附萸湯對慢性心力衰竭患者心功能、心室重塑、NT-proBNP、H-FABP水平的影響

朱 杰,林兆奮,胡 聃,頊志兵,孫譯維,張麗葳,奚希相,吳永偉

(1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,上海 200003;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海 200137)

慢性心力衰竭(慢性心衰CHF)是心血管終末期病變，是以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血、血液灌注不足，心臟不能為機體組織代謝提供所需血量為主要特征的臨床綜合征，嚴重影響機體正常生理活動，甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。有統(tǒng)計資料顯示，心血管疾病可占到全世界死亡原因的33%，在我國慢性心衰患者約有450萬例，這一數(shù)據(jù)還在不斷增長，且隨著年齡增長發(fā)病率增加更為顯著[2]，可見其對患者生命安全造成的嚴重威脅，同時也在很大程度上增加了社會負擔。對于這一復(fù)雜的癥候群，其治療是臨床上亟須解決的難題，也是現(xiàn)代臨床的研究熱點，心臟移植以及左室輔助裝置等是治療慢性心衰的有效方法，但受到供體、適應(yīng)證、費用等限制推廣難度大，臨床對于慢性心衰普遍還是以藥物治療為主，但藥物治療5年病死率可高達50%，并不能達到良好治療效果。中醫(yī)藥對慢性心衰的治療得到了很好發(fā)展，學(xué)者們也越來越重視中藥治療慢性心衰的研究[3]。本研究觀察了西醫(yī)聯(lián)合附萸湯治療慢性心衰的療效及對心室重塑的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院治療的慢性心衰患者70例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]關(guān)于慢性心力衰竭診斷標準，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡50～75歲；身體狀況良好，能耐受研究治療；語言、認知功能正常；無研究治療禁忌證；6 min步行150～450 m；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除肝、腎等重要臟器功能異?；蛴纱怂滦牧λソ哒撸粌?nèi)分泌、造血等系統(tǒng)功能異常者；精神系統(tǒng)異常不能配合治療者；不符合中醫(yī)辨證標準的病例；依從性差者；6 min步行<150 m或>450 m者；近期參加過或正在參加其他臨床研究者；不能中文讀寫，溝通障礙者；不同意參加研究者。隨機分為2組各35例，其中對照組男23例，女12例；年齡53～75(67.4±6.3)歲；病程(3.9±0.4)年(9個月～8年)；原發(fā)疾?。汗谛牟?9例，擴張型心肌病9例，高血壓性心臟病7例。觀察組男25例，女10例；年齡55～75(67.6±5.8)歲；病程(4.1±0.7)年(7個月～9年)；原發(fā)疾?。汗谛牟?0例，擴張型心肌病10例，高血壓性心臟病5例。2組間性別、年齡、病程以及原發(fā)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2019-7th-HIRB-021)。

1.2治療方法 對照組患者給予利尿、擴血管等臨床常規(guī)抗心衰藥物治療，同時根據(jù)患者自身情況給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、低鹽低脂飲食等營養(yǎng)支持治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予附萸湯治療。方劑組成：山萸肉30 g、制附子9 g、炙甘草10 g。上述藥物均有我院統(tǒng)一采購、代煎，每日1劑，濃煎2次獲得混合藥汁200 mL，真空分裝2袋，早晚餐后半小時溫服，若口服障礙則經(jīng)鼻飼服用。2組患者均連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標 ①結(jié)局指標：對比2組患者治療前后Lee氏心衰計分、中醫(yī)癥狀積分、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分以及6 min步行距離。②實驗室指標：治療前后抽取所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，分離血清分別應(yīng)用電化學(xué)方法以及ELISA檢測法檢測血清N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)水平。③心功能指標：彩超檢測2組患者治療前后左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏量(SV)以及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)局指標比較 治療前2組Lee氏心衰計分、中醫(yī)癥狀積分以及明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各結(jié)局指標均明顯下降(P均<0.05)，觀察組各指標均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。2.26 min步行試驗比較 治療前2組6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者6 min步行試驗距離均明顯增加(P均<0.05)，觀察組明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組慢性心力衰竭患者治療前后Lee氏心衰、中醫(yī)癥狀及明尼蘇達評分比較分)

表2 2組慢性心力衰竭患者治療前后6 min步行試驗比較

2.3實驗室指標比較 治療前2組患者NT-proBNP、H-FABP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組NT-proBNP、H-FABP水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組各指標均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性心力衰竭患者治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較

2.4心功能指標比較 治療前2組LVEF、SV、LVEDd比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組LVEF、SV均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組LVEF、SV均明顯高于對照組(P均<0.05)；治療后觀察組LVEDd明顯低于治療前(P<0.05),對照組變化不明顯(P>0.05),且治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標比較

3 討 論

慢性心力衰竭是多種原因所致心臟原發(fā)性損傷，以神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心功能障礙、運動耐力下降等為主要特征，是心功能代償不全后期轉(zhuǎn)歸，多由心肌病、冠心病或是高血壓性心臟病等發(fā)展轉(zhuǎn)化而來，是各種心臟病嚴重階段，也是臨床極為常見的危重癥，為患者生命健康造成嚴重損害，其所致病死率與惡性腫瘤相差無幾[6]。臨床工作中及時診斷并做出準確預(yù)后評估，對降低慢性心衰患者病死率、改善預(yù)后有重要作用。NT-proBNP是心衰特異性指標，能敏感反映心室壓力以及容量負荷的改變狀況，其水平升高與慢性心衰嚴重程度呈正相關(guān)，作為慢性心力衰竭獨立預(yù)后評估指標之一，適用于不同病變程度患者。H-FABP正常狀態(tài)下在心室中存在，當心肌細胞出現(xiàn)缺氧缺血改變時可被大量釋放到血漿中，其水平的異常升高說明慢性心衰患者可能有心肌細胞損傷或是伴有進行性壞死[7-8]。通過對上述指標的檢測，對評估慢性心衰嚴重程度、死亡風險以及預(yù)后均有重要意義。除此之外，對心臟結(jié)構(gòu)以及心功能的準確評價也是初始病情評估、預(yù)后評價十分重要方面。LVEF能敏感反映心肌收縮能力，其值越低，則心肌收縮功能越差，心肌纖維化或是壞死越嚴重，心室重構(gòu)越明顯[9]。LVEF越低患者死亡風險越大，經(jīng)治療后LVEF若有明顯升高，則患者預(yù)后恢復(fù)較好。6 min步行試驗也是臨床對心力衰竭患者平衡、步行能力以及下肢力量進行評估的常用指標，患者經(jīng)治療后步行速度和距離的有效恢復(fù)是改善患者自身生活能力的主要原因[10]。

臨床對于慢性心衰的治療目的主要是阻止病情進展，增強運動耐量，緩解癥狀以及保護心肌并提高患者生活質(zhì)量，目前對于慢性心衰的治療多是以藥物控制為主。40～60年代時認為慢性心衰發(fā)生和心肌收縮力降低相關(guān)，因此藥物多是選用洋地黃、利尿劑等；70～80年代心室負荷過重病變因素得到普遍認可，治療則以血管擴張劑以及正性肌力藥等為主；到90年代后神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂因素占據(jù)主導(dǎo)地位，臨床也是將ACEI、β受體阻滯劑等作為主要治療藥物；現(xiàn)代觀點將心室重構(gòu)、心肌細胞凋亡等作為慢性心衰病情不斷惡化發(fā)展的決定因素，因此治療以保護心肌逆轉(zhuǎn)、心室重構(gòu)為主[11]。但即使對慢性心衰的研究不斷加深，治療藥物也不斷更新，治療效果仍無突破性進展，遠期療效不滿意，NYHA心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級患者病死率仍高達26%和42%，同時也消耗了大量的醫(yī)療資源[12]。在此基礎(chǔ)上，圍繞慢性心衰開展的中醫(yī)藥治療研究增多，并顯現(xiàn)出較好效果。

中醫(yī)學(xué)認為慢性心衰病變是由心氣不足、血運無力、濕聚為水、脈絡(luò)瘀阻而累及全身多臟腑的病變，心氣不足、氣血循行受阻，變生瘀血，致使臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，功能失調(diào)，損傷心肌，發(fā)生泵血障礙，心排血量下降，組織灌注量不足，從而出現(xiàn)呼吸困難、心悸氣短、不能平臥等癥狀、體征[13]。慢性心衰涉及心悸、心痹、痰飲等多個中醫(yī)學(xué)范疇，心氣虛乏是其病理根本，瘀血阻絡(luò)為中心環(huán)節(jié)，心絡(luò)絡(luò)息成積則是病變發(fā)展結(jié)果，因此臨床治療不僅需要益氣溫陽來緩解心氣虛乏，更要切斷瘀血阻絡(luò)這一環(huán)節(jié)，以達到扭轉(zhuǎn)病勢目的[14]。附萸湯主要由山萸肉、制附子、炙甘草三種藥物組成，其中附子為君藥，具有回陽救逆、散寒通痹、助陽解表、挽垂絕之命功效；山萸肉可斂汗固脫、補肝腎，其救脫之功完勝于參、術(shù)、芪，人身陰陽氣血將散者皆能斂之，且斂正不斂邪，同時又能通利九竅，流通血脈，對一切心衰虛中夾瘀證均有效果；炙甘草能夠制約附子毒性，同時加強扶助陽氣之虛功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，附子包含烏頭堿、去甲基烏頭堿等多種有效成分，烏頭堿強心作用顯著，可激動心肌細胞上存在的β受體；去甲基烏頭堿是附子的強心成分能增加心肌收縮力、心排血量以及心肌耗氧量，對正常、離體、衰竭心臟均可發(fā)揮強心作用；附子經(jīng)煎煮后可顯著增加心肌的抗缺氧及缺血能力，提高心肌營養(yǎng)學(xué)流量，同時還能發(fā)揮活血作用，抑制血小板聚集；附子注射液可防治不同類型心律失常，改善房室傳導(dǎo)。方劑中三種藥物協(xié)同作用，起效平穩(wěn)，作用緩和，同時還能發(fā)揮減量、減毒、增效西藥作用，對慢性心衰治療具有一定療效。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組Lee氏心衰計分、中醫(yī)癥狀積分以及明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分及血清NT-proBNP、H-FABP水平均明顯低于對照組，6 min步行試驗距離明顯長于對照組，LVEF、SV明顯高于對照組，這說明以中醫(yī)辨證為原則，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療緊密結(jié)合，將附萸湯應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療既發(fā)揮西醫(yī)治療優(yōu)勢，又體現(xiàn)中藥標本兼顧特點，從而有效改善患者癥狀、體征及心功能，對提高患者生活質(zhì)量同樣具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。