tǒng)單一治療手段轉(zhuǎn)變?yōu)檎w觀念、綜合治療觀念、慢性病管理觀念及人文主義觀念相結(jié)合的方式，重視不同治療方式在腫瘤控制中的協(xié)同作用[9]。MDT模式就是通過這些治療手段有效科學地組合，以達到最佳治療效果?；谀[瘤學教學角度，MDT 模式是將腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、病理科、放射科、核醫(yī)學科、超聲科、介入治療科等多個腫瘤相關(guān)學科中的基礎(chǔ)知識分層次整合，形成條理清晰，接受度廣的教育體系。因此，多學科協(xié)作診療是基于多學科知識的綜合應用，而不僅是單一的腫瘤學知識應用。譬如在分析臨床腫瘤病例時，切入的角度不應僅僅局限于腫瘤學科這一方向，而應綜合考慮其他多個學科角度，例如分子生物學、病理生理學等基礎(chǔ)學科，以便從更深層次上了解并掌握腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后，從而形成系統(tǒng)科學的思維模式[10]。在醫(yī)學生教學過程中強化對MDT 的認識，了解MDT 在臨床腫瘤診治中的重要性，對未來“個體化腫瘤診治計劃”的制定及保障國民健康具有重要意義。

2.2 有助于構(gòu)建臨床教學“個體化”思維，提高臨床實踐水平

隨著腫瘤治療手段的增加及大量循證醫(yī)學證據(jù)的引入，腫瘤“個體化”綜合治療模式逐漸替代傳統(tǒng)模式，使得腫瘤治療效果提高[11]。在“個體化”綜合治療的知識儲備過程中需要依賴于MDT的實施，MDT 通過多學科的緊密合作向患者提供了“個體化”的診治方案及高質(zhì)量的醫(yī)學服務(wù)，使患者獲得最佳的治療效果。醫(yī)學教育的目標是讓醫(yī)學生掌握基礎(chǔ)知識的同時，在進入臨床環(huán)境時思路清晰，條理清楚地展現(xiàn)辨證論治和診療水平。學生學習的主動性、學習方式及學習態(tài)度對達到教學目的是一個重要的影響因素[12]。PBL教學法的應用即人為創(chuàng)設(shè)了一個教學討論情節(jié)，通過以“問題為基礎(chǔ)”的提出，激發(fā)學生尋找答案的求知精神，對特定問題組織開展討論活動，發(fā)散思維，使其自主學習，自我領(lǐng)會并掌握惡性腫瘤的病因、病機、臨床特點、分子生物學表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預后、MDT 及個體化治療方法，可以使學生早期熟悉“惡性腫瘤”治療模式，充分模擬臨床實踐[13，14]。VM 方式，為學生提供參與臨床實踐的機會，為其培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力及職業(yè)自豪感提供有效途徑，讓其切身感受“醫(yī)者仁心”的在臨床實踐中舉足輕重的地位。

惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率一直居高不下，甚至有逐年增長的趨勢。大到省級三級醫(yī)院，小到村鎮(zhèn)診所，都有可能接診腫瘤患者，目前腫瘤學在醫(yī)學臨床基礎(chǔ)教學中的地位越來越受到重視，其教學目標也從之前的?？苹蚨鄬W科模式轉(zhuǎn)變，其教學質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到基層與整體醫(yī)療防治腫瘤目標的實現(xiàn)。傳統(tǒng)教學模式屬于機械式灌輸理論知識，重視理論層面而忽視實踐應用水平，不利于開展新時代醫(yī)學院校人才培養(yǎng)活動，與培養(yǎng)高素質(zhì)人才的目標相差甚遠。

目前，醫(yī)學正處于高速發(fā)展的時期，隨著研究的深度與廣度不斷增加，疾病的診治方法日新月異，傳統(tǒng)知識正面臨被更新甚至否定的風險。因此，醫(yī)學生僅接觸教科書上的知識遠不能滿足要求。學生時代的教學更應注意培養(yǎng)自主學習能力，這是一個合格的醫(yī)學畢業(yè)生必備的素質(zhì)。MDT聯(lián)合“雙軌教學模式（PBL+VM）”可以相結(jié)合可起到相得益彰的效果，滿足新時代的醫(yī)學教育的要求，使得學生養(yǎng)成自主學習習慣、科研創(chuàng)新思維，同時有利于培養(yǎng)團隊合作精神，為今后更好地融入工作中的臨床團隊打下基礎(chǔ)。

3 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學教學的相關(guān)建議

3.1 明確教學目標，有層次、有針對性地改進教學模式[15]

目前，我國不斷深入改革和探索中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學科的講授方式與內(nèi)容，在授課過程中適當采用個體化的教學模式和新穎的教學用具，學生積極性強，評價度高，在促進中西醫(yī)結(jié)合腫瘤教學的改進和發(fā)展中扮演了重要的角色。但我們需要重點解決的問題在于怎樣合理高效地運用現(xiàn)有的教學模式來培養(yǎng)滿足社會發(fā)展要求的高素質(zhì)醫(yī)學人才。在教學過程中，教師應充分考量現(xiàn)有教育資源與當下學生實際綜合情況，明確教學目標，確立教學體系，以教學目標和課程要求為本，合理選擇教學方法。此外，由于學生知識結(jié)構(gòu)水平良莠不齊，對中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學認知程度深淺不一，教師應綜合考察各個因素，分層次、有針對性地逐步應用多形式教學模式，逐步培養(yǎng)學生自主學習能力及探究思維[16]。

3.2 注重整合理論知識和臨床實踐技能

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學是一個綜合性學科，惡性腫瘤是一種復雜難治性疾病，惡性腫瘤的診斷與治療是臨床醫(yī)學的難點和熱點，知識覆蓋面廣而更新速度快，實踐操作機會多，而學生接觸臨床時間短，動手能力有限，難以滿足高質(zhì)量實用型人才培養(yǎng)要求，因此中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學更加需要重視學生的臨床實踐。

3.3 重視學生志愿意識的培養(yǎng)以及人文關(guān)懷

由于當下醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾凸顯，為了更好地適應新形式的要求，為患者提供良好的診療服務(wù)，就必須要求醫(yī)學工作者具有高尚的道德品質(zhì)，注重自身內(nèi)涵建設(shè)，人文素質(zhì)教育是醫(yī)學教育的重中之重[17]。在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學的教學過程中，一定要培養(yǎng)學生養(yǎng)成人文關(guān)懷的思維習慣，牢記全心全意為病患服務(wù)的基本醫(yī)德。大多數(shù)惡性腫瘤預后差，即使是經(jīng)過根治性手術(shù)，仍可能出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊呙鎸膊〕３３霈F(xiàn)恐懼、抑郁等不良心理狀態(tài)。此時，醫(yī)護人員的人文關(guān)懷格外重要，通過與患者溝通交流，幫助其重拾對生命的希望，增強對抗疾病的勇氣和信心，將使治療發(fā)揮更好的效果。

3.4 注重師生雙向評價結(jié)果

不只是單一的教師評價學生，學生也可以對老師的教學做出評價，雙向評價的結(jié)果在一定程度上反映出中西結(jié)合腫瘤病學的教學質(zhì)量。注重師生雙向評價有重要的意義，學生可以提高學習效率，充分掌握理論和實踐知識，提升與教師的課堂配合度；教師可以不斷完善教學方式，利于制定個性化教學方案，提高教學水平。

4 滿意度調(diào)查

學生對教學模式的滿意度直接影響教學設(shè)計的成敗。因此，充分調(diào)研學生在不同教學模式下的滿意程度對于教學活動設(shè)計及提高教學效率有著重要的研究意義?，F(xiàn)將湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)在校2016、2017 級共計10 個班級504名本科生作為研究對象，采用線上問卷的形式對學生在不同教學模式下的滿意程度進行調(diào)查。本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。問卷結(jié)果表明，PBL-VM組教學模式下學生滿意度達92.5%，LBL 組教學模式下學生滿意度僅為54.6%。與PBL-VM組比較，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

表1 兩種教學模式下學生對教學效果的滿意度比較[n（%）]

5 討論

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學科是現(xiàn)階段防治腫瘤的新興學科，其教學應該以提高學生的自主學習能力為主，同時強調(diào)臨床實踐能力的重要性，重視鍛煉學生的動手能力，早期培養(yǎng)學生的臨床思維[18]；中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學涉及內(nèi)容廣泛，授課過程中要求學生充分了解中西醫(yī)結(jié)合診療惡性腫瘤的優(yōu)勢，養(yǎng)成良好的思維習慣，重視培育學生主觀能動性和疑問精神，掌握惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案[19]。學生可以通過老師給出的問題，自主尋找答案，模擬MDT 討論，進行志愿者崗前培訓，參與臨床志愿服務(wù)，提升自身綜合能力；教師給學生提供實踐機會，寒暑假帶學生實習跟診，可以增強學生的臨床實踐能力，有利于更好地培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學人才。