國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)胎兒新生兒溶血病免疫血液學檢測情況分析*

雷慧芬 樊鳳艷 肖軍 李小薇 李翠瑩

目前，針對胎兒新生兒溶血?。╤emolytic disease of fetus and newborn, HDFN）實驗室檢測相關(guān)的標準、方案和指南，國外典型代表是《存在紅細胞抗體孕婦管理指南》（英國皇家婦科產(chǎn)科醫(yī)師學會（RCOG）2014年發(fā)布）[1]、《輸血相容性檢測程序指南》（英國血液學標準委員會（BCSH）2012年發(fā)布）[2]和《孕婦血型和紅細胞抗體檢測指南》（英國血液學標準委員會（BCSH）2016年發(fā)布）[3]，主要對HDFN實驗室檢測的孕婦血型和紅細胞抗體檢測的知情同意、產(chǎn)前檢測方案、標本采集、實驗室檢測項目、妊娠期間檢出紅細胞抗體結(jié)果的報告、嬰兒出生時的檢測方案及實驗室檢測結(jié)果報告等內(nèi)容進行了系統(tǒng)規(guī)范。國內(nèi)僅有《新生兒溶血病免疫血液學試驗推薦方案》（中國醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會2012年發(fā)表）[4]和《RhD抗原陰性孕產(chǎn)婦血液安全管理專家共識》（李志強等專家協(xié)作組2017年發(fā)布）[5]。目前國內(nèi)存在各個實驗室間檢測項目、檢測方法及抗體篩查時機、頻次不完全統(tǒng)一，缺乏有針對性的質(zhì)量控制，檢測項目缺項，如胎兒血型基因檢測、抗體濃度及胎母出血檢測等，國內(nèi)尚無實驗室常規(guī)開展。

同時，由于我國地域廣闊，各地經(jīng)濟條件、人口分布、病患來源和醫(yī)療水平等分布不均，造成對現(xiàn)有《方案》和《專家共識》的認知和執(zhí)行程度參差不齊。為了解目前國內(nèi)HDFN實驗室檢測開展的具體情況，項目組編寫《胎兒新生兒溶血病實驗室檢測情況調(diào)查表》，在全國范圍內(nèi)主要是三甲醫(yī)院和中心血站開展調(diào)研，為制定HDFN實驗室檢測操作規(guī)范、檢測標準及專家共識提供依據(jù)，以提高國內(nèi)HDFN實驗室檢測水平。

對象與方法

1 調(diào)查對象 2018年4月～6月期間全國范圍內(nèi)中心血站、三甲醫(yī)院HDFN免疫血液學實驗室，共計57家，其中中心血站25家、三甲醫(yī)院32家，分布全國22省市。

2 調(diào)查內(nèi)容 妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機，產(chǎn)前孕婦及胎兒免疫血液學檢測項目及方法，產(chǎn)后新生兒免疫血液學檢測項目及方法，實驗室質(zhì)量控制情況。

3 調(diào)查方法 課題組編寫《胎兒新生兒溶血病實驗室檢測情況調(diào)查表》（以下簡稱《調(diào)查表》），內(nèi)容經(jīng)中國輸血協(xié)會免疫血液學專業(yè)委員會審查后，向國內(nèi)各中心血站、三甲醫(yī)院發(fā)放，回收《調(diào)查表》對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。本次調(diào)研主要采集及分析各醫(yī)療結(jié)構(gòu)在HDFN實驗室妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機設定，孕產(chǎn)婦免疫血液學檢測的孕周、項目及方法，新生兒免疫血液學檢測的項目及方法，實驗室質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、有無標準操作流程、抗體標準品的選擇）等信息，對回收信息進行分析，以了解國內(nèi)HDFN實驗室免疫血液學檢測開展現(xiàn)狀。

4 統(tǒng)計學處理 應用Excel（13.0）軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示，表格中“占比”為開展此項目的單位在所有調(diào)查單位中所占的比例。

圖1 HDFN實驗室檢測調(diào)查問卷回收情況

結(jié) 果

1 《調(diào)查表》回收情況 本次調(diào)查問卷在國內(nèi)開展HDFN實驗室免疫血液學檢測相對成熟的中心血站或三甲醫(yī)院進行，共回收問卷57份，涉及全國22個省份，基本代表了全國醫(yī)療機構(gòu)開展HDFN實驗室免疫血液學檢測現(xiàn)狀（圖1）。調(diào)查機構(gòu)中，三甲醫(yī)院32家（占56.1%），血站25家（占43.9%），其中省級血液中心15份，市中心血站10份。所有機構(gòu)中，有97.0%的單位開展了此項檢測，3.0%的單位未開展此項檢測。開展此項目的機構(gòu)中，醫(yī)院以輸血科居多，占53.7%，少數(shù)在檢驗科、婦產(chǎn)科等科室進行檢測，各占約3.7% ；血站均在血型室進行檢測。未開展此項檢測的機構(gòu)中，因患者少的占100.0%，不具備硬件條件及技術(shù)條件的占16.7%。

2 妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機設定 參與調(diào)研的57家醫(yī)療機構(gòu)，進行孕婦產(chǎn)前免疫血液學檢查時，雖然以10～20周為主（占比38.6%），但從懷孕建檔至孕晚期，檢測分布各個時期（表1）。

表1 妊娠期間孕婦免疫血液學的檢測時機

3 產(chǎn)前免疫血液學檢測 開展的產(chǎn)前免疫血液學檢測項目主要包括孕婦ABO、RhD血型檢測、丈夫ABO、RhD血型檢測、孕婦不規(guī)則抗體篩查試驗、抗體鑒定及抗體效價IgG抗-A（B）/不規(guī)則抗體檢測（表2），免疫血液學檢測項目多用微柱凝膠法-抗人球蛋白卡、試管法免疫球蛋白、鹽水試管法（圖2）；破壞IgM 試劑多選擇0.1 mol/L 2-巰基乙醇、0.01 mol/L 2-硫蘇糖醇；有50%的單位在破壞IgM抗體后鹽水介質(zhì)仍有低效價凝集時不進行下一步處理（表3）。所有實驗室cff-DNA檢測均未應用于臨床。

表2 產(chǎn)前免疫血液學檢測項目

圖2 產(chǎn)前免疫血液學檢測項目及方法占比

4 產(chǎn)后免疫血液學檢測 開展的產(chǎn)后免疫血液學檢測項目主要包括新生兒血型檢測、DAT試驗、血清游離抗體試驗、紅細胞抗體放散試驗，新生兒三項檢測方法多以微柱凝膠法-抗人球蛋白卡為主，其次為試管法抗人球蛋白檢測，紅細胞抗體放散試驗檢測方法以熱放散和酸放散為主，放散液抗體檢測方法以微柱凝膠法-抗人球蛋白卡和試管法抗人球蛋白檢測為主（表4、圖3、圖4）。必要時進行產(chǎn)婦檢測項目：ABO、RhD血型（90.2%）、不規(guī)則抗體篩查（78.4%）、不規(guī)則抗體篩查試驗陽性者進行抗體鑒定和抗體效價檢測（74.5%），還有47.1%的單位在母子ABO血型不相合時，檢測產(chǎn)婦IgG抗-A（B）。

表3 破壞IgM試劑選擇及破壞后低效價凝集處理的方法及占比

表4 產(chǎn)后免疫血液學檢測情況

圖3 放散試驗方法選擇占比

5 實驗室質(zhì)量控制 42.3%的單位開展室內(nèi)質(zhì)控，57.7%的單位未開展室內(nèi)質(zhì)控；50%的單位開展實驗室室間質(zhì)評；98.1%的單位有標準操作規(guī)程，1.9%的單位無標準操作規(guī)程；47.1%的單位有檢測結(jié)果的追蹤或回訪，52.9%的單位無檢測結(jié)果的追蹤或回訪；檢測結(jié)果對臨床指導作用，76.5%的單位覺得較滿意，還有17.6%的單位覺得非常滿意，另有3.9%的單位覺得不滿意。所有實驗室抗體檢測無國家標準參考品。

討 論

HDFN是由母體對紅細胞抗原的同種異體免疫引起的。在國外，ABO血型不合所致的HDFN占66%,Rh血型不合占33%, 其他血型系統(tǒng)所致的溶血病占1%[6]。國內(nèi)母嬰血型不合所致的HDFN中, ABO血型不合者約占 85.3%, Rh血型不合者約占14.6%, MN不合占0.1%[7]。ABO-HDFN往往只有出現(xiàn)高膽紅素血癥產(chǎn)生黃疸、核黃疸、溶血性貧血等典型臨床癥狀時才能得到臨床確診，但此時患兒的病情已經(jīng)開始惡化，臨床治療十分棘手，影響治療效果，造成胎兒及新生兒智力發(fā)育不全等后遺癥，嚴重威脅胎兒及新生兒健康[8]。HDFN還可干擾器官發(fā)育，導致孕婦發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或心理焦慮等[9，10]。因此，患兒出現(xiàn)高膽紅素血癥之前進行HDFN實驗室檢查是十分必要的。

圖4 新生兒DAT方法及紅細胞的處理情況

就目前調(diào)研情況來看，HDFN實驗室檢測方面，各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國內(nèi)現(xiàn)有《指南》和《專家共識》的現(xiàn)狀不容樂觀，開展檢測項目隨意性還比較大，具體體現(xiàn)在以下幾方面：

一、妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機與頻次設定不統(tǒng)一。國內(nèi)《新生兒溶血?。℉DN）免疫血液學試驗推薦方案》建議：第1次檢測一般在妊娠第12～16周進行，以此作為抗體基礎水平。如果檢測到ABO以外抗體，或高效價IgG抗-A（B），建議每月復查1次。第2次檢測在妊娠第28～30周進行，以后每隔2～4周測定1次[4]。英國《指南》提出：首次檢測抗體陽性時，孕28周前每月檢測1次，孕28周以后每2周檢測1次；若首次檢測抗體陰性，至孕28周再次復查。而在本次調(diào)研中，57家醫(yī)療機構(gòu)進行孕婦免疫血液學檢查時，雖然以10～20周為主，但從懷孕建檔至孕晚期，檢測分布在各個時期。相較于國內(nèi)外《推薦方案》和《指南》的要求，國內(nèi)HDFN實驗室檢測時機和頻次設定隨意性大。

二、HDFN免疫血液學檢測項目不完善，檢測項目所用方法不規(guī)范。目前調(diào)研的檢測項目基本上遵循了2012年《新生兒溶血?。℉DN）免疫血液學試驗推薦方案》中的要求，對比國外《指南》關(guān)于HDFN實驗室檢測項目的規(guī)定尚有不足。57家醫(yī)療機構(gòu)中，產(chǎn)前檢測均未開展孕婦抗體濃度定量測定，抗體效價檢測也無標準參考品，實驗結(jié)果不穩(wěn)定；僅2家機構(gòu)開展胎兒血型基因型鑒定，且目前僅用于科研。以上項目，英國《指南》均明確作為HDFN實驗室檢測的常規(guī)項目。同時相較于英國《指南》的標準檢測方法，國內(nèi)現(xiàn)有的《推薦方案》針對抗體效價的檢測方法無定量檢測，血型基因無胎兒游離DNA（cellfreefetal DNA，cffDNA）檢測。本次調(diào)研結(jié)果中，國內(nèi)實驗室在孕婦IgG抗-A、抗-B效價及不規(guī)則抗體效價、新生兒紅細胞抗體放散試驗檢測方法的選擇上方法不統(tǒng)一，結(jié)果判讀差異較大，準確度低，一致性差；同時有50%的單位在破壞IgM抗體后鹽水介質(zhì)仍有低效價凝集時不進行下一步處理。

三、參研機構(gòu)57.7%的單位未開展室內(nèi)質(zhì)控，50%的單位未開展實驗室室間質(zhì)評，同時沒有國家血清抗體標準品參考。缺乏室內(nèi)質(zhì)控將無法保證實驗室檢測結(jié)果的準確性，未開展室間質(zhì)評則不能準確反映實驗室的檢測水平，甚至使檢測結(jié)果失控。而國外《指南》明確指出，推薦以NIBSC抗-D標準物平行效價測定作為室內(nèi)質(zhì)控，以保證實驗室結(jié)果的重復性[2，3]。

綜上，我國應盡快完善HDFN實驗室檢測操作規(guī)范，建立統(tǒng)一操作規(guī)程，形成專家共識和操作指南，提高國內(nèi)HDFN實驗室檢測能力，規(guī)范HDFN實驗室檢測室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評。同時應積極做好備孕及孕初期婦女產(chǎn)前免疫血液學檢測，做到HDFN早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，更好地保護孕婦、胎兒和新生兒的健康。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突