血漿置換救治稀料中毒1例

王偉 奚銘遠 程晨 許珍珍 駱群

稀料是一種由兩種到多種化學物混合而成的有機溶劑，其主要成分為苯或苯的化合物，包括苯類、醇類、脂類、酮類、醚類、鹵代烴類和石油制劑，其中以苯類和鹵代烴類居多。主要經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道進入體內(nèi)，口服的吸收快而死亡率最高。毒性以氯丙烷最劇烈，口服數(shù)毫升即可致死，早期中毒會引起消化系統(tǒng)的癥狀，隨后會引起中樞神經(jīng)，心血管等系統(tǒng)的并發(fā)癥，如不及時治療死亡率達100%。本例患者為口服稀料（主要成分為二氯丙烷、三氯甲烷）導(dǎo)致的中毒，本院采用血漿置換輔助救治，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般情況 患者男性，64歲，有明確的稀料誤服史；患者主訴于2018年4月29日13:00左右誤服稀料2口，服后感覺口干；15:00左右送往當?shù)蒯t(yī)院就診，途中患者逐漸出現(xiàn)意識不清、嘔吐。該院予以呼吸機輔助通氣、多巴胺升壓，患者呼吸逐漸恢復(fù)。該患者于4月30日上午11:40轉(zhuǎn)至我院中毒救治急診，來院就診時意識不清，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以“二氯丙烷和三氯甲烷中毒”收入中毒救治科，查體：體溫37.5 ℃，血壓158/104 mmHg，心率112次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度為85%，瞳孔對光反射消失，雙肺呼吸音粗，血常規(guī)顯示白細胞19.46×109/L，總膽紅素52.4 μmol/L，血液毒檢結(jié)果顯示：三氯甲烷濃度1.5 μg/mL、二氯丙烷濃度0.9 μg/mL。

2 臨床診斷 急性重度口服稀料中毒；雙肺炎；中毒性肝損傷；中毒性胰腺損傷；低蛋白血癥。

3 臨床治療 ①鹽酸羅沙替丁醋酸酯預(yù)防急性胃黏膜病變；②氫化潑尼松注射液抑制炎性反應(yīng)；③冬氨酸鳥氨酸+促肝細胞生長素+保復(fù)方甘草酸苷保肝；④磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心??；⑤奧拉西坦+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉改善腦細胞代謝、營養(yǎng)神經(jīng)；⑥鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)外周神經(jīng)；⑦谷氨酰胺散+磷酸鋁凝膠保護胃黏膜；⑧腎康注射液護腎；⑨丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃。

4 血漿置換輔助治療 患者于5月2日和5月3日行血漿置換術(shù)2次，分別用990 mL新鮮冰凍血漿+5瓶白蛋白和940 mL新鮮冰凍血漿+5瓶白蛋白（20%白蛋白用生理鹽水稀釋成5%濃度，白蛋白規(guī)格50 mL/瓶）。血漿富含凝血因子及蛋白質(zhì)，且價格便宜，但因血漿庫存不足，故使用部分白蛋白做為置換液，置換過程中為減少血漿的損失，置換液的使用順序均為先白蛋白后血漿；置換前肌注苯海拉明一支（1 mg）以防患者出現(xiàn)血漿過敏反應(yīng)；置換過程中靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣（30 mL葡萄糖酸鈣加入100 mL 5%葡萄糖中，速度約65滴/分鐘）以防止患者出現(xiàn)低鈣血癥；置換過程中心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者生命體征。本次血漿置換使用的是德國費森尤斯卡比醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Com.tec血細胞分離機和一次性耗材管路，抗凝劑為枸櫞酸鈉，其成分每100 mL（枸櫞酸鈉2.2 g、枸櫞酸0.8 g、葡萄糖2.45 g）。血漿置換相關(guān)參數(shù)見表1。兩次置換過程中患者血壓、呼吸、脈律平穩(wěn)，尿量增多，無任何不適。

5 療效評定 ①顯效：患者神志清楚，呼吸功能恢復(fù)，頻率正常，生命體征平衡，無并發(fā)癥或后遺癥。②有效：患者意識好轉(zhuǎn)，呼吸功能改善，生命體征平穩(wěn)，有輕微并發(fā)癥或后遺癥。③無效：治療前后無變化[1]。

6 疾病轉(zhuǎn)歸 患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，于2018年5月11日出院。

結(jié) 果

患者兩次血漿置換共用新鮮冰凍血漿1930 mL、白蛋白500 mL，前后相關(guān)檢測結(jié)果見表2。

討 論

稀料中的三氯甲烷有中等毒性，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有麻醉作用，還可損傷心、肝和腎[2]。三氯甲烷經(jīng)消化道吸收快而且完全，血液中三氯甲烷的含量升高較快，器官和脂肪中的含量為血中的2～3倍[3]。所以及時降低血液中的三氯甲烷濃度是治療的關(guān)鍵。有文獻指出血液透析模擬正常的腎小球過濾功能，以對流的方式清除血液中的水分和中小分子物質(zhì)，對肝衰竭中電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡糾正作用大，但是對于降解肝酶及膽紅素作用一般[4]。而血漿置換常被稱作“免疫外科切除”，是將患者的血液分離出血漿和血細胞，棄去含有致病物質(zhì)的血漿，將正常人的新鮮冰凍血漿回輸至患者體內(nèi)，同時補充患者體內(nèi)所缺乏的蛋白質(zhì)、凝血因子等必需物質(zhì)，以改善內(nèi)環(huán)境，促使肝細胞的休息和再生[5]。有文獻報道，血漿置換能夠迅速清除患者血液中的有機溶劑，總有效率達到94.2%[6]。根據(jù)三氯甲烷的毒性作用可分為兩個階段，第一階段是三氯甲烷的代謝轉(zhuǎn)化、谷胱甘肽的減少和蛋白質(zhì)的烷化；第二階段是谷胱甘肽耗竭、脂質(zhì)過氧化和細胞破壞。在本案例中，患者于住院的第三、四天立即進行了兩次血漿置換，及時有效地降低了患者血漿中二氯丙烷和三氯甲烷的濃度及代謝轉(zhuǎn)化率，減少了二氯丙烷及三氯甲烷向組織器官的擴散，從而延緩了患者組織器官的進一步破壞。新鮮冰凍血漿和白蛋白作為置換液時，補充大量患者所缺乏的凝血因子和白蛋白，而白蛋白本身具有解毒的作用，且組織蛋白和血漿蛋白可以互相轉(zhuǎn)化，從而提高了患者各器官組織的蛋白含量，并且增強了人體自我解毒的能力，所以我們認為在這次血漿置換過程中使用白蛋白作為置換液起到了一定的中和作用，同時彌補了單純血漿作為置換液的不足。從本案例來看，我們認為及時有效地血漿置換為救治稀料中毒提供了強有力的支持，同時，在行此類血漿置換時置換液的選擇是多樣的，單純血漿作為置換液的效果并不一定是最好的，適當使用白蛋白作為置換液能取得更好的治療效果，且白蛋白作為置換液使我們在血液資源供應(yīng)緊張時期，行血漿置換術(shù)成為了可能。

表1 血漿置換相關(guān)參數(shù)

表2 患者生化指標

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突