不同模式的雜合式血液凈化治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床研究

劉永振

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276006)

高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)是指由高血脂引起的胰腺炎，其發(fā)病率逐年升高，約占各類急性胰腺炎(AP)的10%左右。HLAP病情復雜，極易發(fā)展成為重癥AP。目前，臨床上采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH) 與血液灌流(Hemoperfusion，HP) 聯(lián)合治療，可以明顯降低患者多器官功能損傷的發(fā)生率，縮短住院時間，改善患者預后。但在聯(lián)合治療時，采用何種雜合治療方式才能盡可能減少血濾濾器堵塞、延長濾器壽命、減少治療中斷、保證治療效果是臨床關(guān)注的熱點。為此，本文將兩種模式的HP與CVVH雜合式血液凈化療法的療效進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年10月本院重癥醫(yī)學科收治的90例HLAP患者。納入標準：①符合HLAP相關(guān)診斷標準；②急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ評分)≥8分；③伴有腹脹、腹痛、腹水、胸悶、肝腎功能損害等臨床表現(xiàn)；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①高脂血癥外其他病因引起的胰腺炎；②糖尿病史；③精神疾病史；④伴嚴重系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤等；⑤對血液凈化不能耐受者；⑥治療過程中因病情危重死亡者。將90例患者隨機分為兩組，各45例。串聯(lián)組：男33例，女12例；年齡18～73歲，平均(44.46±5.18)歲。序貫組：男30例，女15例；年齡17～75歲，平均(44.27±4.54)歲。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 在去除病因、禁食、胃腸減壓、拮抗炎性介質(zhì)、改善微循環(huán)、液體復蘇、重要臟器功能支持、抑制胰液分泌、抑制胃酸、降脂、中藥(大承氣湯)灌腸、維持酸堿水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，在入住ICU 24 h內(nèi)經(jīng)股靜脈穿刺置入雙腔導管，給予HP+CVVH治療，1次/d，每次≥12 h，共治療3次。HP治療使用健帆JF-800A血液灌流機，采用HA330血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)，治療時血流量150～200 ml/min。CVVH治療使用健帆DX-10血液凈化機，采用血液濾過器Ultraflux AV600s(費森尤斯醫(yī)藥用品有限公司)，血流量150～200 ml/min；置換液為Port配方；置換量2000 ml/h；超濾量100～300 ml/h，視病人血壓及容量調(diào)整；抗凝采用肝素鈉。序貫組：每日先給予HP治療2 h，下機后再行CVVH操作。串聯(lián)組：將HA330灌流器與血濾濾器串聯(lián)至同一靜脈通路，同時進行HP+CVVH治療，2 h后撤除灌流器，繼續(xù)進行CVVH治療。

1.3指標評定 采用羅氏cobas 8000全自動生化免疫分析儀于入院當日血液凈化前、入院第4天檢測患者的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)；APACHE-Ⅱ評分；住ICU時間、每次CVVH濾器使用時間。

2 結(jié)果

2.1兩組生化指標與APACHE-Ⅱ評分的比較 兩組治療后各指標均降低(P<0.01)，但序貫組降低幅度大于串聯(lián)組。見表1。

表1 兩組生化指標與APACHEⅡ評分的比較

2.2兩組患者每次CVVH濾器使用時間及住ICU時間 序貫組兩指標均低于串聯(lián)組，見表2。

表2 兩組住ICU時間及每次CVVH濾器使用時間比較

3 討論

AP是一種臨床上常見的急腹癥，起病急、病情進展快，且病情復雜。根據(jù)病因可以分為膽源性、酒精性、高脂血癥性、繼發(fā)性及特發(fā)性胰腺炎等。近年來，隨著生活水平的提高及生活方式的改變，HLAP在臨床上逐漸增多，高脂血癥已經(jīng)成為胰腺炎發(fā)病的第三大病因，極易導致重癥AP[1]。HLAP的臨床特征為血清TG濃度在≥11.3 mmol/L時血清呈乳糜狀[2]。由于TG被水解后產(chǎn)生了大量的游離脂肪酸，不僅會對胰腺腺泡造成一定損傷，同時會使血液黏稠度增高，進而形成微血栓，最終導致胰腺組織缺血壞死，并且導致器官功能衰竭。因此，HLAP患者的治療關(guān)鍵在于能否迅速降低TG以及阻斷全身炎癥反應(yīng)。

血液凈化是目前快速去除高血脂最有效方法之一，可快速清除血漿中的乳糜微粒、降低 TG及胰酶濃度、降低炎性因子對胰腺及全身組織器官的損傷，明顯減輕HLAP病人臨床癥狀[3]。CVVH常用于治療HLAP，通過對流及彌散的方式，將多余的水分及小分子溶質(zhì)排除，再補充液體，可維持循環(huán)穩(wěn)定情況下，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡[4]。但該法只能清除中、小分子炎癥介質(zhì)，影響了血液凈化的效果。HP則可通過吸附清除血液中的大分子物質(zhì)，尤其是蛋白結(jié)合率高、脂溶性高的大分子物質(zhì)，從而選擇性的清除血液中內(nèi)源性及外源性毒素，快速降低血脂，但缺點是不能對水電解質(zhì)、酸堿失衡等問題進行調(diào)整。因此，將HP與CVVH聯(lián)合應(yīng)用，即雜合式血液凈化治療成為臨床常用的方法之一。有研究發(fā)現(xiàn)，采用CVVH聯(lián)合HP治療HLAP，療效比單純運用CVVH更能改善患者癥狀、體征，能更有效降低TG、Cr、BUN、IL-6，TNF-α水平，保護臟器功能[5]。但在臨床實踐中，筆者常常發(fā)現(xiàn)將血液濾過器與灌流器串聯(lián)操作，往往因為濾過器阻塞導致CVVH治療提前下機，如需繼續(xù)治療，必須更換濾器后重新上機，這樣不僅增加了患者感染風險及額外的經(jīng)濟負擔，同時還會降低治療效率，影響患者預后。本研究將HP與CVVH序貫進行，由于HP的高效降脂作用，會降低血液粘稠度，濾器阻塞的發(fā)生明顯減少，避免了CVVH治療未達治療時間中斷或者中途更換CVVH濾器；治療后序貫組患者的TG、TC、CRP、APACHEⅡ評分、住ICU時間、每次CVVH濾器使用時間等指標均明顯好于串聯(lián)組。

綜上所述，采用HP與CVVH序貫雜合式血液凈化療法治療HLAP，可明顯提高療效，減少醫(yī)療資源的浪費，改善患者癥狀、體征，減少住ICU及住院時間。