牙周炎患者不同種植系統(tǒng)修復(fù)的臨床評價(jià)

張浙丹，陳小平

(上海市大華醫(yī)院，上海 200237)

牙周炎是一類牙菌斑生物膜引起的具有破壞性的慢性感染性疾病，是成年人牙齒缺失的主要原因[1]。根據(jù)2018年牙周病國際新分類，將“慢性”牙周炎和“侵襲性”牙周炎統(tǒng)一合并為牙周炎[2]。根據(jù)新的分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期牙周炎存在更大牙齒缺失可能，屬于對人類影響更大的重度牙周炎。隨著種植技術(shù)的日趨成熟，種植修復(fù)已廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。然而研究表明[5-7]牙周炎種植修復(fù)后更易引發(fā)種植體周圍炎和牙槽骨吸收，甚至導(dǎo)致種植失敗，因此牙周炎的種植修復(fù)一直是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究旨在探索Ⅲ期牙周炎患者應(yīng)用不同種植系統(tǒng)種植修復(fù)后在種植體邊緣骨吸收(MBL)及齦溝液(GCF)中主要生物標(biāo)志物水平等方面的差異性，從而為Ⅲ期牙周炎種植修復(fù)的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年—2018年上海大華醫(yī)院口腔科就診且自愿參加研究的Ⅲ期牙周炎患者36 例，男20 例，女16 例，年齡(46±5.6) 歲，共植入種植體91 枚，隨機(jī)分為士卓曼組、奧齒泰組和威高組。士卓曼組植入士卓曼(Straumann)種植體33 枚，奧齒泰組植入奧齒泰(OSSTEM)種植體30 枚，威高組植入威高(WEGO)種植體28 枚。參照2017年牙周病和植體周病國際分類研討會制定的新標(biāo)準(zhǔn)[2]。參與實(shí)驗(yàn)者均為漢族人群，要求有口腔自我護(hù)理能力，無糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，無吸煙史，無頭頸部放化療史，無骨質(zhì)疏松癥，婦女無妊娠、非哺乳期；手術(shù)前經(jīng)過完善的牙周系統(tǒng)治療，病情穩(wěn)定。所有患者在種植體植入前后均拍攝錐形束CT(CBCT)，檢查種植體三維骨量情況，并在種植前進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化、凝血功能、感染項(xiàng)目等)。所有參與實(shí)驗(yàn)者均被告知該實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 材料與儀器

士卓曼種植體[Straumann種植系統(tǒng)，骨水平種植體RC，親水性大顆粒噴砂酸蝕(SLActive)表面，瑞士]；奧齒泰種植體[OSSTEM種植系統(tǒng)，TS Ⅲ型，骨水平種植體，疏水性大顆粒噴砂酸蝕(SLA)，韓國)]；威高種植體(WEGO種植系統(tǒng)，骨水平種植體，SLA表面，中國)。

1.3 種植體植入與修復(fù)方法

患者手術(shù)前用氯己定含漱液漱口，常規(guī)消毒，鋪巾。對術(shù)區(qū)進(jìn)行阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)局部浸潤麻醉，劑量約1.2 mL，于牙槽嵴切口，切開翻瓣，去除肉芽組織，進(jìn)行骨修整。球鉆定位，生理鹽水充分冷卻下，按照系統(tǒng)要求逐級備洞，植入種植體，植入扭力≥35 N，放置愈合基臺或封閉螺絲，嚴(yán)密縫合。術(shù)后使用抗生素，氯己定含漱液漱口(術(shù)后第1天除外)，囑患者保持良好的口腔衛(wèi)生；術(shù)后7～12 d拆線，3～6 個月后進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)固定烤瓷冠或全瓷冠修復(fù)。所有手術(shù)和修復(fù)均由同一名醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 種植體存留率

種植體存留率(%)=(種植體總數(shù)-種植體脫落數(shù))/種植體總數(shù)×100%。

1.4.2 臨床牙周情況

患者在種植修復(fù)治療后6 個月、1 年和2 年分別對種植體進(jìn)行牙周檢查，主要包括以下內(nèi)容。第一，探診深度(PD)：用Williams探針探入種植體周袋，探測齦緣至袋底的深度，單位為mm。每顆種植體記錄6 個位點(diǎn)，取其平均值。第二，改良出血指數(shù)(mBI)：使用牙周探針輕探入齦緣下1 mm，取出探針后，觀察有無出血及出血程度。0為探診無出血，1為點(diǎn)狀出血，2為齦溝內(nèi)線狀出血，3為重度出血。第三，改良牙菌斑指數(shù)(mPLI)：0為齦緣區(qū)無菌斑，1為用探針輕劃觸及菌斑，2為肉眼可見菌斑，3為大量軟垢。第四，牙科鑷檢查種植體松動度。

1.4.3 種植體邊緣骨吸收情況

拍攝曲面斷層片，圖像處理軟件放大3 倍后導(dǎo)入Cliniview4.1軟件測量種植體邊緣骨吸收(MBL)情況。以種植體植入當(dāng)天測量值為基準(zhǔn)，每張X線片由同一名資深醫(yī)生測量3 次，取平均值，計(jì)算修復(fù)后6 個月、1 年和2 年時(shí)種植體邊緣骨吸收量。測量方法如下：種植體實(shí)際長度為L，軟件測量種植體長度為H，得到種植體放大率；通過種植體根尖點(diǎn)作與種植體長軸中心線垂直的線L0，由種植體近中或遠(yuǎn)中與牙槽骨接觸的最高點(diǎn)向L0作垂線，垂線的長度即為種植體周圍骨高度。

1.4.4 種植體周圍齦溝液中生物標(biāo)志物水平的檢測

種植體周圍齦溝液(PISF)中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)水平的檢測：將種植體隔濕后，去除表面菌斑，氣槍輕輕吹干，濾紙條輕輕插入頰側(cè)齦溝內(nèi)停留60 s，取出后放入Eppendorf管中。唾液或血液污染者棄之不用，加入PBS液，并于-80 ℃冰箱中保存，冷凍標(biāo)本解凍后高速離心分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對樣本中IL-1β，TNF-α，MMP-8水平進(jìn)行檢測。所有檢查取樣均由同一檢查者完成，并進(jìn)行自身前后一致性檢測，差別≤1 mm位點(diǎn)的一致率>95%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 種植體存留率

上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后2 年內(nèi)，36 例患者復(fù)診率100%；三組共91枚種植體，初期穩(wěn)定性良好，2 年成功率均為100%。所有種植體無松動，叩診情況良好，無種植體周圍炎癥癥狀。共12 個位點(diǎn)行上頜竇內(nèi)提升，并行同期種植術(shù)。

2.2 種植體牙周情況

士卓曼組6 個月、1 年和2 年的PD，mBI及mPLI均較奧齒泰組、威高組低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；奧齒泰組和威高組同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 種植體邊緣骨吸收情況

奧齒泰組和威高組6 個月MBL值較士卓曼組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；奧齒泰組和威高組1 年、2 年MBL值較士卓曼組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；奧齒泰組和威高組間6 個月、1 年和2 年的MBL值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 三組種植體術(shù)后各臨床指標(biāo)比較

表2 三組種植體術(shù)后邊緣骨吸收值比較

2.4 種植體周圍齦溝液中IL-1β和TNF-α及MMP-8水平

奧齒泰組和威高組6 個月、1 年和2 年齦溝液中IL-1β，TNF-α水平較士卓曼組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；奧齒泰組和威高組6 個月、1 年、2 年齦溝液中MMP-8水平較士卓曼組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；奧齒泰組和威高組間6 個月、1 年和2 年齦溝液中IL-1β，TNF-α，MMP-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

3 討 論

種植牙因美觀、舒適、方便、對鄰牙無損傷、成功率高、生物力學(xué)特點(diǎn)與天然牙最接近等優(yōu)點(diǎn)而被稱為“人類的第三副牙齒”，并逐漸成為牙周炎患者的首選修復(fù)方式[8-9]。根據(jù)新的國際分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅲ期牙周炎隨著附著水平的明顯損害，牙周及缺牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重喪失，增加了治療和種植牙修復(fù)的難度。不同的種植系統(tǒng)因種植體表面處理方式、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)等不同都會對周圍組織及齦溝液細(xì)胞因子水平造成不同程度的影響。士卓曼種植系統(tǒng)[10-11]簡稱ITI種植系統(tǒng)，是目前臨床應(yīng)用廣泛且穩(wěn)定性較好的種植系統(tǒng)，該系統(tǒng)精確的骨預(yù)備方式及SLActive的表面處理，與SLA表面相比，具有更強(qiáng)的骨結(jié)合能力，從而大大提高了初期穩(wěn)定性和種植成功率。奧齒泰種植系統(tǒng)[12]是比較適合亞洲人的種植系統(tǒng)，價(jià)格適中，臨床應(yīng)用效果良好。威高種植系統(tǒng)[13]融合了國際種植系統(tǒng)的設(shè)計(jì)理念，價(jià)格實(shí)惠，有利于種植技術(shù)的推廣。種植體邊緣骨吸收是種植術(shù)后常見并發(fā)癥，是牙周炎種植體術(shù)后評價(jià)的主要指標(biāo)之一，多發(fā)生在種植體頸部的骨組織，與種植體周圍炎、種植體應(yīng)力集中等多種因素有關(guān)。Rasperini等[14]研究發(fā)現(xiàn)牙周炎者種植后的邊緣骨吸收量明顯高于對照組。牙周炎種植后更容易發(fā)生種植體周圍炎，從而導(dǎo)致種植體生存質(zhì)量降低，甚至種植失敗，因此如何能最大程度地降低這類風(fēng)險(xiǎn)成為牙周炎種植研究的重中之重。根據(jù)2017年牙周病和植體周病國際最新標(biāo)準(zhǔn)[15]，種植體周圍炎(PI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨丟失≥3 mm和/或探診深度≥6 mm并伴有大量出血。然而使用牙周探查和X線片診斷種植體周圍疾病可能不準(zhǔn)確，只能提供過去疾病的歷史記錄，而不能提供當(dāng)前的疾病活動以及將來的預(yù)判，因此PI的早期診斷和進(jìn)展速度預(yù)測十分重要，面臨巨大挑戰(zhàn)，目前還沒有實(shí)際的模型來預(yù)測PI的進(jìn)展。Recker等[16]表明，齦溝液生物標(biāo)志物的評估有可能有助于PI的早期檢測。種植體周圍齦溝液中含有多種細(xì)胞因子和多種蛋白酶以及骨代謝標(biāo)志物等[17-18]。Alassg等[19]通過對大量相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，齦溝液中促炎細(xì)胞因子IL-1β，TNF-α，MMP-8與種植體周圍炎密切相關(guān)，可能是最有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)，其濃度的升高與種植體周圍炎呈高度相關(guān)。

表3 三組種植體術(shù)后齦溝液中IL-1β和TNF-α及MMP-8水平比較

本研究中三組種植體2 年成功率均為100%，體現(xiàn)了較好的穩(wěn)定性。在PD，mBI及mPLI等臨床牙周指標(biāo)方面，士卓曼組較奧齒泰組和威高組低，但三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組在研究期內(nèi)均未發(fā)生種植體周圍炎或黏膜炎，周圍軟組織健康，說明在完善的牙周治療和良好的自我菌斑控制下，三組種植體均能保持較好的軟組織狀態(tài)。種植體周圍骨組織的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在種植體—骨組織的結(jié)合程度及骨吸收情況，而種植體表面處理方式是影響骨結(jié)合的一個重要因素。以往的研究[20]主要集中在種植體表面粗糙度的影響，近年來發(fā)現(xiàn)[21]種植體表面化學(xué)特征也是影響種植體骨結(jié)合的重要因素。與奧齒泰和威高組種植體的SLA表面相比，士卓曼種植體SLActive表面通過化學(xué)處理改變種植體表面電荷、表面潤濕性和氧化層的成分，增加了表面張力和表面自由能，從而能更大程度上提高生物黏附性和纖維蛋白原的吸附能力，增強(qiáng)骨原細(xì)胞的趨化性，促進(jìn)新骨沉積，減緩骨吸收。本研究中士卓曼組1 年、2 年邊緣骨吸收值低于奧齒泰組和威高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示三類種植系統(tǒng)2 年內(nèi)均能比較理想地控制骨吸收，而士卓曼種植系統(tǒng)更有利于延緩Ⅲ期牙周炎種植后邊緣骨吸收，具有更好的穩(wěn)定性。

IL-1β可由巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等分泌，是激活破骨細(xì)胞的主要成分；TNF-α是牙周病發(fā)展過程中起到破壞作用的最重要細(xì)胞因子之一；基質(zhì)金屬蛋白酶的作用是降解細(xì)胞外基質(zhì)，其中MMP-8是由單核巨噬細(xì)胞分泌的一種基質(zhì)金屬蛋白酶，作為主要的炎癥因子，其含量與種植體周圍炎嚴(yán)重程度有很大的相關(guān)性。本研究中術(shù)后6 個月、1 年和2 年復(fù)診時(shí)，與奧齒泰、威高組相比，士卓曼組齦溝液中IL-1β，TNF-α和MMP-8水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MMP-8水平差異更為顯著(P<0.01)。此結(jié)果表明士卓曼種植體十字鎖合連接、獨(dú)特的平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)以及嚴(yán)格遵循生物學(xué)原則的優(yōu)秀骨控制設(shè)計(jì)能達(dá)到更好的骨愈合穩(wěn)定性，系統(tǒng)基臺的光滑表面利于更好地進(jìn)行軟組織封閉，不利于菌斑附著，能使齦溝內(nèi)炎性因子保持在更低水平，提示在Ⅲ期牙周炎患者中種植體周圍炎的發(fā)生上存在更低的可能。

威高種植體采用了平臺轉(zhuǎn)換、莫氏錐度連接、鍵齒抗旋的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，有著較強(qiáng)的應(yīng)力分散能力和抗旋性能，從而達(dá)到較好的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)奧齒泰組和威高組在軟組織水平、邊緣骨吸收以及齦溝液IL-1β，TNF-α，MMP-8水平方面同期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示威高種植體臨床效果良好的情況下，還有明顯的價(jià)格優(yōu)勢，可以滿足不同消費(fèi)人群的要求。

綜上所述，在完善牙周治療和良好的自我菌斑控制下，士卓曼、奧齒泰和威高種植系統(tǒng)在研究期內(nèi)均表現(xiàn)出較高的成功率及較好的牙周軟硬組織狀態(tài)。通過三組比較，士卓曼組邊緣骨吸收及種植體周圍齦溝液中生物標(biāo)志物水平低于其他兩組，提示在種植體周圍炎發(fā)生上存在更低風(fēng)險(xiǎn)，可能取得更好的長期種植穩(wěn)定性。然而，長期臨床效果還有待于進(jìn)一步研究。影響種植體邊緣牙槽骨吸收的因素還需要進(jìn)一步探索。如何能從蛋白質(zhì)學(xué)、代謝學(xué)甚至基因?qū)W方面更精確、更簡便地預(yù)測種植體周圍炎的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程還有待于進(jìn)一步探討。