一場為日間手術高效運行的管理“大手術”

文/本刊記者 張曉利

打磨、優(yōu)化管理體系；調整入院前、入院中以及出院后隨訪管理等流程，借信息化賦能：蘇北人民醫(yī)院日間手術形成了一套成熟的管理模式。

蘇北人民醫(yī)院有一組數(shù)據特別亮眼：醫(yī)院開展日間手術科室31個，日間手術病種210個，日間手術術式168種，開展手術（2021年1—12月13日）15788例，日間手術三四級手術率73.55%；出院患者平均住院日（1—11月）為6.74天，同比縮短0.11天；術前平均住院日（1—11月）為1.77天，同比縮短0.17天；藥占比（1—11月）23.28%，同比下降1.73個百分點；同種術式住院費用平均下降20%左右。尤其是2020年6月，新的日間手術服務中心投入使用后，醫(yī)院更是邁入了一個新階段。

記者采訪院長束余聲后發(fā)現(xiàn)，日間手術高效運行背后，是該院對管理模式、工作流程、診療水平、服務細節(jié)等進行的一次“大手術”。

突破口：來自現(xiàn)實的考量

蘇北人民醫(yī)院，是蘇北地區(qū)龍頭醫(yī)院，承擔著揚州及毗鄰地區(qū)近千萬人口醫(yī)療和保健任務，患者數(shù)量多，診療任務重。同時，蘇北人民醫(yī)院是一所名副其實的外科見長醫(yī)院，像普通外科、骨科、泌尿科、胸外科、神經外科等大多數(shù)外科，均是省級重點?？?，有著突出的手術優(yōu)勢，每年手術患者占比高。

正如束余聲所言，醫(yī)院將日間手術列入重點工作任務是基于多方面的考量：一方面，醫(yī)院外科實力強勁，手術總量不斷攀升，醫(yī)院急需提高效率；另一方面，藥品加成取消后，以藥品為主的內科系統(tǒng)影響較大，因此，醫(yī)院不鼓勵床位擴張，而是注重釋放更多空間；再加上三級公立醫(yī)院績效考核評價體系對效率、費用考核的導向等因素，“對我們醫(yī)院而言，日間手術是重要突破口?！笔嗦曊f，這也是醫(yī)院在奔跑中調整呼吸。

蘇北人民醫(yī)院，是蘇北地區(qū)龍頭醫(yī)院，承擔著揚州及毗鄰地區(qū)近千萬人口醫(yī)療和保健任務，患者數(shù)量多，診療任務重。

其實，這是不少公立醫(yī)院面臨的共性問題，尤其是對于外科見長的醫(yī)院而言，日間手術的重要性已經不需要再反復強調。因為日間手術是再造臨床手術流程，縮短患者住院時間，降低患者住院費用，提高醫(yī)院床位等資源利用率的有效手段。

但要想做好日間手術服務，就要處理好這些問題，如日間手術的醫(yī)療質量、患者安全、術后康復如何保障，怎么實現(xiàn)日間手術的精細化服務，而這些均非一個科室，或一個部門能完成的項目，都需要一套完善的管理模式作為支撐，才能有條不紊地推廣開來。

而打磨、完善管理模式，構建全方位、多維度的支撐體系，恰是蘇北人民醫(yī)院的亮點所在。

強管理：有推進，更有監(jiān)管和保障

為了做好日間手術，蘇北人民醫(yī)院選擇：明確方案，專項推進，并為此做了系列布局。其中，院領導掛帥、三級監(jiān)管、強化保障多項成體系的管理模式的打造，表明了醫(yī)院的決心。

首先，強化管理，構建日間手術管理體系?！皬娀芾?，得有組織?！睘榇耍K北人民醫(yī)院成立專項工作小組，由院領導掛帥，醫(yī)務、護理等職能處室及麻醉、手術等科室參加，形成了院長-分管院領導-職能處室負責人、手術科室科主任護士長的三級管理組織框架。其中，由院長領頭總體管理，分管院領導中間協(xié)調控制，各職能處室負責人、手術科室科主任護士長具體把控?！搬t(yī)院形成人人有目標、層層抓落實的管理合力。”束余聲稱。

隨后，為建立規(guī)范開展日間手術長效機制，醫(yī)院制定了日間手術患者準入原則、日間手術醫(yī)師準入原則、日間手術麻醉醫(yī)師準入原則、日間手術標準出院標準應急預案、日間手術術后隨訪制度、日間手術管理制度等一系列制度預案。同時，醫(yī)院明確各科室開展病種和目標數(shù)量，并每季度召開運行分析會，院領導對日間手術進行分析、點評，形成有目標、有任務、有組織、有保障的高效運行體系。

圖1 蘇北人民醫(yī)院全流程急危重癥入院監(jiān)管流程

另一維度，醫(yī)院強調安全的弦不能放松?！叭臻g手術雖然相對簡單、難度小，但該做的檢查和評估、該走的流程一個都不能少，反而因其‘短平快’的特質對質控提出了更高的要求?！笔嗦晱娬{。

為此，醫(yī)院嚴格管控，構建了日間手術質量安全三級監(jiān)管體系：建立了以醫(yī)院質量與安全管理委員會為主導的院級管理體系，組建日間手術質量控制專家組，制定準入制度、患者評估、手術風險應急預案等；以職能部門共同參與專項工作管理體系，嚴格督查各項標準規(guī)范執(zhí)行；以手術科室、麻醉科、手術室等組成科室級質量安全管理體系，對手術過程進行管理。

“所有日間手術患者實行臨床路徑管理，緊抓手術適應證評估、麻醉評估、出院前評估和術后隨訪評估4個質量安全關鍵點?！笔嗦暦Q。其中，手術適應證評估，由門診醫(yī)師完成初步評估，手術通知單由高年資主治醫(yī)師簽發(fā)，手術審批單由科主任簽發(fā)。麻醉評估，第一次由專職麻醉師完成，手術麻醉師在手術開始前再次進行麻醉評估。出院前評估，由管床醫(yī)師、床位護士和值班醫(yī)師共同完成。術后隨訪評估，由病區(qū)醫(yī)生和護士共同完成，指導患者做好康復工作。

與此同時，強化保障，完善日間手術配套體系。其一，績效政策保障?！叭臻g手術分類績效方案，既要涵蓋手術難易程度，工作數(shù)量、工作質量，還要結合病種給予績效體現(xiàn)，以便更好調動醫(yī)務人員積極性?！笔嗦暯榻B。

該院將日間手術分為醫(yī)保單病種日間手術和普通日間手術。其中醫(yī)保單病種手術中，空額部分按照15%比例獎勵，超額部分按照20%比例處罰以及按普通日間方案獎勵。而普通日間手術，臨床醫(yī)生根據手術級別計入績效，如一級手術50元、二級手術200元、三級手術300元、四級手術500元；而麻醉醫(yī)生、病房護理分別按例數(shù)計入績效，每例分別為50元、50元、30元。

其二，醫(yī)保政策支持。醫(yī)院積極與當?shù)蒯t(yī)保機構協(xié)商，達成了日間手術醫(yī)保報銷共識：將術前評估關口前移，符合住院指征的日間手術患者，可先進行檢查治療再收住入院；入院前所有費用，可納入住院費用，并按住院費用醫(yī)保結算，“如此一來，一是可降低患者入院后無效等待時間；二是有效降低患者住院費用?！?/p>

其三，強化日間手術考核。對收治不合格病例情況予以通報，對圍手術期不規(guī)范開具住院證、選擇性麻醉訪視和預處置醫(yī)囑等情況給予通報；對住院時長及費用異常、麻醉及術式改變、手術質量安全等進行考核，兌現(xiàn)獎懲。

另外，醫(yī)院加強對醫(yī)務人員的宣講，讓醫(yī)務人員熟悉、掌握日間手術管理辦法、流程注意事項，同時，聽取臨床人員需求；開展日間手術患者宣教，加強對患者日間手術相關知識及優(yōu)勢宣傳。

1 蘇北人民醫(yī)院日間手術大樓。

2 2019年12月19日，舉辦蘇北人民醫(yī)院日間手術年突破萬例新聞發(fā)布會活動。

3 2021年6月25日，舉辦“蘇北人民醫(yī)院日間手術中心成立1 周年暨歌聲中的黨史課”活動。

4日間手術中心醫(yī)生為患者做日間手術中。

優(yōu)流程：成就“一站式”就醫(yī)體驗

現(xiàn)在，到蘇北人民醫(yī)院就診，需要手術的患者不再是住院后再進行檢查，而是入院前完成相關術前檢查與準備后，符合手術指征即可直接入院手術；若有嚴重并發(fā)癥患者，經治療后達到手術條件再入院手術。

“一般情況下，日間手術患者，上午完成麻醉訪視后住院，下午手術，第二天便可出院；擇期手術患者，上午完成麻醉訪視后住院醫(yī)療組再次評估患者病情第二日便可手術?！笔嗦暩嬖V《中國醫(yī)院院長》。

這樣的成效得益于醫(yī)院大力優(yōu)化日間手術流程。醫(yī)院將入院服務中心、圍手術期管理中心、檢查服務中心、日間手術管理中心進行流程與資源整合，打造“一站式”服務。一個“中心”即可完成患者入院辦理、術前檢查檢驗、床位預約、麻醉評估訪視、醫(yī)療文書簽訂、預約排程等一系列術前事宜，實現(xiàn)患者從“入院”到“出院”全程無折返服務。

為形成這樣的日間手術流程格局，蘇北人民醫(yī)院前期做了充分的鋪墊。具體而言，2015年11月，醫(yī)院在原有入院處置中心的基礎上，成立入院服務中心。在入院服務中心，有登記、預入院、檢查預約、采血檢驗等多個功能窗口。其中，全號源分時段精準檢查預約，極大地方便了患者，不僅避免患者前往檢查科室預約登記，節(jié)約患者時間；還可以根據各項檢查的配伍禁忌，給出患者最優(yōu)的檢查順序；又可以適應患者個性化需求，根據患者所需檢查的特點，合理安排檢查時間。

同時，入院中心設有專職臨床醫(yī)師和麻醉訪視，進行患者集中入院評估管理。其中，專職臨床醫(yī)師全面審核檢驗、檢查結果，對患者進行綜合評估；麻醉醫(yī)師在術前就對預住院患者進行麻醉評估，將訪視關口前移、提前干預病情，最大限度保證患者安全。

為保障病區(qū)床位資源合理、有序利用，入院服務中心被賦予統(tǒng)籌管理全院床位資源的職責。入院服務中心可以將床位資源實時動態(tài)監(jiān)測，合理統(tǒng)籌分配，通過床位“忙閑”預警，管控不平衡收治；同時，還將全院轉科、轉病區(qū)納入統(tǒng)一管理，由醫(yī)生提出申請，中心審核通過后，目標病區(qū)方可接收患者。另外，入院服務中心還開展了入院預處置，即科室按病種結合臨床路徑，制定同質化預處置醫(yī)囑；醫(yī)務部審核后形成路徑模板，豐富臨床路徑內涵；組套模板內嵌入門診電子病歷中，方便醫(yī)生一鍵開立設置虛擬床位，規(guī)范預住院、醫(yī)囑管理。

“可以說，入院服務實現(xiàn)集中抽血檢驗、集中檢查預約、集中入院辦理、集中入院評估、集中床位管理‘五個集中’。完成必要的術前檢查與準備以及麻醉評估合格后，患者才能進入手術流程?！笔嗦暩爬ǖ?。

2020年，醫(yī)院進一步深化、超前布局了新的日間手術服務中心，將以往分散在各病區(qū)的日間手術患者，納入日間手術服務中心。在該中心設有專門手術室、專門病床，統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理患者，還啟用日間手術中心專用手術室和專用病區(qū)，實行日間手術病房與日間手術室一體化管理，實現(xiàn)日間手術患者“集中收治、集中管理”新模式，將日間服務資源效用最大化發(fā)揮。

其中鮮明的特色是，日間手術中心組建了包括入院處置中心、圍手術期管理中心、麻醉團隊、護理團隊、快速康復團隊、手術室團隊等在內的多學科協(xié)作團隊，形成多學科共同管理新模式。

更值得一提的是，蘇北醫(yī)院上下聯(lián)動，建立患者術后康復體系，打造全周期康復模式：一方面，醫(yī)院在院內大力開展快速康復技術，實施院前預康復，通過多種手段提升機體耐受力，促進術后快速康復；另一方面，以醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房和?？坡?lián)盟為載體，構建基層聯(lián)動康復體系?！俺鲈汉罂祻驼咴诨鶎涌祻椭委熂纯??！笔嗦暦Q，目前，醫(yī)院與18家基層醫(yī)療機構建立了聯(lián)系。

圖2 信息系統(tǒng)助力下，日間手術的閉環(huán)管理

麻醉前核查

麻醉前核查未完成，信息系統(tǒng)自動阻斷麻醉開始并提醒

手術前核查

手術前核查未完成，信息系統(tǒng)自動阻斷手術開始并提醒

手術結束

手術安全核查全過程記錄時間點

離室前核查

離室前核查未完成，信息系統(tǒng)自動阻斷麻醉記錄單保存并提醒

信息化賦能：全流程“電子化”監(jiān)管

日間手術的提速，自然離不開信息化的支撐。蘇北人民醫(yī)院搭建日間手術信息化平臺，涵蓋入院評估、手術申請、術前確認、手術轉運、手術跟蹤、出院評估和術后隨訪全流程。

如入院服務中心信息平臺，實現(xiàn)了床位資源實時動態(tài)監(jiān)測，合理統(tǒng)籌分配；以床位“忙閑”預警，管控不平衡收治；設置虛擬床位，規(guī)范預住院、醫(yī)囑管理。

如圍手術期管理中心信息平臺，科室按病種制定同質化預處置醫(yī)囑，隨后經醫(yī)務部審核后形成路徑模板，豐富臨床路徑內涵；然后將組套模板內嵌入門診電子病歷中，方便醫(yī)生一鍵開立。

再如手術麻醉信息化平臺，可通過360視圖對患者進行麻醉綜合評估。評估不合格的患者可在中心及時調整；術前麻醉訪視表單實行電子化，訪視結果與麻醉科、臨床科室實現(xiàn)共享；訪視關口前移，提前病情干預，麻醉評估醫(yī)師在術前對預入院患者進行麻醉訪視、簽署麻醉知情同意書。

同時，在信息化幫助下，手術進程“非常準”。手術進程實時推送給臨床醫(yī)生、護士和患者，縮短接臺時間。

具體而言，手術室排班，系統(tǒng)自動計算手術預計開始時間；根據預計開始時間，發(fā)送短信給次日每個手術醫(yī)生的首臺手術時間。手術當日，手術室去接接臺手術患者時，系統(tǒng)提醒發(fā)送短信給接臺手術的醫(yī)生；患者接到手術間，系統(tǒng)提醒發(fā)送短信給接臺手術的醫(yī)生。

“手術進程的3次提醒，減少醫(yī)生無效等待接臺手術的時間，合理安排自己的工作時間，打破手術日概念，再結合績效方案的調整，使得醫(yī)生接臺手術變被動為主動，從而提高手術臺的利用率?！?/p>

醫(yī)院還進行了手術進程展示。在醫(yī)生站、護士站、家屬等候區(qū)、手術室休息區(qū)域，均設有手術進程展示，可隨時了解手術動態(tài)。

同時，信息化還體現(xiàn)在手術安全核查上：一是在手術單上增加二維碼，用PDA掃描與腕帶匹配，確保手術患者身份準確；二是規(guī)范手術安全核查流程，實現(xiàn)手術安全核查表單電子化，覆蓋全院所有手術室，核查率達100%；三是手術患者全程監(jiān)管，醫(yī)務人員可隨時查看麻醉評估、藥物使用、病歷等信息，職能部門進行質量安全監(jiān)管。

當下，醫(yī)院已嘗到了日間手術的甜頭?！叭臻g手術帶來的好處是全方位的，不僅患者住院時間短、術后康復快、治療費用降低，還提高了床位的周轉率，釋放了更多醫(yī)療資源，實現(xiàn)了患者、醫(yī)院和醫(yī)保三方共贏?！笔嗦暠硎尽?/p>