滋腎潤(rùn)肺平喘湯治療哮喘緩解期療效及對(duì)兒童Th17/Treg影響研究

李 焱，管 磊，袁道勇，于 靜

(1.荊州市第二人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州 434000；2.荊州市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州434100；3.洛陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科，河南 洛陽(yáng) 471009)

兒童支氣管哮喘(哮喘)是兒童階段一種較為常見的慢性呼吸系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)性炎癥病變[1-3]。在哮喘的病情進(jìn)展過(guò)程中可見諸多細(xì)胞因子參與其中，輔助性 T細(xì)胞(Th細(xì)胞)可分泌白細(xì)胞介素-17(IL-17)等促炎因子，從而發(fā)揮促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用。正常狀態(tài)下Th17/Treg保持動(dòng)態(tài)平衡，其失衡為哮喘發(fā)生的重要機(jī)制[4]。哮喘患兒主要可見反復(fù)咳嗽、喘息、氣促、胸悶等表現(xiàn)，多于清晨、夜間發(fā)作或有加重[5-6]。目前西醫(yī)治療本病主要采用糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療[7-8]，其療效欠佳且長(zhǎng)期大量應(yīng)用對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有較多不良反應(yīng)。為了客觀評(píng)估滋腎潤(rùn)肺平喘湯對(duì)兒童哮喘緩解期Th17/Treg平衡機(jī)制與發(fā)作頻率的影響，本院特開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年1月至2019年6月在本院接受治療的哮喘患兒中選取86例納入此項(xiàng)研究，入選患兒按隨機(jī)法劃分為西藥組與聯(lián)合組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[9]，《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中兒童哮喘相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上文兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②陰陽(yáng)兩虛證，舌質(zhì)偏紅、舌體胖大，脈細(xì)；③患兒家長(zhǎng)自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘急性發(fā)作期；②合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘危重癥；③合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，先天性呼吸道生理結(jié)構(gòu)異常；④本次入組前3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；⑤對(duì)于本次研究用藥過(guò)敏；⑥合并免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能異常。西藥組43例患兒中男25例，女18例；年齡為3～11歲，平均(5.96±2.37)歲；病程為2～5年，平均(3.53±0.79)年。聯(lián)合組43例患兒中男24例，女19例；年齡為3～11歲，平均(5.87±2.29)歲；病程為2～6年，平均(3.56±0.81)年。兩組以上各項(xiàng)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組：給予布地奈德福莫特羅干粉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20140459)，每吸含：布地奈德80 μg，福莫特羅4.5 μg，吸入，1吸/次，2次/d。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2 聯(lián)合組：在西藥組用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予滋腎潤(rùn)肺平喘湯治療，方藥組成：山藥、云苓各12 g，熟地黃、山萸肉各10 g，車前子、炙杷葉各8 g，黨參、地龍、生甘草、澤瀉、肉桂各6 g，附子3 g。加減：惡寒、發(fā)熱者加荊芥、防風(fēng)、羌活各6 g；咳痰黏稠、色黃者加魚腥草、蘆根各15 g，冬瓜子、黃芩各10 g；咳痰難出者加海浮石24 g，桑白皮10 g；便秘難解者加萊菔子15 g，火麻仁9 g，杏仁6 g。諸藥以涼水浸泡30 min后，以水煎法煎制2瀝，共取湯汁約300 ml，分早、晚2次溫?zé)岷罂诜缁純嚎诜щy可加適量蜂蜜調(diào)服。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 1個(gè)治療后，評(píng)估全部患兒療效，觀察全部患兒治療前后中醫(yī)癥候積分，肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/肺活量(FVC)、呼氣峰流量(PEF)，Th17計(jì)數(shù)、Treg計(jì)數(shù)、Th17/Treg及血清因子：白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)水平的變化；統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況；隨訪6個(gè)月，比較患兒哮喘發(fā)作頻率的變化。

中醫(yī)癥候積分與臨床療效依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[11]。中醫(yī)癥候包括主癥：喉中哮鳴音、氣喘、畏寒肢冷，無(wú)計(jì)0分、輕度計(jì)2分、中度計(jì)4分、重度計(jì)6分；次癥：咳嗽、咳痰、發(fā)育遲緩、面色蒼白，無(wú)計(jì)0分、輕度計(jì)1分、中度計(jì)2分、重度計(jì)3分。

肺功能使用無(wú)創(chuàng)式肺功能儀檢測(cè)。Th17計(jì)數(shù)、Treg計(jì)數(shù)檢測(cè)，使用抗凝采血管采集全部患兒空腹靜脈血樣3 ml，以流式細(xì)胞儀檢測(cè)，計(jì)算Th17、Treg占淋巴細(xì)胞百分比，計(jì)算Th17/Treg比值。血清指標(biāo)檢測(cè)，采集全部患兒空腹靜脈血樣3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min的轉(zhuǎn)速處理10 min取得血清，按免疫酶聯(lián)吸附法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒中醫(yī)癥候積分比較 見表1、2。治療前兩組患兒各項(xiàng)主癥、次癥積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒主癥：喉中哮鳴音、氣喘、畏寒肢冷，次癥：咳嗽、咳痰、發(fā)育遲緩、面色蒼白積分均較本組治療前降低(均P<0.05)，聯(lián)合組均低于西藥組(均P<0.05)。

表2 兩組患兒中醫(yī)次癥積分比較(分)

2.2 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較 見表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組患兒PEF、FEV1、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒PEF、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前提高(均P<0.05)，聯(lián)合組均高于西藥組(均P<0.05)。

表3 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒Th17、Treg計(jì)數(shù)與其比值比較 見表4。治療前兩組患兒Th17計(jì)數(shù)、Treg計(jì)數(shù)、Th17/Treg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患兒Th17計(jì)數(shù)均有下降(均P<0.05)、Treg計(jì)數(shù)均有升高(均P<0.05)、Th17/Treg均較本組治療前降低(均P<0.05)，聯(lián)合組Th17計(jì)數(shù)高于西藥組(P<0.05)、Treg計(jì)數(shù)與Th17/Treg均高于西藥組(均P<0.05)。

表4 兩組患兒Th17、Treg計(jì)數(shù)與其比值比較

2.4 兩組患兒血清因子比較 見表5。治療前兩組患兒血清IL-17、TGF-β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒血清IL-17、TGF-β水平均較本組治療前改善(均P<0.05)，聯(lián)合組均優(yōu)于西藥組(均P<0.05)；兩組患兒血清IL-10治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患兒血清因子比較(pg/ml)

2.5 兩組患兒哮喘發(fā)作情況比較 見表6。治療前兩組患兒哮喘發(fā)作頻率與每次發(fā)作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6個(gè)月，兩組患兒哮喘發(fā)作頻率與每次發(fā)作時(shí)間均較本組治療前減少，聯(lián)合組均少于西藥組(均P<0.05)。

表6 兩組患兒哮喘發(fā)作情況比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

西醫(yī)理論將哮喘歸納為氣道的慢性過(guò)敏性炎癥病變[12]。疾病的形成與進(jìn)展過(guò)程中有諸多炎性細(xì)胞參與其中，以易變化的可逆性通氣受限、氣道高反應(yīng)性為主要特征[13-15]。哮喘主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促、胸悶等。目前臨床上多認(rèn)為本病的形成與遺傳、環(huán)境、免疫功能等諸多因素相關(guān)[16-17]。Th17/Treg平衡與兒童哮喘的相關(guān)性得到臨床廣泛關(guān)注。Th17/Treg失衡可激活嗜酸性粒細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及相關(guān)因子升高表達(dá)，從而使諸多細(xì)胞因子參與氣道結(jié)構(gòu)重塑、氣道慢性炎癥反應(yīng)等病理過(guò)程。Th17 細(xì)胞能夠特異性分泌IL-17、IL-22等具有激活與募集中性粒細(xì)胞功能的因子，IL-17等升高表達(dá)可促使其他結(jié)構(gòu)細(xì)胞過(guò)度分泌炎癥介質(zhì)，從而發(fā)揮促炎作用。TGF-β可通過(guò)激活Smad2/3信號(hào)發(fā)揮誘導(dǎo)Treg細(xì)胞參與免疫應(yīng)答起到拮抗炎癥反應(yīng)的作用。Treg細(xì)胞屬于T細(xì)胞亞群，可調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞功能，而發(fā)揮抑炎作用。正常狀態(tài)下Th17與Treg維持動(dòng)態(tài)平衡，在任何誘因作用下機(jī)體形成炎性反應(yīng)時(shí)Th17出現(xiàn)過(guò)高表達(dá)，其細(xì)胞因子IL-17等隨之出現(xiàn)高表達(dá)大量釋放入血，通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入靶器官，發(fā)揮促進(jìn)炎性反應(yīng)進(jìn)程、加重炎性反應(yīng)程度等促炎作用；同時(shí)在病理作用下Treg表達(dá)水平被抑制出現(xiàn)低表達(dá)，其細(xì)胞因子TGF-β隨之出現(xiàn)低表達(dá)，難以拮抗Th17及其因子，而出現(xiàn)免疫能力被削弱的情況；Th17與Treg的平衡因此被打破，二者失衡則誘發(fā)炎癥反應(yīng)與免疫功能紊亂。哮喘緩解期時(shí)處于慢性炎癥狀態(tài)下，患兒可見Th17異常升高，Treg異常降低，提示炎癥反應(yīng)程度較高，而免疫拮抗炎癥反應(yīng)機(jī)制被抑制，從而導(dǎo)致Th17與Treg失衡，炎癥反應(yīng)程度加重，當(dāng)其持續(xù)加重和(或)遇外源性刺激則可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。因此研究Th17/Treg機(jī)制對(duì)于兒童哮喘的臨床治療具有重要價(jià)值。

兒童哮喘可影響患兒的健康水平與生長(zhǎng)發(fā)育，反復(fù)急性發(fā)作還可導(dǎo)致病情進(jìn)展。西醫(yī)對(duì)本病主要采用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，具有起效迅速的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)患兒自身免疫功能并無(wú)顯著改善作用，且兒童長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物不僅不良反應(yīng)較高，還對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育不利。中醫(yī)中藥治療本病逐漸成為本病治療的熱點(diǎn)。中醫(yī)理論病治根本，其理論體系從改善患兒免疫功能與致病基礎(chǔ)入手，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)患兒機(jī)體的健康水平。中醫(yī)理論認(rèn)為本病屬于“哮病”范疇[18-19]。認(rèn)為本病因寒瘀損傷脾腎，耗損正氣，致肺、脾、腎虛弱，加之兒童臟腑稚嫩而形成本病，因此治療應(yīng)以滋養(yǎng)腎氣、潤(rùn)肺平喘為要。本院以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)滋腎潤(rùn)肺平喘湯治療本病。方中熟地黃性微溫、味甘，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)精益髓、養(yǎng)血滋陰功效，多治療由血虛引起的眩暈心悸、血虛萎黃、潮熱盜汗、耳鳴腰酸等腎虛諸癥。山萸肉性微溫、味酸，歸肝、腎經(jīng)，有滋補(bǔ)肝腎、固澀收斂作用，多用于治療肝腎虛損引起的腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、大汗淋漓、體虛欲脫等癥；現(xiàn)代藥理研究山萸肉具有抗病原微生物、抗炎作用、調(diào)節(jié)免疫能力、抗休克作用。山藥味甘、性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，山藥有滋補(bǔ)脾肺、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精功效，多用于治療脾虛食滯、大便稀溏，肺虛咳喘，腎虛尿頻、口干渴等癥。云苓味甘、淡，性平，歸心、腎、脾經(jīng)，有利水滲濕、健脾，定智作用，用于痰飲泄瀉、小便不利水腫、心悸、失眠等癥的治療。澤瀉味甘、淡，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，性寒泄熱、利水滲濕功效。肉桂味辛、甘，藥性熱，歸心脾、肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)火溫陽(yáng)、溫通經(jīng)脈、散寒止痛功效。車前子味甘、性寒，歸肝、腎經(jīng)，有利水止瀉、清肺化痰、清肝明目功效。附子味辛、甘，性大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、散寒止痛功效，常用于腎陽(yáng)虛衰、陽(yáng)虛外感、寒濕痹痛等癥的治療。炙杷葉，味苦、甘，性涼，歸肺、胃經(jīng)，炙杷葉性涼以清肺熱，主治肺熱咳嗽、氣逆喘急，味苦以下氣，可止咳平喘。黨參味甘、性平，歸肺、脾經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津功效，主治中氣不足、咳喘氣短、血虛萎黃、津傷口渴。地龍性寒、味咸歸膀胱、肝、脾經(jīng)，有清熱、熄風(fēng)、通絡(luò)、止咳平喘、利尿消腫功效，主治壯熱驚風(fēng)，肺熱喘咳，手足抽搐，關(guān)節(jié)痹痛，熱結(jié)尿閉、水腫；現(xiàn)代藥理研究地龍有調(diào)節(jié)人體免疫力、改善微循環(huán)、溶解血栓、止咳平喘作用。生甘草清熱解毒、止咳化痰、清咽利喉、調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合組臨床療效更好，中醫(yī)主癥、次癥積分更低；提示滋腎潤(rùn)肺平喘湯能夠更好地緩解患兒中醫(yī)癥候，提高臨床療效。聯(lián)合組患兒肺功能優(yōu)于西藥組，提示本方能夠進(jìn)一步改善患兒肺功能。分析其原因與聯(lián)合組患兒Th17/Treg及血清IL-17、TGF-β水平優(yōu)于西藥組相關(guān)。通過(guò)治療聯(lián)合組患兒的Th17得到更有效抑制，同時(shí)Treg有效提高，使Th17/Treg平衡機(jī)制恢復(fù)程度更為理想，進(jìn)一步降低了血清IL-17、TGF-β的表達(dá)水平，促使患兒免疫功能得到更好的改善，因此不僅能夠提高臨床療效、改善患兒肺功能，更可有效減少了患兒預(yù)后哮喘的發(fā)作頻率與每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。治療期間兩組患兒均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用滋腎潤(rùn)肺平喘湯不會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，安全可行。

綜上所述，兒童哮喘緩解期口服滋腎潤(rùn)肺平喘湯能夠提高臨床療效，進(jìn)一步改善患兒肺功能，更好地恢復(fù)Th17/Treg平衡，增強(qiáng)患兒免疫功能，減少哮喘發(fā)作頻率。