我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究

張霄艷 楊詩雨 王雨璇

[摘? ? 要] 隨著我國人口老齡化速度不斷加快，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新型養(yǎng)老模式在解決老年人生活照料和醫(yī)療需求上起到了積極的推動(dòng)作用，逐步形成了以青島、上海等為典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，但實(shí)踐中也凸顯出相關(guān)法制不健全、管理體系不協(xié)調(diào)、籌資機(jī)制難以持續(xù)、專業(yè)隊(duì)伍較為稀缺等問題。這需要在政策上完善相關(guān)法律法規(guī)，健全社會(huì)保障體系;在管理上明確部門權(quán)責(zé)體系劃分，注重部門協(xié)調(diào)性;在籌資機(jī)制上加大財(cái)政支持力度，引導(dǎo)多元的社會(huì)力量參與;在專業(yè)隊(duì)伍上加強(qiáng)人才隊(duì)伍專業(yè)化培養(yǎng)，提高行業(yè)吸引力;在動(dòng)力建設(shè)上加強(qiáng)信息化建設(shè)，提供多元的養(yǎng)老服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 人口;人口老齡化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式

[中圖分類號(hào)] C913.7? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)] 1002-8129（2021）02-0073-06

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式的一種延伸與發(fā)展，是在人口老齡化日益嚴(yán)峻的新時(shí)代，用新視角重新審視和思考養(yǎng)老服務(wù)的新路徑[1]。根據(jù)《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年底，我國60歲及以上老年人口已達(dá)2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%，預(yù)計(jì)到2022年我國將由老年化社會(huì)進(jìn)入到老齡化社會(huì)。人口老齡化是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是人類文明進(jìn)步的體現(xiàn)，也是今后較長一段時(shí)期我國的基本國情。中國老齡化速度之快、規(guī)模之大，意味著老年人的養(yǎng)老服務(wù)訴求急劇增加。長期以來，我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式主要是以家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主[2]，而這種方式缺乏針對(duì)患病老人的專業(yè)醫(yī)療救助以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)，使得患病老人不得不長期奔走于家庭（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。一方面使得有的老人得不到及時(shí)治療，而且也加重家庭的負(fù)擔(dān)，另一方面也致使有的老人不得不將醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)作“養(yǎng)老院”而長期占用醫(yī)療資源。從我國目前的養(yǎng)老狀況看，居家型養(yǎng)老模式由于家庭小型化、少子化的趨勢(shì)使然，由家人（子女）照顧老人的養(yǎng)老模式越來越難以滿足養(yǎng)老需求;而在社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（包括公辦或公辦民營機(jī)構(gòu)）中，具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較少，服務(wù)質(zhì)量普遍不高，且專業(yè)醫(yī)護(hù)人員也比較匱乏。因此，有必要借鑒國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的范例，提出符合我國實(shí)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的對(duì)策和建議。

一、國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”的養(yǎng)老模式

在歐美等發(fā)達(dá)國家，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快、生活水平較高，其社會(huì)福利保障體系也較為完善，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式起步、運(yùn)行較早，相關(guān)研究與實(shí)踐也較為成熟。盡管這些國家的社會(huì)保障制度模式不盡相同，但都能將醫(yī)養(yǎng)一體的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式與其社會(huì)保障體系相互融合，這種社會(huì)福利管理體制與機(jī)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是值得我們研究和參考的。

（一）美國商業(yè)養(yǎng)老模式

早在20世紀(jì)40年代，美國就逐漸開始進(jìn)入老齡化社會(huì)。美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)始于1975年，其養(yǎng)老供給端已經(jīng)形成了較為成熟的規(guī)劃化養(yǎng)老模式。美國醫(yī)療與養(yǎng)老一體化的養(yǎng)老模式根據(jù)不同老年人的需求情況分為三種模式：第一種是PACE模式，也被稱為老年人全面服務(wù)計(jì)劃（Program of All-inclusive Care for the Elderly）。PACE模式主要的服務(wù)人群是年齡在55歲以上且居住在服務(wù)計(jì)劃范圍內(nèi)（一般為社區(qū)）、有一定護(hù)理需求的低收入老年人。服務(wù)內(nèi)容主要包括日常的起居飲食照料、醫(yī)療護(hù)理等在內(nèi)的一系列社會(huì)服務(wù);第二類是CHSP模式，即集中養(yǎng)老居所服務(wù)計(jì)劃（Congregate Housing Services Program），這是一種聯(lián)邦政府層面的決策。此模式服務(wù)的對(duì)象一般為半失能或完全失能以致生活不能自理的低收入老年人，為其提供一些飲食及其他社會(huì)支持性服務(wù);第三類是HCBS模式，即老年人居家養(yǎng)老模式（Home and Community-Based Services），主要針對(duì)身心健康、行動(dòng)相對(duì)便捷的居家老年人，滿足其基本的養(yǎng)老或醫(yī)療護(hù)理需求。

綜上可以看出，美國的三種養(yǎng)老模式分別適用于不同類型的老年人，且醫(yī)療護(hù)理服務(wù)一直貫穿其中，能夠滿足不同層次老年人的多樣化需求。同時(shí)將長期護(hù)理作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)，在社會(huì)政策的指導(dǎo)和嚴(yán)格管理下，重視并培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員。由于美國奉行自由市場經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致其養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也是以市場化的發(fā)展模式為主，主要強(qiáng)調(diào)老年人的自我意愿和自由選擇，這是具有高度市場化的一種老年人照護(hù)體系。

（二）德國社會(huì)保險(xiǎn)模式

德國是世界上老齡化程度較為嚴(yán)重的國家之一，發(fā)展至今已經(jīng)走過了40多年的老齡化歷程。通過多年的運(yùn)作與實(shí)踐，德國打通了醫(yī)療康復(fù)資源、護(hù)理資源和養(yǎng)老資源之間的關(guān)節(jié)，探索出一套“康復(fù)養(yǎng)老護(hù)理一體化”的獨(dú)特模式[3]，形成了一套完善的養(yǎng)老護(hù)理體系與制度。目前德國的醫(yī)療養(yǎng)老模式主要遵循“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社會(huì)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的原則。

德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要分為三種：分別針對(duì)健康程度不同的老年人，實(shí)行居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。從養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)來看，形成護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、國立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及教會(huì)慈善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并存的多元化格局;從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的從業(yè)人員來看，德國非常重視從事養(yǎng)老護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，從業(yè)人員須接受統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗，因而養(yǎng)老護(hù)理人才隊(duì)伍質(zhì)量較高且穩(wěn)定;從養(yǎng)老方式來看，德國主要實(shí)行的是以居家養(yǎng)老為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)上門服務(wù)為輔的三位一體養(yǎng)老模式。同時(shí)德國對(duì)于老年人養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)已經(jīng)上升到法制化的高度，利用立法的方式來保障生活困難老年人的健康，根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)，將所有公民納入國家法定護(hù)理保險(xiǎn)體系[4]，國家針對(duì)老年人不同的健康狀況出臺(tái)對(duì)應(yīng)的補(bǔ)貼及優(yōu)惠政策。

（三）日本轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

作為典型的老齡化國家之一，日本針對(duì)養(yǎng)老問題在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有著成功的探索。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要分為以下幾種：一是日間照顧中心，主要針對(duì)需要日常生活照料或康復(fù)訓(xùn)練的老人;二是特別照護(hù)中心，由專業(yè)的護(hù)理人員組成，主要負(fù)責(zé)照顧半失能或全失能老人;三是老年服務(wù)中心，主要針對(duì)社區(qū)內(nèi)的老人做一些日常體檢及保健;四是老年公寓，主要為身體健康、生活能自理的老人提供基本醫(yī)療和生活服務(wù)。

日本的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展得益于國家的大力支持[5]，一方面國家通過頒布相應(yīng)的法律法規(guī)使老年人的健康、福利等方面得到了制度性的保障;另一方面老年人的醫(yī)療與護(hù)理費(fèi)用主要來源于保險(xiǎn)費(fèi)用和國家公費(fèi)，個(gè)人只需要承擔(dān)10%的費(fèi)用，極大地減輕了老年人的負(fù)擔(dān)。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本采用以政府為主體、多方社會(huì)化市場力量參與的良性競爭機(jī)制，有利于充分滿足老年人的多樣化需求。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療及護(hù)理人員都是經(jīng)過國家統(tǒng)一“介護(hù)士”資格考試認(rèn)證的從業(yè)人員，具有專業(yè)的護(hù)理技術(shù)水平，保障了老年人對(duì)日常服務(wù)或醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)性需求。

二、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式取得成效

在“健康中國”基本國策的背景下，我國積極推行醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的健康養(yǎng)老模式。近年來，各地通過政府、機(jī)構(gòu)及社會(huì)之間的相互協(xié)作，積極探索適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的醫(yī)療與養(yǎng)老融合的養(yǎng)老模式，形成了以青島、上海等地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

（一）青島：實(shí)施長期護(hù)理險(xiǎn)

青島市于2012年頒布《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理險(xiǎn)制度的意見》，成為我國首個(gè)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市。該意見以城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以醫(yī)保基金、財(cái)政補(bǔ)貼、福利彩票基金為籌資模式，并針對(duì)投保人的需求在不同的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)（居家、社區(qū)、醫(yī)院及護(hù)理機(jī)構(gòu)）設(shè)置不同的護(hù)理模式（家護(hù)、巡護(hù)、院護(hù)、專護(hù)），護(hù)理費(fèi)用即護(hù)理保險(xiǎn)面向不同類型的投保人及其需求層次設(shè)有不同的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。目前青島市所提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式形式多樣，主要分為以下6種：醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、養(yǎng)醫(yī)簽約、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、居家巡診、兩院一體[6]，基本滿足了老年人多元化的需求。截至2015年底，青島市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共132家，占全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的67%。其中設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有70家，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)62家。全市養(yǎng)老總床位5.82萬張，千名老人擁有床位37張，在副省級(jí)城市中位居前列[7]。青島市通過長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，對(duì)有限的醫(yī)養(yǎng)資源進(jìn)行整合，將養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)納入到統(tǒng)一的制度框架之下，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”于一體的養(yǎng)老服務(wù)。

（二）上海：推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)

上海市于2015年頒布《關(guān)于推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全面發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的發(fā)展中起著整合、推動(dòng)以及周轉(zhuǎn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的中堅(jiān)力量。一方面，上海市鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的壓力;另一方面大力支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過醫(yī)療設(shè)施及人員幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療與養(yǎng)老資源的最佳結(jié)合。截至2015年底，上海全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)聯(lián)合。上海市通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將其醫(yī)療服務(wù)逐步輻射到范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[8]，開創(chuàng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新模式。

此外，作為筆者所在的武漢，正在嘗試建立“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)微型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)綜合體。武漢市于2018年1月頒布了《武漢市推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”新模式實(shí)施方案》，明確要求利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)手段，從養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革入手，將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)嫁接、植入到居家養(yǎng)老服務(wù)之中，形成社區(qū)嵌入、中心輻射、統(tǒng)分結(jié)合“三位一體”的“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”新模式，目前已經(jīng)在武昌、江岸等中心城區(qū)逐步建成了近百家“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)微型養(yǎng)老服務(wù)綜合體。在老年人家門口的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心籌建養(yǎng)老床位及其設(shè)施，配置專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)接社區(qū)醫(yī)務(wù)室、門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)同開展“日間照料、全托養(yǎng)老、臨時(shí)托老”等機(jī)構(gòu)服務(wù)。以關(guān)注老年人精神需求的陪伴服務(wù)、以專業(yè)化的扶助服務(wù)、以15分鐘到位的保障服務(wù)為特色，上門為老年人提供助餐、助醫(yī)、助浴、助潔、助急等“多助”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作、多樣化服務(wù)，做到養(yǎng)老不離家、不離群、不離醫(yī)，提升老年人的養(yǎng)老生活品質(zhì)，受到政府基層組織和老年人及其親屬的歡迎。

三、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式現(xiàn)存困境

自國家提出大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以應(yīng)對(duì)老齡化問題以來，各地都積極開展對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的探索并取得相應(yīng)成效。但任何事情的發(fā)展并不能一蹴而就，就目前而言，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展存在著外生和內(nèi)生兩方面的困境。

（一）外生困境

1. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的法制不健全。我國現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展還缺乏配套的法律及規(guī)章制度的支持，大部分都是各地經(jīng)過實(shí)踐探索后出臺(tái)的地方性法規(guī)以及部門文件和規(guī)章，存在一些短板。一方面，根據(jù)目前的相關(guān)政策，醫(yī)院無法設(shè)置配套的養(yǎng)老床位，同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也沒有資格開設(shè)醫(yī)療服務(wù)，給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展帶來阻礙。另一方面，國家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持力度較小，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用的土地費(fèi)用較高且批復(fù)困難，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一的規(guī)定，部分地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是居民平均收入的2～3倍，致使老年人無力負(fù)擔(dān)[9]。同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用未被納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，老年人受制于高額的醫(yī)養(yǎng)費(fèi)用而被迫選擇去醫(yī)院“押床”的現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，極大地消減了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展積極性。

2. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的管理體系不協(xié)調(diào)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行的初衷是形成“醫(yī)養(yǎng)護(hù)三者緊密融合”的一種全方位的養(yǎng)老模式，但在實(shí)際的執(zhí)行中醫(yī)療與養(yǎng)老體系割裂，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并未發(fā)揮聯(lián)動(dòng)效果。首先體現(xiàn)在管理部門的分立。長期以來我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由各級(jí)民政部門和衛(wèi)健委分別監(jiān)管，各司其職，造成我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展呈現(xiàn)出行政制度的分割化管理格局，導(dǎo)致醫(yī)療與養(yǎng)老資源實(shí)現(xiàn)有效整合的體制性障礙[10]。其次體現(xiàn)在管理部門職責(zé)混淆不清。在多部門分割化管理的背景下，部門之間職責(zé)定位模糊，容易造成多個(gè)部門對(duì)同一事務(wù)進(jìn)行管理或意見不合相互推諉的“三不管”現(xiàn)象出現(xiàn)，既造成人力資源的浪費(fèi)或徇私舞弊的弊端，也易滋生對(duì)問題放任自流、懶政惰政等現(xiàn)象，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利開展。最后體現(xiàn)在管理部門的職能割裂。在部門利益沖突下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)夾雜在利益矛盾的中間，為管理部門間的利益博弈買單。這必將使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式與科學(xué)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向漸行漸遠(yuǎn)。

（二）內(nèi)生困境

1. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”籌資機(jī)制的持續(xù)性問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康穩(wěn)定發(fā)展離不開資金鏈的持續(xù)投入。在我國，無論是公辦還是民辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其資金來源不外乎是老人自身所繳納的養(yǎng)老費(fèi)用、醫(yī)?；鸷蛧邑?cái)政的補(bǔ)貼三部分。面對(duì)龐大的養(yǎng)老需求群體，國家和地方財(cái)政的投入能力相對(duì)有限，除少部分試行長期護(hù)理險(xiǎn)制度的地區(qū)外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)并未被納入到醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)。養(yǎng)老行業(yè)本身具有投資大、盈利少、周期長、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，造成社會(huì)力量很難下決心投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。因此在政府投入相對(duì)有限、社會(huì)力量投入相對(duì)乏力、僅靠家庭或個(gè)人承擔(dān)養(yǎng)老費(fèi)用的情形下，容易導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏持續(xù)性的資金來源而陷入發(fā)展困境。

2. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才隊(duì)伍的稀缺性問題。我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出兩個(gè)特點(diǎn)：一是數(shù)量較少，二是專業(yè)素質(zhì)不高。從人才隊(duì)伍的數(shù)量上看，我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的從業(yè)人員大約有 100 萬人左右[11]，而需要特別照護(hù)的老年人數(shù)量已超過 4000 萬人。正常情況下，一名護(hù)理人員可同時(shí)護(hù)理4名老年人，但醫(yī)養(yǎng)人員的數(shù)量完全無法滿足需求，甚至有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅只有幾名護(hù)理人員，與老年人的需求配給完全不成比例[12]。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的專業(yè)上看，大部分從業(yè)人員都缺乏相應(yīng)的專業(yè)護(hù)理資格證書，就業(yè)后也缺乏定期的醫(yī)養(yǎng)知識(shí)講座教育及考核機(jī)制，造成整體的專業(yè)技能較差，服務(wù)質(zhì)量難以保證。另外還有一個(gè)十分現(xiàn)實(shí)的問題，由于社會(huì)上對(duì)從事養(yǎng)老行業(yè)的認(rèn)可度較低，其工資水平一般為每月2000～2500元左右[13]，薪酬待遇明顯低于社會(huì)就業(yè)平均水平，使得該職業(yè)缺乏應(yīng)有的吸引力。人才隊(duì)伍的稀缺性問題或?qū)⒊蔀橹萍s我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老業(yè)發(fā)展的主要困境之一。

四、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展路徑探析

基于現(xiàn)階段我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展中存在的困境，提出以下幾條發(fā)展建議：

（一）政策上：健全相關(guān)法律法規(guī)，完善社會(huì)保障體系，制定嚴(yán)格的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

法律法規(guī)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的制度保障。一定程度上可借鑒國外的做法，通過頒布相應(yīng)的法律法規(guī)使老年人的健康、福利等方面得到制度性的保障。在我國已頒布的關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的指導(dǎo)性意見等相關(guān)政策文件基礎(chǔ)上，及時(shí)采納試點(diǎn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行適當(dāng)增減，注重時(shí)效性和法規(guī)的全面性，最終逐步建立起適用于全國性的法律法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的健康發(fā)展創(chuàng)造合理的法制化環(huán)境。

基于國外及我國青島、上海等地實(shí)施長期護(hù)理險(xiǎn)的成功范例，我國應(yīng)開始逐步探索適合國情的長期護(hù)理制度，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系[14]。首先可從商業(yè)保險(xiǎn)入手，由有著豐富經(jīng)驗(yàn)的國有商保公司來建立保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與規(guī)避風(fēng)險(xiǎn);其次隨著公眾對(duì)長期護(hù)理險(xiǎn)重要程度的認(rèn)識(shí)提高，可由商業(yè)的護(hù)理保險(xiǎn)逐步過渡到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)層次的長期護(hù)理險(xiǎn);最后逐步推行全民的長期護(hù)理險(xiǎn)制度，嚴(yán)明護(hù)理險(xiǎn)報(bào)銷制度，促使長期護(hù)理險(xiǎn)成為解決我國老年人看病就醫(yī)的基礎(chǔ)性、可行性制度。

要建立規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入及退出標(biāo)準(zhǔn)，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展樹立標(biāo)桿[15]。同時(shí)建立嚴(yán)格的評(píng)估基準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及改進(jìn)措施，供老年人據(jù)此選擇適合自身的養(yǎng)老服務(wù)。尤其要規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的管理行為和市場行為，依法依規(guī)解決糾紛和矛盾，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量有口皆碑，服務(wù)模式得以推廣，服務(wù)之路行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（二）管理體系上：明確部門權(quán)責(zé)劃分，注重部門協(xié)調(diào)性

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)政府部門職責(zé)，建立權(quán)責(zé)分明、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的行政權(quán)責(zé)體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念到實(shí)踐的重要保障[16]。在國家層面上，衛(wèi)健委、民政部等部門應(yīng)厘清自身職責(zé)，協(xié)同制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的總體規(guī)劃方案即頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)性文件，建立階段性的績效考評(píng)機(jī)制。在各級(jí)政府層面上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展從根本上說屬于民生的范疇，地方政府應(yīng)將其納入到地方社會(huì)發(fā)展的總體規(guī)劃中，發(fā)揮地方的主導(dǎo)作用，從政策、資金、平臺(tái)等多個(gè)方面給予支持[17]。各地在明確自身主體作用的同時(shí)，要帶頭打破部門間條塊分割格局，劃分各部門的權(quán)責(zé)，將協(xié)同、協(xié)作精神立在前面，既不越位更不缺位，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落實(shí)落細(xì)。

（三）籌資機(jī)制上：加大財(cái)政支持，引導(dǎo)和吸引多元的社會(huì)力量參與

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，在發(fā)展過程中難免會(huì)遇到各種阻礙，如資金籌集則是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸。建議從以下三個(gè)方面來突破這個(gè)瓶頸：首先，政府適當(dāng)增加財(cái)政投入并制定相應(yīng)的補(bǔ)貼政策，如在建設(shè)運(yùn)營方面給予土地審批、貸款、減免稅費(fèi)等方面的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)非營利性機(jī)構(gòu)或個(gè)人加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)業(yè)發(fā)展中來，可借鑒青島模式征收部分福利彩票收入納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基金以拓寬資金來源[18];其次，改變醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營環(huán)境，借鑒國外由政府主導(dǎo)、社會(huì)和市場多方力量參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資建設(shè)的方法，通過公私合資、私募基金、公辦民營、責(zé)任外包等方式整合社會(huì)資源，促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展;最后，利用多重保險(xiǎn)基金，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的費(fèi)用納入到醫(yī)保報(bào)銷范疇內(nèi)，并逐步過渡到長期護(hù)理險(xiǎn)的承擔(dān)范疇。同時(shí)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)品種多樣和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資的困境。

（四）人才隊(duì)伍上：加強(qiáng)專業(yè)化人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提高行業(yè)吸引力

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展離不開人才隊(duì)伍的建設(shè)?？v觀國外運(yùn)行實(shí)例，發(fā)達(dá)國家極其重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)人員的專業(yè)化建設(shè)，從國家教育制度對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)，到行業(yè)的資格準(zhǔn)入門檻、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)后的待遇水平等方面，都反映出對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的重視。鑒于此，我國應(yīng)從學(xué)校教育（如職業(yè)技術(shù)教育）入手，加大醫(yī)養(yǎng)專業(yè)教育的力度，吸引更多的有志人員投身養(yǎng)老事業(yè);醫(yī)養(yǎng)行業(yè)需要完善從業(yè)資格的準(zhǔn)入門檻，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督體系的構(gòu)建，逐步提高行業(yè)的社會(huì)地位尤其是薪酬待遇，增強(qiáng)行業(yè)的吸引力。同時(shí)也要積極吸納社會(huì)志愿者的加入，建設(shè)一支以專業(yè)人才為骨干、志愿者為補(bǔ)充、社會(huì)就業(yè)者為輔助的多元化養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍，大力推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”有序發(fā)展[19]。

（五）動(dòng)力建設(shè)上：注重信息化建設(shè)，提供多元養(yǎng)老服務(wù)

利用現(xiàn)代社會(huì)的互聯(lián)網(wǎng)等科技手段，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化建設(shè)。2015年國務(wù)院頒布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》提出以信息化的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)加速醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老業(yè)的發(fā)展，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的信息化的平臺(tái)，整合碎片化的社會(huì)資源[20]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)是針對(duì)不同類型、層次的老年人而提供不同服務(wù)、檔次的養(yǎng)老模式，其中涉及多個(gè)組織和部門的社會(huì)公共服務(wù)系統(tǒng)。積極探索和建立各個(gè)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)療資源流動(dòng)化發(fā)展，有助于滿足多元化的老年人需求，實(shí)現(xiàn)積極的老齡化和智慧型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老模式的構(gòu)建。

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