沉默的殺手

姚宇澄

龔??? 侃

龔??? 侃

北京大學第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。擔任中國醫(yī)促會泌尿外科分會副主任委員、中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科專業(yè)委員會副秘書長、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科腫瘤委員會委員。擅長復雜泌尿系腫瘤的診斷治療，包括前列腺癌個體化規(guī)范化全程診斷治療，復雜疑難性腎癌的全程化診治，膀胱癌、腎盂/輸尿管癌、腎上腺腫瘤等，以及復雜疑難良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)、藥物治療。

門診時間：周二上午

8年前，孫先生為了減脂買了一臺健身器材在家鍛煉，可這不練不要緊，一練卻發(fā)現(xiàn)了危及生命的惡性腫瘤。他在一次偶然的仰臥起坐鍛煉后，出現(xiàn)雙腿沉重、行走困難的癥狀，但自己沒當回事，依舊堅持上班。隨后，孫先生出現(xiàn)了低燒持續(xù)不退，在家吃藥休息兩天后，癥狀也沒有好轉(zhuǎn)。于是他趕忙到附近醫(yī)院就診，經(jīng)過兩次B超檢查，竟被確診為惡性腫瘤。孫先生轉(zhuǎn)去專科醫(yī)院接受診斷，卻被告知已是癌癥晚期，希望渺茫，不如在有生之年及時行樂?！叭说纳诎┌Y面前不值一提?！彼诓桓蚁嘈诺耐瑫r，也回憶起了自己半年前的一次常規(guī)體檢。

2012年5月，孫先生通過體檢發(fā)現(xiàn)腎臟上有一個很小的腫物，大小僅有零點幾厘米，醫(yī)生建議他注意觀察和定期復查。孫先生的身體一直很好，他自己根本沒把這個“渺小”的東西放在眼里，只覺得它不痛不癢，也不影響生活，沒有定期復查的必要，卻沒想到半年后再見到這個“小東西”，就已是癌癥晚期。孫先生找到龔侃主任時，只是抱著“賭一把”的心態(tài)，沒想到卻真的重獲生機。

〇 兩個動作，巧護膝關(guān)節(jié)和腰椎

龔主任介紹，威脅孫先生生命的惡性腫瘤，其實是一種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤——腎癌。當時，孫先生的腫瘤已經(jīng)長成了十幾厘米大小，并且順著人體最大的一條血管，也就是沿靜脈腔繼續(xù)向心臟方向生長。所以從專業(yè)角度來說，若腫瘤在靜脈腔中形成高位瘤栓，患者的生存概率則很渺茫。若出現(xiàn)這種情況，國外有研究數(shù)據(jù)顯示，患者的五年生存率只有30%左右。并且，像孫先生這樣的腎癌晚期患者，進行手術(shù)的風險也很高，術(shù)中易出現(xiàn)大出血，奪走患者的生命。

腎癌危險在何處

一般而言，人們對常見的肝癌、肺癌或一些胃腸道的腫瘤比較熟悉，卻很少能了解到腎癌的知識。其實，腎癌是一種“沉默”且“殺傷力驚人”的癌癥。

與腸癌、乳腺癌等吻合的癌癥不同，腎癌發(fā)生的位置導致它在晚期會“瘋狂”發(fā)展。腎臟是一個富血管的器官，它的血運豐富，癌細胞會通過血管在全身流轉(zhuǎn)。因此，腎癌患者往往會合并有瘤栓，而瘤栓破裂，將引起下肢靜脈堵塞、肺栓塞，甚至影響到心臟，致死率極高。龔主任介紹，人體中最粗大的血管叫作“腹主動脈”，此處若被瘤栓侵占導致破裂，患者短時間內(nèi)就會因為失血過多而死亡;而孫先生的下肢無力、行走困難等癥狀與下腔靜脈被瘤栓堵塞有關(guān)，下腔靜脈分布的血管是下肢血液回流的必經(jīng)之路，被瘤栓堵塞后導致血液無法形成回流。在腫瘤發(fā)展的過程中，它會吸收人體大量的營養(yǎng)，晚期患者常常會出現(xiàn)低熱、消瘦、渾身乏力，以及一些影像學檢查異常的情況。

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。各地的發(fā)病率雖各不相同，但發(fā)達國家的腎癌發(fā)病率總體高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū);男性多于女性;高發(fā)年齡段為50～70歲。據(jù)統(tǒng)計，我國腎癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。至2008年，腎癌已經(jīng)成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率前十的可怕殺手。腎癌在所有泌尿系腫瘤中的死亡率居高位，雖然在早期發(fā)現(xiàn)并治療，可以有90%的希望讓患者獲得五年生存率，然而它的癥狀卻極其隱匿，很難被發(fā)現(xiàn)。因此，多數(shù)罹患腎癌的人，都是在晚期才確診，五年生存率驟降到只有10%，即使通過手術(shù)和各種方式治療，仿佛也只是徒勞。這樣看來，腎癌是一個“矛盾體”，雖然患者早期治療的預后良好，但人們卻很難在早期發(fā)現(xiàn)它的蹤影，難道我們真的無法找到腎癌的蛛絲馬跡嗎？

其實不然。龔侃主任告訴我們，雖然腎癌棘手，但依然存在早發(fā)現(xiàn)的方法，以及預防的手段。

〇 腎癌早診有妙招

血尿、腫塊和疼痛，常被稱為泌尿系腫瘤的三聯(lián)征，它們的出現(xiàn)往往提示患者已經(jīng)進入腫瘤晚期?！安煌床话W的，有什么好害怕？”有些患者的晚期癥狀中并不會伴隨疼痛，他們便因此掉以輕心，不去醫(yī)院檢查，最后葬送了自己寶貴的生命。其實，沒有疼痛的血尿是非常危險的，在泌尿外科醫(yī)生眼中，這是一個重要的警示信號，往往提示著患者的疾病進入晚期。并且，根據(jù)統(tǒng)計，罹患腎癌的患者中，只有7%～8%的人會出現(xiàn)明顯癥狀。所以，龔主任提醒大家，不能依靠癥狀來判斷自己是否患病。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，最經(jīng)濟簡單的方法是定期體檢。

1.?定期做腹部彩超。通過腹部彩超可以粗略地篩查出腫瘤的存在，當超聲科醫(yī)師對查出的腫瘤存有疑問時，會建議患者進行CT檢查，方便醫(yī)生更精確地了解到疾病的全貌。龔主任建議大家每年做一次腹部彩超，如果有疑問可進一步做腹部CT。

2.?提前抽血查基因。2019年諾貝爾醫(yī)學獎得主威廉·喬治·凱林發(fā)現(xiàn)了抑癌基因VHL基因的下游信號通路，為開發(fā)治療腎癌的VEGF抑制劑奠定了基礎(chǔ)。龔主任解釋，VHL基因也叫“管家基因”，是每個人體內(nèi)忠實的“看門人”，它的存在會把很多炎癥和腫瘤擋在門外，其中就包括腎癌;若該基因失去活性，就無法起到抑制癌癥的作用，腎癌就可能發(fā)生。了解VHL基因的下游信號通路，使人們對人體的炎癥及腫瘤等多種疾病的治療機制產(chǎn)生新的認識?；驒z測對預防和治療腎癌有著積極意義，通過基因篩查可以了解體內(nèi)這位“看門人”的狀態(tài)，龔主任建議家族直系親屬有腎癌或腦部腫瘤的人群，盡早接受遺傳性腎癌基因篩查。通過這個方法，患者只需一滴血就能夠在其他癥狀和影像學表現(xiàn)之前，了解自己即將發(fā)生的疾病。

〇 同是腎癌 治療卻不同

來自內(nèi)蒙古自治區(qū)的張先生是一位特殊的腎癌患者。張先生于2004年因腦血管瘤接受了手術(shù)治療，2012年卻在體檢時又發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤的蹤跡，當時診斷的醫(yī)生建議他立刻接受手術(shù)。張先生來到北京大學第一醫(yī)院找龔主任做進一步診斷，龔主任卻建議他不要做手術(shù)，先接受基因檢測，這與之前醫(yī)生的判斷完全相反。果不其然，張先生的基因檢測報告顯示，他是一名VHL病患者，腎臟腫瘤大小約1.7厘米，完全可以繼續(xù)觀察，先不做手術(shù)。隨后，張先生每年復查一次，直至2019年，腫瘤發(fā)展為3.6厘米，龔主任才建議他接受手術(shù)切除。至今，張先生的各項指標均正常。

同樣是可怕的腎癌，為何孫先生被確診后，立馬接受了手術(shù)，爭分奪秒地與癌癥和死神抗爭;而這位張先生，卻在確診腎癌后被醫(yī)生要求“等”？龔主任告訴我們，腎癌分為散發(fā)性和遺傳性兩種，孫先生所患的是散發(fā)性腎癌，是最常見的腎臟腫瘤;而張先生患上的則是發(fā)病年齡更早、腫瘤灶會不斷發(fā)生、可能會接受多次手術(shù)的遺傳性腎癌。

這種遺傳性腎癌也叫VHL病，是一種比較少見的腎臟腫瘤，患者人數(shù)僅占腎癌患者總數(shù)的4%。遺傳性腎癌患者的子女患病率高達50%，且子女的發(fā)病時間相對更早，癥狀更嚴重。由于VHL病是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，生殖細胞VHL基因突變，會導致多臟器良惡性病變，患者可能腦、眼底、內(nèi)耳、腎上腺、腎臟、卵巢等多器官并發(fā)腫瘤，患者平均壽命只有46～47歲，主要致死原因是腦血管瘤和腎腫瘤。

龔主任介紹，之所以不主張張先生在確診之后立即接受手術(shù)，有兩個因素。

第一個因素：年齡因素。遺傳性腎癌患者發(fā)病時間早，散發(fā)性腎癌多見50～60歲人群，而遺傳性腎癌患者很可能在30～40歲之間就已發(fā)病，甚至更早。

第二個因素：疾病性質(zhì)因素。常見的散發(fā)性腎癌，腫瘤普遍生長于同一側(cè)腎臟，而遺傳性腎癌是腎臟雙側(cè)都會出現(xiàn)，且多發(fā)。

這兩個因素意味著醫(yī)生若立即為遺傳性腎癌患者進行手術(shù)，患者的腫瘤很可能在切除后的一段時間內(nèi)，又重新生長出來。人體畢竟不是“拉鏈”，不可能經(jīng)受住反復的手術(shù)折磨。龔主任表示，作為醫(yī)生必須做的就是為患者確定一個最佳的手術(shù)時機，給患者的利益最大化。根據(jù)多年經(jīng)驗，龔主任和他的團隊研究證明，遺傳性腎癌患者的腫瘤生長至4厘米左右再進行手術(shù)，能夠為患者達到最佳的治療狀態(tài)。

〇 預防腎癌有三招

雖然腎癌如此兇險，但大家也不必太過驚慌。只要能夠在生活中避開致癌的高危因素，就可以不讓腎癌纏上自己。

1.?戒煙限酒，少碰油漆，少染發(fā)。上百種有害物質(zhì)通過吸煙進入體內(nèi)，會對多個器官造成一定的損害，尤其是過度吸煙，更會增加腫瘤的發(fā)生率。因此，不管是預防哪種癌癥，第一個條件都應(yīng)該是戒煙。至于染發(fā)，過去有一些劣質(zhì)的染發(fā)劑里面含有致癌的化學成分，如果頻繁地染發(fā)，人體吸收致癌成分，誘發(fā)基因突變，極易導致癌癥發(fā)生。如果要染發(fā)，可以選擇純植物提取的染發(fā)劑，染的過程中不要加熱，以及染發(fā)的頻率不能太勤，最多半年染一次。

2.?多發(fā)性腎囊腫及時治。腎囊腫就如同腎臟上長了水泡，單純的腎囊腫極少發(fā)生惡變，患者不必過度緊張;若腎囊腫為多發(fā)性囊腫，且囊腫之間有間隔并有增厚的情況，就很可能發(fā)生癌變。

3.?不吃成分不明的中藥偏方。成分不明的中藥偏方中，有些成分里含有馬兜鈴酸，這種成分攝入過量且累積服用兩周，就可能引起不可逆的腎衰竭和多發(fā)的尿路上皮腫瘤。國家已經(jīng)頒發(fā)了法律，禁止含有這種成分的中藥銷售上市，所以如果要吃中藥，一定要到醫(yī)院請醫(yī)生開方，自己不要隨意服用不明成分的中藥偏方。

最后，龔主任提醒大家，預防腎癌還要注意一個重要問題——控制體重，體脂率過高、肥胖，也是腎癌發(fā)生的誘因之一。