無償獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)的國內(nèi)外比較*

李萌 趙玉偉 李瑩 魏習(xí)薇 譚茜茜 傅雪梅

輸血可拯救生命并增進(jìn)健康，密切關(guān)乎民生和社會(huì)穩(wěn)定。保障血液供應(yīng)的安全、及時(shí)、有效是每個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要方面，也被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球重點(diǎn)衛(wèi)生工作之一[1]。

無償獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施是血液安全保障體系的重要組成部分。由于缺乏系統(tǒng)的研究證據(jù)支撐，目前各國實(shí)行的獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定差異[2]。獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)多采用審慎原則，在盡量保護(hù)獻(xiàn)血者和受血者安全的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致部分健康獻(xiàn)血者暫時(shí)或永久延遲獻(xiàn)血。即使是暫時(shí)延遲獻(xiàn)血，也可能挫傷獻(xiàn)血者熱情，激起困惑、憤怒情緒，導(dǎo)致獻(xiàn)血者流失。對(duì)18025名獻(xiàn)血者的研究發(fā)現(xiàn)[3]，在因未通過獻(xiàn)血前篩查（如血紅蛋白低、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高、高脂血癥、服用藥物或近期接種疫苗）而暫時(shí)延遲的獻(xiàn)血者中，大部分產(chǎn)生了強(qiáng)烈不適、恐懼和抗拒情緒，僅30.0%會(huì)再次參與獻(xiàn)血；而因某種血液成分達(dá)到庫存上限而被延遲的獻(xiàn)血者中，77.2%隨后會(huì)參與獻(xiàn)血。

獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施是保護(hù)獻(xiàn)血者和受血者安全的重要措施，但過于嚴(yán)苛的獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)不僅不會(huì)提升血液安全水平，反而影響血液供應(yīng)的可及性[2]。本文擬通過對(duì)中國、美國、日本、澳大利亞、加拿大、歐盟等國內(nèi)外獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善和修訂提供參考。

1 獻(xiàn)血年齡 目前大多數(shù)國家獻(xiàn)血者年齡范圍為18～65歲[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議獻(xiàn)血年齡上限為65歲，但醫(yī)生可對(duì)具體情況進(jìn)行評(píng)估，允許65歲以上定期獻(xiàn)血者獻(xiàn)血[5]。如表1所示，各國獻(xiàn)血者年齡標(biāo)準(zhǔn)存在差異，部分國家要求年輕獻(xiàn)血者須獲得監(jiān)護(hù)人書面許可后方可獻(xiàn)血，而對(duì)年長獻(xiàn)血者需做額外的醫(yī)學(xué)評(píng)估。美國獻(xiàn)血實(shí)踐中最低獻(xiàn)血年齡要求存在差異：①最低獻(xiàn)血年齡范圍為15～18歲；②父母或監(jiān)護(hù)人的獻(xiàn)血書面許可要求不同[6]。

20世紀(jì)40年代以來，大量研究證實(shí)獻(xiàn)血者年齡、體重等體征與獻(xiàn)血不良反應(yīng)具有相關(guān)性[7-11]。即使控制體重和總血容量，年齡輕仍是獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立影響因素[12-14]。據(jù)研究報(bào)道16歲和17歲獻(xiàn)血者因暈厥跌倒造成傷害比率是20歲以上獻(xiàn)血者的14倍[9]，因此美國為≤18周歲的獻(xiàn)血者額外制定了身高、體重標(biāo)準(zhǔn)（詳見表2）。研究發(fā)現(xiàn)30歲以上獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不會(huì)隨著年齡增長而顯著增加[15，16]。EDER[15]回顧性分析美國紅十字會(huì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)≥80歲獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率是20歲以下獻(xiàn)血者的1/3，與40歲左右獻(xiàn)血者相當(dāng)。日本曾報(bào)道捐獻(xiàn)400 mL全血后20歲以下獻(xiàn)血者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，而50～69歲獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最低[17]。德國西部血液服務(wù)中心研究發(fā)現(xiàn)68歲以上獻(xiàn)血者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于獻(xiàn)血群體平均水平，60歲以上獻(xiàn)血者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于30歲以下群體[18]。GOLDMAN等[19]研究發(fā)現(xiàn)70歲以上群體比24～70歲群體血管迷走神經(jīng)反應(yīng)發(fā)生率低。在整個(gè)獻(xiàn)血人群中，初次獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率高于重復(fù)獻(xiàn)血者；然而在年長獻(xiàn)血者群體中，初次和重復(fù)獻(xiàn)血者中、重度獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

表1 美國、加拿大、澳大利亞、英國、歐盟、日本、中國全血捐獻(xiàn)者健康檢查要求

表2 美國≤18周歲獻(xiàn)血者身高、體重標(biāo)準(zhǔn)

2 體重和獻(xiàn)血量 大量研究表明體重是獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立影響因素[20-24]。為了盡量減少急性失血引發(fā)的獻(xiàn)血不良反應(yīng)，大部分國家規(guī)定獻(xiàn)血者體重不得低于50 kg；日本根據(jù)獻(xiàn)血量和性別制定了更為詳盡的獻(xiàn)血者體重標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。

美國規(guī)定全血采集量不得超過10.5 mL/kg[25]；歐洲委員會(huì)和英國血液服務(wù)部頒布了“13%規(guī)則”，即全血采集量不得超過血容量的13%（若獻(xiàn)血者體重為50 kg，則不超過455 mL）。WILTBANK等[26]發(fā)現(xiàn)與血容量＞4775 mL相比，血容量＜3500 mL和3500～4000 mL獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更高，分別為2.88和2.09。據(jù)估計(jì)，若排除年齡＜23歲且血容量＜3500 mL的獻(xiàn)血者（在該年齡組占比9%，總獻(xiàn)血人群中占比1.6%），則可避免該年齡組20%中、重度獻(xiàn)血不良反應(yīng)（總獻(xiàn)血人群中占比9%）的發(fā)生[26]。

3 血紅蛋白含量 20世紀(jì)50年代大多數(shù)發(fā)達(dá)國家引入了最低血紅蛋白含量要求。美國AABB[21CFR640.3(b)(3)]規(guī)定[27，28]：無論性別，血紅蛋白含量不得低于125 g/L，相當(dāng)于血細(xì)胞比容的38%；2016年FDA發(fā)布的“用于輸注或血液制品制備的全血及成分血要求”將男性獻(xiàn)血者最低血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)至130 g/L。澳大利亞、英國、日本和中國獻(xiàn)血者最低血紅蛋白含量要求均存在性別差異（見表1）。

健康人群中血紅蛋白含量分布主要取決于性別和種族，基于美國第三次健康與營養(yǎng)檢查調(diào)研和Scripps-Kaiser數(shù)據(jù)庫，BEUTLER和WAALEN將正常血紅蛋白含量下限定義如下：美國白種男性為137 g/L；美國白種女性為122 g/L；美國非裔男性為129 g/L；美國非裔女性為115 g/L[29]。因此2016年前美國將獻(xiàn)血者最低血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)定為125 g/L是有待商榷的[29]。根據(jù)正常人群血紅蛋白含量分布情況分析可知，部分女性血紅蛋白含量雖低于125 g/L，但仍處于正常范圍；而部分男性雖血紅蛋白含量高于125 g/L，但可能已處于貧血狀態(tài)。獻(xiàn)血者血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為125 g/L會(huì)導(dǎo)致部分非貧血女性延遲獻(xiàn)血，但并不能排除部分貧血男性參與獻(xiàn)血。血紅蛋白篩查不能保證獻(xiàn)血者充足的鐵儲(chǔ)備。PI DW等[30]研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白含量＞125 g/L的女性重復(fù)獻(xiàn)血者中鐵缺乏率為55%。部分歐洲國家向獻(xiàn)血者提供口服鐵劑，用以補(bǔ)充因獻(xiàn)血造成的鐵缺失，然而該做法并未在全球采供血機(jī)構(gòu)廣泛使用[31-33]。

4 獻(xiàn)血間隔 如表1所示，美國和加拿大獻(xiàn)全血間隔為8周；澳大利亞為12周；英國為12～16周，并要求全年獻(xiàn)血不超過3次；日本規(guī)定：若獻(xiàn)全血量為400 mL，男性和女性獻(xiàn)血間隔分別為12周和16周；若獻(xiàn)全血量為200 mL，則均需間隔4周；中國《獻(xiàn)血法》規(guī)定全血獻(xiàn)血間隔為不少于6個(gè)月。 2012年海南省將獻(xiàn)血間隔調(diào)整為“男性不得少于3個(gè)月、女性不得少于4個(gè)月”。 2014年深圳規(guī)定“兩次采全血的獻(xiàn)血間隔不得少于3個(gè)月”。

一項(xiàng)關(guān)于220946名全血獻(xiàn)血者不同時(shí)段血紅蛋白恢復(fù)水平的研究發(fā)現(xiàn)[34]：為維持正常血紅蛋白水平，獻(xiàn)血間隔不得低于56天。鐵含量受獻(xiàn)血次數(shù)和間隔影響，男性全年獻(xiàn)血超過4次，則會(huì)出現(xiàn)鐵缺失[35]。NIENKE等[36]研究發(fā)現(xiàn)，獻(xiàn)血后第57天，超過85%的獻(xiàn)血者總鐵結(jié)合力（TIBC）、血紅蛋白（Hb）指數(shù)、網(wǎng)織細(xì)胞等參數(shù)已恢復(fù)至獻(xiàn)血前水平，但僅有25%初次獻(xiàn)血者和32%固定獻(xiàn)血者的鐵蛋白含量恢復(fù)到獻(xiàn)血前水平。在獻(xiàn)血后第180天，82.6%初次獻(xiàn)血者和100%重復(fù)固定獻(xiàn)血者鐵蛋白含量可恢復(fù)至獻(xiàn)血前水平。

5 血壓 美國FDA規(guī)定[37]“獻(xiàn)血者收縮壓和舒張壓范圍分別為90～180 mmHg和50～100 mmHg”。AABB在第26版BB/TS標(biāo)準(zhǔn)中取消了獻(xiàn)血前測(cè)量血壓的要求，然而各血站仍按照FDA議定規(guī)則的血壓要求執(zhí)行。加拿大《全血和成分血標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，獻(xiàn)血者收縮壓和舒張壓分別不得超過180 mmHg和100 mmHg。英國獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前不測(cè)量血壓。

目前尚無實(shí)施獻(xiàn)血者血壓標(biāo)準(zhǔn)可提升獻(xiàn)血者安全相關(guān)證據(jù)，而且英國多年獻(xiàn)血實(shí)踐證明設(shè)定血壓標(biāo)準(zhǔn)的必要性是有待商榷的。獻(xiàn)血前血壓水平不一定反映獻(xiàn)血者基線血壓，而且任何情況下都不能根據(jù)單一血壓記錄值做出臨床診斷?！鞍状笠赂哐獕骸盵38]（在醫(yī)生診室見到穿白大衣工作服的醫(yī)生時(shí)測(cè)量血壓增高，而自測(cè)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)則正常）是一種較常見的公認(rèn)現(xiàn)象。對(duì)于無其他癥狀的獻(xiàn)血者而言，血壓較低（收縮壓）無臨床意義[39]。從臨床角度看，美國、加拿大和澳大利亞目前使用的獻(xiàn)血者血壓可接受范圍包括Ⅰ期高血壓（收縮期140～159/90～99 mmHg）、Ⅱ期高血壓（收縮期＞160/100 mmHg）和可能患有低血壓的獻(xiàn)血者。

6 脈搏 盡管美國FDA在議定規(guī)則中指出獻(xiàn)血者脈搏應(yīng)為50～100 次/分鐘，且節(jié)奏規(guī)律，但獻(xiàn)血者健康要求中并無脈搏相關(guān)要求。日本、歐洲亦無獻(xiàn)血者脈搏相關(guān)要求。中國規(guī)定獻(xiàn)血者脈搏為60～100 次/分鐘，高度耐力運(yùn)動(dòng)員脈搏≥50 次/分鐘。

脈搏和血壓是高血壓、心肌梗死患者的重要預(yù)后指標(biāo)，但其作為獻(xiàn)血者臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的價(jià)值是有待商榷的。在無其他癥狀的情況下，快速心率（例如竇性心動(dòng)過速）常常是對(duì)情緒、咖啡因或勞累的生理反應(yīng)。據(jù)研究報(bào)道[40]，門診人群中脈搏頻率加快作為特定診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值很低，并且不能區(qū)分有癥狀和無癥狀者（最常見的為良性室性早搏或心房震顫）。GERMAIN等[41]研究發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血者非典型脈搏（＜50 次/分鐘、＞100 次/分鐘或不規(guī)則）不會(huì)增加嚴(yán)重心臟缺血事件的發(fā)生。

7 健康征詢

7.1 心血管疾?。好绹?lián)邦法典規(guī)定有心血管疾病史者在獻(xiàn)血前應(yīng)由醫(yī)生或指定工作人員評(píng)估其獻(xiàn)血資格，但無具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此部分血站仍拒絕所有患有心臟病者。中國屏蔽有心肌梗死或其他心血管病史的個(gè)體參與獻(xiàn)血。

研究表明[15，42，43]擇期心臟手術(shù)患者獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率并未高于無心臟病史的獻(xiàn)血者。AABB建議合理接受曾患心臟病個(gè)體獻(xiàn)血的條件[44]：獻(xiàn)血當(dāng)天無癥狀，經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估，在心臟病治愈后至少6個(gè)月內(nèi)無功能損傷或活動(dòng)限制。

7.2 癌癥：如表3所示，美國大部分血站接受皮膚癌（如基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌）和原位癌（如宮頸癌）的局部癌癥治愈者獻(xiàn)血。對(duì)于有非血液系統(tǒng)惡性腫瘤史的個(gè)體，大部分血站對(duì)其暫時(shí)屏蔽，時(shí)間為治愈后1～5年不等。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者則被永久屏蔽。美國少數(shù)血站接受兒時(shí)患白血病或淋巴瘤但已被成功治愈且無瘤期很長（如10～20年）的成年人獻(xiàn)血。根據(jù)歐盟指令，任何非原位惡性腫瘤患者均被永久屏蔽獻(xiàn)血。

表3 美國、加拿大、澳大利亞、歐盟、中國全血捐獻(xiàn)者延遲標(biāo)準(zhǔn)

盡管生物學(xué)上存在輸血傳播癌癥的可能性，但實(shí)踐中至今尚無相關(guān)案例報(bào)道[45]。丹麥和瑞典的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[45]，354094位受血者中，12012（3%）位曾輸注過癌癥前期患者捐獻(xiàn)的血液，但其患癌風(fēng)險(xiǎn)并未高于其他受血者。然而癌癥作為獻(xiàn)血者安全因素不容忽視。所有獻(xiàn)血者均可能因反復(fù)獻(xiàn)血而出現(xiàn)鐵缺失或貧血；有癌癥病史的獻(xiàn)血者發(fā)生缺鐵性貧血將引起更多關(guān)注，并有必要做進(jìn)一步醫(yī)學(xué)評(píng)估[2]。目前認(rèn)為對(duì)有腫瘤史的個(gè)體采取不同屏蔽措施是合理的，而永久屏蔽所有癌癥治愈者的策略有待進(jìn)一步評(píng)估。

7.3 用藥狀況：美國和加拿大的大多數(shù)血站接受服用降壓藥個(gè)體獻(xiàn)血。若獻(xiàn)血者身體健康，自我感覺良好，且符合其他資格標(biāo)準(zhǔn)，即可參與獻(xiàn)血。英國、中國延遲服用高血壓藥物個(gè)體獻(xiàn)血。據(jù)推測(cè)，對(duì)服用降壓藥人群延遲獻(xiàn)血多基于以下?lián)鷳n：服用降壓藥可能使個(gè)體血容量損失的補(bǔ)償機(jī)制遲緩，易引發(fā)獻(xiàn)血不良反應(yīng)。但研究發(fā)現(xiàn)[46]，與對(duì)照組相比，服用降壓藥個(gè)體獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加。

目前各國在制定延遲獻(xiàn)血的使用藥品列表時(shí)，通常僅考慮獻(xiàn)血者服藥原因及獻(xiàn)血對(duì)其身體狀況的影響，缺乏血液成分中殘留藥物對(duì)受血者潛在危害的考慮。因此在評(píng)估獻(xiàn)血者用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)宜同時(shí)考慮殘留藥物對(duì)血液成分安全性、純度及效力的影響。

表4 關(guān)于男男性行為的現(xiàn)行獻(xiàn)血延遲策略

7.4 男男性行為：19世紀(jì)為了保障臨床用血安全，大部分國家禁止男男性行為者參與獻(xiàn)血。隨著社會(huì)的進(jìn)步及人權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，愈來愈多的西方國家開始重審男同性戀禁令。如表4所示，英國、美國、法國、日本、澳大利亞規(guī)定男同性戀者可在最后一次不安全性行為一年后獻(xiàn)血；意大利同性戀獻(xiàn)血者延遲期限為4個(gè)月[47]。

8 結(jié)語 自1953年AABB建立獻(xiàn)血者記錄卡開始，獻(xiàn)血者健康檢查已經(jīng)歷了60余年的發(fā)展歷程。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展和檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，獻(xiàn)血者健康檢查的內(nèi)容也在不斷地完善，但充分保護(hù)獻(xiàn)血者和受血者安全始終是獻(xiàn)血者健康檢查的宗旨。

獻(xiàn)血者健康檢查在保障血液安全的同時(shí)，也應(yīng)注重保障充足的血液供應(yīng)，即充足的獻(xiàn)血者群體。過去檢測(cè)技術(shù)相對(duì)落后，獻(xiàn)血安全很大程度上依賴于獻(xiàn)血者健康檢查。該方法特異性較差，可能會(huì)對(duì)獻(xiàn)血者造成不必要的限制，導(dǎo)致部分獻(xiàn)血者延遲和流失。近年來，我國血液供應(yīng)能力持續(xù)提升，血液保障已基本滿足臨床需求，但仍處于“緊平衡”狀態(tài)。隨著人口老齡化、低出生、低增長的社會(huì)形態(tài)的發(fā)展及醫(yī)療保障水平提升帶來的醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)增長，血液供應(yīng)面臨巨大挑戰(zhàn)。未來血液中心可通過建立血液預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不良事件，開展科學(xué)的循證研究，及時(shí)為獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)的修訂及完善提供依據(jù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突