腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)藥治療進展

李海燕，劉維明，解 坤

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是現(xiàn)代臨床的常見病、多發(fā)病，其特點為反復發(fā)作, 纏綿難愈，但理化檢查無明顯異常。其中以腹瀉、腹痛為主要臨床表現(xiàn)的稱為腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome-diarrhea,IBS-D)。西醫(yī)目前尚未完全闡明其發(fā)病機制，且尚無確切有效療法。近年來中醫(yī)藥治療憑借臨床療效好、不良反應少、復發(fā)率低等優(yōu)勢,在IBS-D臨床治療中發(fā)揮較大作用。筆者查閱近年中醫(yī)治療IBS-D的臨床研究文獻,綜述了中醫(yī)藥在治療IBS-D中的作用,以為IBS-D的治療與研究提供參考和思路。

1 臨床現(xiàn)狀

IBS在全球各國患病率差異明顯[1],亞洲國家約為4%～10%,西方國家約為9%～22%,南美洲國家高達21%。我國流行病學調(diào)查顯示,IBS患病率為0.82%～5.67%,并存在較大地區(qū)差異[2]?；颊咭灾星嗄昃佣?，男女比例大約為1∶2，有家族聚集傾向。依據(jù)羅馬Ⅳ標準, IBS典型的臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛,最近3個月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d,伴有以下2項或2項以上:①與排便有關,②發(fā)作時伴有排便頻率改變,發(fā)作時伴有糞便性狀(外觀)改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月持續(xù)存在。分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、未分化型(IBS-U)，西方國家以便秘型多見，我國以腹瀉型多見。西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，目前認為主要與胃腸動力學異常、內(nèi)臟高敏感性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常和腦腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道感染、腸道微生態(tài)失衡、精神心理障礙等有關。并且目前尚無特效治療方案，主要采用對癥治療，腹痛予解痙藥(匹維溴銨等)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺的藥物(五羥色胺等)，腹瀉予止瀉藥，便秘予瀉藥和/或促動力藥，另予抗抑郁藥、腸道微生態(tài)制劑(雙歧桿菌等)，除此之外，還有心理和行為療法，效果尚可, 但易復發(fā)。中醫(yī)無“腹瀉型腸易激綜合征”記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“泄瀉”“腹痛”范疇。中醫(yī)治療強調(diào)辨證論治，三因制宜等，能結合個人體質(zhì), 制定個體化治療方案, 較快改善癥狀, 減少復發(fā), 達到遠期療效，具有較好的臨床效果。

2 中醫(yī)研究進展

2.1病因病機 IBS-D的基本病因可歸納為稟賦不足、外邪侵襲、飲食失宜、情志不遂、精神緊張、久病失治、病后體虛[3-5]?；静C為肝脾失調(diào)、脾失健運、脾虛濕盛，肝郁克脾、脾胃升降失調(diào)，心神失養(yǎng)，火不暖土，五臟功能失調(diào),氣機及津液輸布失常[3，5-7]。鑒于IBS-D纏綿難愈、反復發(fā)作，有臨床名家[8-10]提出IBS-D是一個動態(tài)發(fā)展的過程，不同階段有不同的主導病因，亦存在病機的動態(tài)變化。徐陸周教授提出風邪貫穿疾病始末，認為IBS-D存在濕熱-脾虛-肝郁時間軸,病程早期以濕熱為主,脾虛為輔；中期以脾虛為主,兼見肝郁及濕熱；后期則以肝郁脾虛為主,夾雜濕熱、血瘀、陰虛、陽虛等[8]。查安生教授認為疾病初期主要病機為肝郁脾虛,濕邪留滯；久病及腎,脾腎陽虛[9]。劉啟泉教授認為疾病初期多為肝郁犯脾,中期多為脾虛濕滯,后期或可累及心神[10]。

2.2治則治法 綜合病因病機，中醫(yī)治療多從肝脾腎入手，著重于調(diào)節(jié)肝脾、補益脾腎。劉鐵軍教授提出調(diào)和五臟,健脾燥濕治法，尤其注重肝木對脾土的調(diào)節(jié)作用，重視調(diào)整精神心理狀態(tài)[6]。劉啟泉教授以調(diào)和肝脾、養(yǎng)心安神、解郁理腸、宣肺達表為治療大法,在臨床中運用調(diào)氣、安神、化濕、補虛、宣肺等方法[10]。朱生樑教授也強調(diào)肝脾同調(diào),治以疏肝理氣,健脾止瀉,寒熱并舉,整體辨治[11]。陸敏教授以抑肝扶脾、交通心腎為治療準則[4]。張介眉教授取法“治中焦如衡,非平不安”之要旨,主張運用辛開苦降法為主以協(xié)調(diào)脾胃升降[7]。趙智強教授提出健脾澀腸止瀉、抑肝扶脾止瀉、溫腎澀腸止瀉[5]。

2.3中醫(yī)辨證論治 中國中醫(yī)藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》將IBS-D分為肝郁脾虛證(痛瀉要方證)、脾虛濕勝證(參苓白術散證)、脾腎陽虛證(附子理中湯證)、脾胃濕熱證(葛根黃芩黃連湯證)、寒熱錯雜證(烏梅丸證)5個證型[12]。

2.3.1肝郁脾虛證 傅睿等[13]通過臨床試驗證明新加痛瀉要方(炒柴胡、合歡皮、炒白芍、炒白術、炒陳皮、防風炭，每劑含生藥60 g)能有效緩解IBS-D腸道癥狀,改善大便頻率及性狀,提高患者生活質(zhì)量,改善肝氣乘脾證候,有良好的安全性和依從性,起效快，復發(fā)率低。劉凱樂等[14]通過臨床試驗得出加味痛瀉要方(白芍、白術、陳皮、防風、黨參、茯苓、香附、柴胡、木香、枳殼、炙甘草)治療IBS-D效果優(yōu)于傳統(tǒng)西藥，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.0011)且用藥安全性較高。商李超等[15]證明痛瀉要方加味與馬來酸曲美布汀聯(lián)合治療腹瀉型腸易激綜合征療效確切，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

現(xiàn)代臨床實驗證明，痛瀉要方可通過腦-腸軸調(diào)節(jié)降低內(nèi)臟高敏感性，改善抑郁焦慮狀態(tài)，可降低血清5-HT水平,減少腸組織中EC和MC的數(shù)量,可升高血清及結腸中GLP-1，降低MTL及SS含量，調(diào)節(jié)胰島-腸軸中的代謝物質(zhì),從而起到治療作用[16-18]。

2.3.2脾虛濕勝證 黃曜勇[19]應用加味參苓白術散治療25例IBS-D患者，對照組25例予蒙脫石散治療。治療組有效率(91.6%)明顯高于對照組(66.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后，治療組患者的臨床癥狀積分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。證明加味參苓白術散治療IBS-D臨床療效優(yōu)于蒙脫石散,可更明顯的改善患者的臨床癥狀。羅銘[20]以參苓白術散聯(lián)合培菲康治療IBS-D患者36例，對照組36例予培菲康治療，結果觀察組有效率(94.44%)明顯高于對照組(77.78%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且治療后觀察組癥狀積分明顯高于對照組(P<0.05)。得出參苓白術散聯(lián)合培菲康治療IBS-D療效優(yōu)于單純培菲康治療。

臨床研究表明，參苓白術散可以調(diào)節(jié)腸道菌群[21-22]，升高腸道益生菌類桿菌、乳酸菌、雙歧桿菌，降低腸球、桿菌數(shù)目,還可調(diào)節(jié)抗生素引起的腸道菌群失調(diào)?？梢酝ㄟ^改善結腸組織中NF-κB p65蛋白表達及血清IL-6、IL-8、TNF-α水平促進腸黏膜的修復[23]。

2.3.3脾腎陽虛證 張明霞等[24]予附子理中湯治療60例IBS-D患者，對照組60例予匹維溴銨治療，結果治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后治療組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外，鄭超偉等[25]通過臨床試驗證明附子理中丸聯(lián)合當歸生姜羊肉湯治療脾腎陽虛證IBS-D療效確切。黃衛(wèi)國等[26]證明補中益氣湯加減聯(lián)合復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療脾腎陽虛證IBS-D安全有效。劉國林[27]發(fā)現(xiàn)溫陽固澀湯(肉桂、白附片、補骨脂、炮姜、肉豆蔻、黃芪、白術、白芍、黨參、赤石脂、車前子、甘草)可改善脾腎陽虛型IBS-D患者消化道癥狀。

相關研究證實，附子理中湯可通過降低血清中CRP、TNF-α和IL-6水平以改善患者的炎癥反應[24]。附子理中湯通過調(diào)節(jié)腸道黏膜NALP-3炎性體、CD4+、CD8+表達量和肥大細胞數(shù)量,減少腸道炎性物質(zhì)的釋放,降低過度增強的免疫應答，以改善腸道免疫功能、保持免疫穩(wěn)態(tài)[28]。丁文等[29]發(fā)現(xiàn)補中益氣丸的作用機制可能與下調(diào)NLRP3炎癥小體及其下游炎癥因子的表達有關。

2.3.4脾胃濕熱證 岳珍珍等[30]予葛根芩連湯合四逆散治療27例IBS-D患者，對照組23例以馬來酸曲美布汀治療。結果治療組總有效率(96.3%)顯著高于對照組(69.6%),差異有統(tǒng)計學意義。說明葛根芩連湯合四逆散可更有利于降低患者血清IL-6的表達，從而有效改善IBS-D患者癥狀。

2.3.5寒熱錯雜證 丁曉潔等[31]通過大鼠造模研究認為烏梅丸可以降低大鼠糞便含水率從而緩解大鼠腹瀉癥狀；烏梅丸可以升高大鼠B/E值從而調(diào)節(jié)大鼠腸道菌群；烏梅丸可以降低大鼠血清TNF-α、IL-6含量從而減輕炎癥反應。認為烏梅丸對IBS-D治療作用顯著。

2.4中醫(yī)外治法

2.4.1針灸 鐘峰等[32]發(fā)現(xiàn)電針大腸合募俞配穴(天樞、大腸俞、曲池、上巨虛)治療IBS-D臨床療效與口服鹽酸洛哌丁胺膠囊治療效果相當,且其效應具有一定的持續(xù)性。楊敏等[33]則認為針灸治療IBS-D療效優(yōu)于藥物治療。楊武斌等[34]證實“端提扶搖”法配合偶刺治療腹瀉型腸易激綜合征效果明確,能有效改善臨床癥狀。李湘力等[35]通過研究發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)菌群多樣性及上調(diào)腸屏障相關益生菌豐度, 并介導ZO-1和Occludin的表達，從而起到治療作用。

2.4.2艾灸 艾灸治療IBS-D常使用天樞、上巨虛、足三里、中脘、神闕等腧穴。李湘力等[36]研究發(fā)現(xiàn)雷火灸治療IBS-D可明顯改善患者便溏便頻癥狀，且預后良好。梁一男等[37]也證明采取雷火灸治療IBS-D患者,臨床效果顯著，并可有效控制病情。余希婧等[38]發(fā)現(xiàn)長蛇灸治療脾胃虛寒型IBS-D效果顯著,可有效改善癥狀及調(diào)節(jié)胃腸激素。張志杰等[39]發(fā)現(xiàn)督脈灸治療IBS-D，可以通陽化濕,調(diào)整臟腑功能，起到止泄作用。李浩等[40]發(fā)現(xiàn)臍灸療法治療IBS-D肝郁脾虛證療效優(yōu)于匹維溴銨片,可以改善患者情志因素,且復發(fā)率較低。儲浩然等[41]發(fā)現(xiàn)艾灸能夠明顯降低IBS-D大鼠升高的血清IL-6水平和結腸組織BD-2蛋白及其mRNA表達水平(P<0.05)。認為艾灸天樞、上巨虛治療IBS-D的機制可能與TLR4/NF-κB信號通路有關。蘇冬梅等[42-43]發(fā)現(xiàn)神闕穴隔姜隔藥灸可有效改善IBS-D患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀,并可明顯改善患者IBS-SSS積分及提高腸道有雙歧桿菌的含量，認為艾灸可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群,進而改善IBS-D患者腸道微生物定植抗力,增強腸道抵抗病原菌侵襲能力,從而治療IBS-D。

2.4.3熱敏灸 由江西省中醫(yī)院陳日新教授獨創(chuàng)的“熱敏灸療法”逐漸被運用于IBS的臨床治療, 并取得了明確療效。朱海濤等[44]發(fā)現(xiàn)熱敏灸聯(lián)合頭針能有效改善IBS-D患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)SP和5-HT分泌,改善BSS評分。卞彩茹[45]發(fā)現(xiàn)熱敏灸在改善大便次數(shù)、食欲不振、舌苔及遠期療效方面明顯優(yōu)于電針,且具有操作簡便、價格低廉、無不良反應、療程短等優(yōu)勢。

2.4.4臍敷 鄭連雪等[46]予30例對照組IBS-D患者常規(guī)西藥治療加隔淀粉熏臍治療，30例治療組常規(guī)西藥治療加隔藥熏臍治療。結果2組患者治療后癥狀積分均低于治療前,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。認為隔藥熏臍療法治療IBS-D療效顯著,且遠期療效更好。

3 討 論

IBS-D相關藥物的臨床研究尚不能用于精準治療，中醫(yī)治療雖然可以取得較好療效，但不能大規(guī)模臨床應用，目前大多局限于一人一方。若需要大規(guī)模的臨床應用尚需進行深度挖掘，進行足夠多的臨床試驗和觀察以及對中醫(yī)理論的深度探討。中醫(yī)藥臨床應用取得的成績有目共睹，我們需要中醫(yī)藥發(fā)揮更大的作用，就要對其進行更深入的學習和研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。