造血干細(xì)胞移植兒童深靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究

□ 黃望 HUANG Wang 陳玲飛 CHEN Ling-fei 張陽陽 ZHANG Yang-yang

造血干細(xì)胞移植是治愈重型地中海貧血的唯一方法，2～6 歲是目前公認(rèn)接受移植治療的較佳年齡[1]。為保證造血干細(xì)胞移植的順利進(jìn)行，患兒需要建立多條靜脈通路，小兒雙腔深靜脈置管是提供臨時(shí)靜脈通路的有效途徑，由于患兒自身特點(diǎn)等原因常導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫等非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，UEX）[2]，目前研究表明，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率為3.2%～16.3%[3-4]。一旦UEX 發(fā)生必須另外重新置管才能保證移植的繼續(xù)，而及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是預(yù)防非計(jì)劃拔管發(fā)生的有效途徑。本研究旨在建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為層流移植病區(qū)臨床護(hù)士及早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，以防范非計(jì)劃拔管發(fā)生。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2017 年1 月至2020 年12 月在溫州某三級(jí)甲等醫(yī)院住院行造血干細(xì)胞移植的地中海貧血患兒107 人，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為地中海貧血，行造血干細(xì)胞移植；（2）由本院麻醉科醫(yī)師術(shù)前為患兒留置雙腔深靜脈導(dǎo)管；（3）深靜脈導(dǎo)管拔除等轉(zhuǎn)歸均發(fā)生于本病房；（4）無精神疾病或溝通、表達(dá)障礙；（5）患者及家長(zhǎng)知情同意參與本研究。排除病歷資料不完整的患兒。本研究納入的107 例患兒，其中發(fā)生計(jì)劃拔管85 例，非計(jì)劃拔管22 例。

2.方法

2.1 研究方法?；純喝朐汉?，完善術(shù)前常規(guī)檢查，確定入倉日期后由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生為其安排小兒雙腔深靜脈置管，統(tǒng)一由麻醉科醫(yī)生置管并填寫患兒深靜脈置管一般情況登記表，并于入倉當(dāng)日行置管。置管后嚴(yán)格按照相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行日常維護(hù)。課題組成員追蹤記錄導(dǎo)管使用中出現(xiàn)的問題及患兒術(shù)后出現(xiàn)的異常狀況，記錄至拔管后48 小時(shí)。

2.2 指標(biāo)。（1）導(dǎo)管脫出：CVC 尾端外移后不能繼續(xù)留置輸液。（2）穿刺點(diǎn)滲血：患者CVC 置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血超過3 天[5]。（3）導(dǎo)管相關(guān)性血栓：主要表現(xiàn)為置管側(cè)疼痛、腫脹，或伴有局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱等[6]。用注射器抽取0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行導(dǎo)管功能評(píng)估，手動(dòng)加壓活塞無法注入氯化鈉溶液為導(dǎo)管堵塞。（4）持續(xù)發(fā)熱：患者置管期間出現(xiàn)持續(xù)2天以上的體溫≥38℃。（5）導(dǎo)管相關(guān)性感染：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，有中心靜脈導(dǎo)管置入史，有發(fā)熱伴（或不伴）寒戰(zhàn)，體溫＞38℃，除外其他部位的感染，靜脈血、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，拔管后體溫正常。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究采用Excel 軟件和SPSS23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入到Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)多因素分析出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)來建模。繪制ROC 曲線評(píng)價(jià)模型對(duì)移植患兒非計(jì)劃拔管的預(yù)測(cè)價(jià)值，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.非計(jì)劃拔管的單因素分析。本研究納入107 例移植患兒，其中計(jì)劃拔管85 例，非計(jì)劃拔管22 例，發(fā)生率為20.56%。非計(jì)劃拔管的直接原因?yàn)橐馔饷摴?3 例、局部感染7 例及局部滲血不止1 例，外露管路破損1 例（表1）。意外脫管的13 例中，因換藥時(shí)不配合拔管3 例，無效固定無縫線8 例，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱2 例（表2）。對(duì)可能導(dǎo)致患兒深靜脈非計(jì)劃拔管的相關(guān)因素進(jìn)行分析，包括患兒的年齡、性別、體重指數(shù)、ADL 評(píng)分、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、置管位置、置管時(shí)間、移植類型、首次置管與否、縫線有效固定與否、患兒配合程度、陪護(hù)者文化程度、持續(xù)發(fā)熱與否、拔管在回輸前后等。研究結(jié)果顯示，計(jì)劃拔管組與非計(jì)劃拔管組在“導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、置管時(shí)間、是否為首次置管、縫線有效固定與否、患兒換藥配合與否、拔管發(fā)生的移植時(shí)期、陪護(hù)者文化程度及帶管期間持續(xù)發(fā)熱與否”八個(gè)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）（表3）。

表1 非計(jì)劃拔管原因及構(gòu)成

表2 非計(jì)劃脫管原因及構(gòu)成

表3 非計(jì)劃拔管單因素分析

2.非計(jì)劃拔管的多因素分析。將置管外露長(zhǎng)度、留置時(shí)間、拔管發(fā)生的移植時(shí)期、是否為首次置管、帶管期間持續(xù)發(fā)熱與否、縫線有效固定與否、患兒換藥配合與否及陪護(hù)者文化程度八個(gè)因素作為自變量，納入二元Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：持續(xù)發(fā)熱、陪護(hù)者文化程度低、縫線無效固定、患兒換藥不配合是其影響因素（p＜0.05）（表4）。

表4 非計(jì)劃拔管logistic 回歸分析

3.預(yù)測(cè)模型的建立。根據(jù)多因素Logistic 回歸系數(shù)及常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建地中海貧血造血干細(xì)胞移植患兒非計(jì)劃拔管的預(yù)測(cè)模型P=1/（1+e-y），Y=5.118+2.983×[持續(xù)發(fā)熱（否：0，是：1）]-3.814×[有效縫線（無：0，有：1）]-2.877×[換藥配合（否：0，是：1）]-2.91×[文化程度（初中以下：0，高中以上：1）]。模型中危險(xiǎn)因素賦值情況見表5，ROC 曲線評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)[8]為ROC 曲線下面積（AUC）0.5～1.0。在0.5～0.7 時(shí)表示有較低準(zhǔn)確性，AUC 在＞0.7 且＜0.9 時(shí)表示有一定準(zhǔn)確性，AUC＞0.9 時(shí)表示結(jié)果有極高準(zhǔn)確性，AUC=0.5 無診斷價(jià)值，AUC＜0.5 不符合真實(shí)情況。圖1為本研究繪制的ROC 曲線，本研究預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.942（95%CI：0.898～0.986，p=0.0000），表明該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果好。以Youden 指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的p作為模型預(yù)測(cè)診斷截?cái)嘀?，Youden 指數(shù)最大值為0.712，特異度為89.4%，敏感度為81.8%，對(duì)應(yīng)診斷截?cái)嘀祊為0.610。

圖1 非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC 曲線

表5 變量賦值

討論

1.移植病房?jī)和行撵o脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管研究現(xiàn)狀。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCs）為兒童搶救和治療提供了快速有效的靜脈輸液通道，既保護(hù)了外周血管，又減少反復(fù)穿刺的痛苦。然而留置期間可能會(huì)因并發(fā)癥導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。本研究通過4 年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，接受造血干細(xì)胞移植的地中海貧血患兒中心靜脈導(dǎo)管留置期間的非計(jì)劃拔管22例，發(fā)生率為20.56%。導(dǎo)致直接拔管的主要并發(fā)癥為導(dǎo)管意外脫管和導(dǎo)管局部感染。其中意外脫管占比為59%，局部感染占比為32%，其他原因占比為9%。并發(fā)癥中意外脫管的發(fā)生率為12.15%，明顯高于Karapinar[9]等人報(bào)道的3.8%。原因可能是監(jiān)護(hù)室患兒大多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而移植病區(qū)地中海貧血患兒大多處于清醒狀態(tài)，配合性較差，由表2 也可見縫線無效固定、換藥不配合、安全意識(shí)薄弱是導(dǎo)管移位的主要原因。導(dǎo)管局部感染的發(fā)生率為6.54%，明顯低于Karapinar[9]等報(bào)道的17.3%，可能與層流移植病房的全環(huán)境保護(hù)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)移植層流病區(qū)中接受造血干細(xì)胞移植的地中海貧血患兒的非計(jì)劃拔管具有自身特點(diǎn)，確定相關(guān)危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)臨床護(hù)理及早干預(yù)有重要意義。

2.非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因分析

2.1 患兒CVC 安全留置與患兒帶管期間持續(xù)發(fā)熱是否相關(guān)。本研究將帶管期間持續(xù)2 天及以上體溫超過38℃視為持續(xù)發(fā)熱。研究結(jié)果表明，非計(jì)劃拔管與持續(xù)發(fā)熱相關(guān)，這與徐雪蕾[10]研究結(jié)果一致。研究中非計(jì)劃拔管組有16 例患者在帶管期間出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象，進(jìn)行認(rèn)真分析和查找原因后，3 例確定血培養(yǎng)陽性而直接拔除深靜脈導(dǎo)管；1 例主要是留置時(shí)間超過30 天已在移植開倉狀態(tài)故拔除后留置淺靜脈針繼續(xù)輸液；1 例局部化膿；1 例由于護(hù)士換藥發(fā)現(xiàn)管道破損后拔管。其中兩例在移植極期果斷送手術(shù)室重置管道繼續(xù)完成移植。臨床中地中海貧血患兒移植過程出現(xiàn)體溫增高與多種因素相關(guān)，雖然地中海貧血患兒由于長(zhǎng)期貧血本身抵抗力低，患兒置管后容易感染，但最主要原因還是與干細(xì)胞移植清髓相關(guān)，故臨床工作中考慮拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先排除其他可能因素，一旦拔管，不但會(huì)增加患兒不適感及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)直接導(dǎo)致患兒干細(xì)胞移植術(shù)無法順利完成。因此護(hù)理人員要加強(qiáng)自身無菌意識(shí)，提高個(gè)人職業(yè)素養(yǎng)，減少外因引起的患兒發(fā)熱等情況。

2.2 有效的縫線固定對(duì)患兒CVC 安全留置有重要意義。目前臨床上多采用縫線固定后外貼透明敷料來對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行有效固定，然而管道長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致縫線老化脫落，從而使導(dǎo)管失去有效固定[11]，最終導(dǎo)致UEX。本研究中共有22 例患兒非計(jì)劃拔管，其中16 例是無效固定或無固定狀態(tài)，脫管13 例，脫管發(fā)生率為12.15%，這與黃雪芳[12]等文獻(xiàn)報(bào)道的中心靜脈導(dǎo)管脫管發(fā)生率在5%～31%，而導(dǎo)管的無效固定是引起導(dǎo)管移位或脫出最重要原因之一相符?；純河捎陬i部較短，皮下脂肪多，還容易出汗，增加了敷料更換次數(shù)。局部創(chuàng)口縫線處也由于長(zhǎng)期汗液浸泡加之反復(fù)換藥刺激，導(dǎo)致縫線脫落而無效固定，這些情況均可增加UEX 的風(fēng)險(xiǎn)。有效的縫線固定對(duì)患兒CVC 安全留置有重要意義，因此應(yīng)在臨床工作中首先確保置管時(shí)醫(yī)生已經(jīng)做好導(dǎo)管縫線的固定；其次，日常維護(hù)中及時(shí)評(píng)估縫線固定情況，操作時(shí)避免牽拉縫線，出現(xiàn)縫線脫落情況要加強(qiáng)導(dǎo)管的外固定甚至重新進(jìn)行導(dǎo)管縫線。

2.3 患兒配合程度直接影響患兒CVC 的安全留置。本研究將首次更換敷貼需要一人或無需其他人固定可順利操作定義為配合。將首次患兒更換敷料時(shí)需兩名及以上人員固定后方可順利更換定義為不配合。研究中地中海貧血移植患兒年齡為2～16（6.70±3.03）歲。年齡小患兒皮膚較嫩，撕脫時(shí)拉扯皮膚及汗毛引起疼痛普遍存在依從性差，更換敷料總是在煩躁哭鬧中進(jìn)行，此情況下就容易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，這與朱勝春[13]等提出的CVC 非計(jì)劃拔管的主要原因?yàn)榛颊邿┰瓴慌浜舷喾?。研究中換藥時(shí)煩躁不配合拔管的占總非計(jì)劃拔管中的（12/22）54.5%，另外10 例不配合拔管患兒中發(fā)生在換藥時(shí)3 例占25%。因此，對(duì)于接受移植的地中海貧血患兒應(yīng)重視其心理護(hù)理，盡量想辦法分散患兒注意力，當(dāng)患兒哭鬧、頭部搖動(dòng)時(shí)安撫患兒；更換敷貼前做好溝通，傾聽孩子需求，與孩子建立友好和信任的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理過程中，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，讓患兒家長(zhǎng)了解靜脈留置管的重要性，以提高患兒配合依從性。提高護(hù)士整體自身素養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)理規(guī)范性避免把導(dǎo)管帶出，每日入倉檢查縫線處是否牢固，進(jìn)行妥善固定，保證中心靜脈導(dǎo)管的安全留置。

2.4 非計(jì)劃拔管受患兒陪護(hù)文化水平的影響。本病區(qū)所有地中海貧血移植患兒年齡為2～16（6.70±3.03）歲，故自理能力有限，需要陪護(hù)輔助完成整個(gè)移植過程。而陪護(hù)的文化程度存在差異，這種差異可能影響著宣教的接受程度和依從性。由表3 可見非計(jì)劃拔管組陪護(hù)的文化程度低，在中小學(xué)水平；而計(jì)劃拔管組陪護(hù)的文化水平大部分在中學(xué)以上。國內(nèi)外對(duì)地中海貧血接受移植患兒的陪護(hù)者文化程度影響非計(jì)劃拔管的報(bào)道幾乎沒有。近年來家庭護(hù)理模式在臨床的開展，開啟了護(hù)理模式新篇章，讓我們意識(shí)到小兒留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，護(hù)理人員要根據(jù)家長(zhǎng)和孩子水平進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，如提供相應(yīng)的圖片視頻等能讓他們正確掌握安全護(hù)理知識(shí)，及時(shí)有效得到家長(zhǎng)配合，提高患兒依從性，有效預(yù)防小兒留置中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管。

3.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型臨床應(yīng)用可行性分析。本研究通過對(duì)接受移植的地中海貧血患兒非計(jì)劃拔管高危因素的研究，建立了預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，旨在降低和避免非計(jì)劃拔管的發(fā)生。理想的預(yù)測(cè)模型能夠準(zhǔn)確篩選出發(fā)生非計(jì)劃拔管的高?；純?，對(duì)其進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以達(dá)到減少和避免UEX 發(fā)生的目的。本研究預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.942（95%CI：0.898～0.986，p=0.0000），表明該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果好，以Youden 指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的p作為模型預(yù)測(cè)診斷截?cái)嘀担琘ouden 指數(shù)最大值為0.712，特異度為89.4%，敏感度為81.8%，對(duì)應(yīng)診斷截?cái)嘀祊為0.610?？梢姳狙芯克⒌念A(yù)測(cè)模型已具有較好的可行性。

結(jié)論

綜上所述，造血干細(xì)胞移植期留置雙腔CVC 導(dǎo)管患兒，出現(xiàn)持續(xù)2 天及以上體溫達(dá)到38℃以上、患兒縫線脫落無效固定、患兒不配合、陪護(hù)者文化程度低而導(dǎo)致的執(zhí)行效能低是導(dǎo)管留置期間非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素?？p線脫落、安全意識(shí)薄弱、換藥依從性差是本研究導(dǎo)管移位的影響因素；導(dǎo)管意外脫出和局部感染是研究中導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的直接因素。所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型指標(biāo)易于獲取而且有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此具有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究局限性在于本中心雖然是目前浙江開展地中海貧血造血干細(xì)胞移植較成熟的中心，樣本量也較多，但相較其他大樣本研究其樣本量仍略少，所以初步建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有待進(jìn)一步在其他省份移植病房開展驗(yàn)證完善。