基于科室與患者特點的平均住院日管控分析

□ 劉珺 LIU Jun 劉文奕 LIU Wen-yi 吳波 WU Bo 姚吉龍 YAO Ji-long

平均住院日(Average length of stay，ALOS)是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率及效益的重要指標，其長短反映了醫(yī)院醫(yī)療資源利用率和總體管理水平[1]。如何有效控制平均住院日已成為廣受關(guān)注的研究課題。為提高醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)療服務(wù)的效率與效益，某院于2020年11月份提出“促進醫(yī)院精細化管理-縮短平均住院日”專項管理行動，設(shè)立了一年內(nèi)全院平均住院日縮短0.5天的預(yù)期目標。本文分析該院近4年的出院患者數(shù)據(jù)資料，對各科室提出針對性改進建議，為管理部門有效控制平均住院日提供依據(jù)。

資料來源與方法

1.資料來源。選取醫(yī)院2017年至2020年10月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及經(jīng)廣東省CN-DRG分組器分組得到疾病相關(guān)數(shù)據(jù)。收集指標主要包括醫(yī)院出院患者人數(shù)、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、病例組合指數(shù)(CMI)等。

2.方法。計算醫(yī)院及各科室床位利用指數(shù)，并對平均住院日進行區(qū)段分析，同時利用DRG相關(guān)績效評價指標從科室床位使用效率、入組情況、收治病種等方面對婦科、產(chǎn)科及兒內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)效率等情況進行評估，分析不同科室住院患者特點，為醫(yī)院科室平均住院日管理提供建議。

結(jié)果

1.醫(yī)院基本情況。2017年至2020年10月，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。分區(qū)段結(jié)果顯示，近一半病例的住院天數(shù)集中在3～6天。1天內(nèi)的病例占比呈波動狀變動，2020年占比明顯下降，住院天數(shù)2～6天的人數(shù)占比逐年增加。床位利用指數(shù)基本維持為95，總體呈現(xiàn)效率型。DRG結(jié)果顯示，2019年及2020年的出院病例時間消耗指數(shù)均＜1，分別為0.99和0.94，同時，2020年的全院病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)為近4年最高值，為0.83。詳見表1、表2。

表1 醫(yī)院出院患者住院情況

表2 醫(yī)院出院患者DRG數(shù)據(jù)

2.分科室基本情況

2.1婦科。婦科整體呈提質(zhì)增效的良好效果，4年間平均住院日下降明顯，2020年的平均住院日為4.05天，時間消耗指數(shù)為0.71，CMI為0.91。1≤RW＜2的病例數(shù)逐年增加，但RW≥2的病例數(shù)未達2%。詳見表3。進一步分析，2020年婦科入組病例數(shù)排名前5的DRG組中，時間消耗指數(shù)均＜1。其中有兩組的權(quán)重過低，僅為0.28和0.50，分別為流產(chǎn)不伴合并癥與伴隨病組和外陰、陰道、宮頸手術(shù)組。詳見表4。

表3 婦科出院病例情況

2.2產(chǎn)科。2018—2020年，產(chǎn)科的平均住院日雖逐步下降，但時間消耗指數(shù)顯示，產(chǎn)科平均住院日高于廣東省的平均水平，且存在住院日＞60天的病例。CMI在0.7附近波動，近70%的病例所在DRG組權(quán)重在1≤RW＜2。2≤RW＜5的病例數(shù)逐年增加，2020年的占比將近20%。詳見表5。進一步分析，2020年產(chǎn)科入組病例數(shù)排名前5的DRG組中，經(jīng)陰道分娩組的時間消耗指數(shù)均＞1。詳見表6。

2.3兒內(nèi)科。兒內(nèi)科的平均住院日維持在4.2天左右，且明顯低于廣東省的平均水平。但兒內(nèi)科的CMI一直在0.5附近波動，說明醫(yī)院兒內(nèi)科雖然平均住院日控制較好，但收治病例的病情較輕，疑難雜癥極少。詳見表7。進一步分析，2020年兒內(nèi)科入組病例數(shù)排名前5的DRG組中，各組權(quán)重均低于0.5。見表8。

表7 兒內(nèi)科出院病例DRG數(shù)據(jù)

表8 2020年兒內(nèi)科入組病例數(shù)排名前五的DRG組基本情況

討論

平均住院日直接關(guān)乎醫(yī)院運營效率及經(jīng)營水平[2]，有效縮短平均住院日在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)院運營效率的同時，可以減少患者開銷及政府支出，提高社會效益[3]。國內(nèi)以往常規(guī)的平均住院日管理，往往是參照全院近3年的平均住院日的平均值和下一年度目標，制訂醫(yī)院整體平均住院日指標，并定期考核完成情況。這樣制訂的計劃過于簡單，缺乏科學(xué)性，容易“一刀切”，各科室在具體執(zhí)行和調(diào)整過程中沒有明確的方向和抓手，并不能有效地實現(xiàn)平均住院日管理[4]。

1.制定科學(xué)的評價指標，設(shè)定合理的管理目標。簡單以近3年的平均住院日的平均值作為參照，同時加以考慮同級別其他醫(yī)院情況，擬定下一年目標的方法并不合理，設(shè)立平均住院日管理目標需要多方面綜合考慮。

一方面，縮短平均住院日是開發(fā)病床資源的一種重要手段，其中床位利用指數(shù)不僅綜合反映了醫(yī)院床位的使用與周轉(zhuǎn)情況，也是衡量各科室病床工作效率、體現(xiàn)臨床科室管理的重要指標[5-6]。另一方面，疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)由于綜合考慮了多項因素，也是一種相對合理、客觀的評價工具，其中病例組合指數(shù)(CMI)代表技術(shù)難度，時間消耗指數(shù)代表治療同類疾病所花費的時間[7]。本研究綜合考慮了以上兩類指標，以科室為基礎(chǔ)評價單位，相比于常規(guī)的平均住院日管理，評價指標更為全面科學(xué)，更有助于合理的設(shè)定管理目標。臨床科室可參照標桿值，將時間控制在合理范圍內(nèi)，有針對性地提升收治病種難度、降低平均住院日。

2.各科室改進平均住院日的側(cè)重點不同。醫(yī)院平均住院日管理應(yīng)警惕出現(xiàn)“一刀切”“鞭打快牛”等現(xiàn)象，遵從實際情況，發(fā)現(xiàn)不同科室特點，從不同的方向進行側(cè)重管理。

2020年婦科平均住院日已降至4.05天，明顯低于廣東省平均水平，近4年的CMI值均＜1。婦科平均住院日總體控制良好，床位利用率高，但絕大部分收治病例難度較輕，病種結(jié)構(gòu)簡單，科室需要繼續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)診療水平，吸引與收治重癥患者，增加高權(quán)重患者占比，提高科室疾病診療難度。同時，可以考慮將部分無合并癥或輕微合并癥的輕癥患者收入日間病房[8]，一方面，減輕患者就醫(yī)成本，優(yōu)化醫(yī)療資源；另一方面，為更多有實際需要的患者提供床位，提高病床使用價值。

產(chǎn)科近4年的平均住院日均高于廣東省平均水平，且存在住院日＞60天的病例。同時床位利用指數(shù)平均在110左右，床位緊張。2020年的4個分娩DRG組的時間消耗指數(shù)均＞1，表明產(chǎn)科平均住院日過高，當務(wù)之急在于切實提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日。同時，病例數(shù)最多的“經(jīng)陰道分娩伴手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病”組的費用消耗指數(shù)也＞1[9]，提示產(chǎn)科在治療最基礎(chǔ)的順產(chǎn)輕癥病人時，醫(yī)療資源控制不佳，可能存在資源浪費，效率低下等問題，更需要重點關(guān)注其診療流程，強化流程管理。

兒內(nèi)科在住院日方面與婦科情況大致一致。平均住院日維持在4.2天左右，明顯低于廣東省的平均水平。但CMI一直在0.5附近波動，收治病例的病情較輕，疑難雜癥極少。兒內(nèi)科床位利用指數(shù)較高，年住院量在5000～6000人次之間，病人量雖然明顯少于婦科和產(chǎn)科，但醫(yī)院一直大力扶持科室發(fā)展。作為廣東省臨床重點?？?、國家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、作為三名工程依托科室(引入華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒科羅小平教授團隊)，兒內(nèi)科需要充分利用平臺資源，加強學(xué)科能力建設(shè)，明確?？苾?yōu)先發(fā)展方向，提高診療水平和核心競爭力，促進科室的全面發(fā)展[10]。

技術(shù)力量是平均住院日的基礎(chǔ)，只有提高醫(yī)療技術(shù)能力，才能從根本上縮短平均住院日。另外，縮短醫(yī)院平均住院日是一項系統(tǒng)工程，涉及患者入院到出院的各個環(huán)節(jié)，需從流程上進行全面改造，確定各科室各病種的高效、低效和無效住院時間，設(shè)計相應(yīng)的改進方案，提高科室床位使用價值，最終實現(xiàn)醫(yī)院平均住院日的合理改進。