□ 姜婉娜 JIANG Wan-na 余新平 YU Xin-ping 葉文煉 YE Wen-lian 葉莉莎 YE Li-sha 陳張艷 CHEN Zhang-yan 金約西 JIN Yue-xi
斜視是眼科常見疾病之一,患病率約為3%[1]。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是斜視最有效的治療方法之一[2-3]。兒童的立體視覺形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程,通常認(rèn)為9~11 歲是視功能發(fā)育的完全時(shí)期[4],因此部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)年齡越小,立體視覺恢復(fù)程度越好[5-6]。但年齡小的患兒進(jìn)行斜視手術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)在于基礎(chǔ)疾病、術(shù)前準(zhǔn)備不足和各種麻醉并發(fā)癥,其中基礎(chǔ)疾病、術(shù)前準(zhǔn)備不足可導(dǎo)致手術(shù)取消,而麻醉并發(fā)癥中最令患兒家長(zhǎng)關(guān)注的問題則是術(shù)后認(rèn)知行為改變,有研究指出,麻醉并發(fā)癥術(shù)后2 周內(nèi)發(fā)生率可高至30%,更有甚者持續(xù)1 年之久[7],嚴(yán)重影響患兒情感和認(rèn)知功能發(fā)育,因此,術(shù)前預(yù)防和干預(yù)尤為重要。
近年來(lái),人工智能(AI)技術(shù)在醫(yī)院導(dǎo)診、慢性病隨訪、院內(nèi)護(hù)理等臨床工作中逐漸得到普及并取得良好應(yīng)用效果[8-10],故本研究設(shè)計(jì)結(jié)合AI聊天機(jī)器人功能的微信小程序,將其應(yīng)用于斜視患兒的術(shù)前和麻醉前訪視及術(shù)后隨訪過(guò)程中,為患者家屬提供術(shù)前教育、疾病認(rèn)識(shí)等人工智能問答服務(wù),以防范麻醉并發(fā)癥。
1.一般材料。根據(jù)患者就診順序的奇偶數(shù)將2017 年10月至2020 年10 月于眼科行手術(shù)治療的300 例斜視患兒監(jiān)護(hù)人均分為觀察組(150 例)和對(duì)照組(150 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《我國(guó)斜視分類專家共識(shí)(2015 年)》[1]中斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)的14 歲以下首診患兒的一方監(jiān)護(hù)人;(2)已簽署知情同意書;(3)患兒監(jiān)護(hù)人能熟練使用手機(jī)和微信,溝通無(wú)障礙,能理解量表內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒伴有嚴(yán)重影響器官功能的疾病或中樞系統(tǒng)疾??;(2)患兒或其監(jiān)護(hù)人伴有視聽障礙、心理或精神疾?。唬?)患兒隨訪期間因各種原因再次接受手術(shù)治療。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。觀察組和對(duì)照組的基本情況見表1。
表1 患兒監(jiān)護(hù)人基本情況[n(%),]
表1 患兒監(jiān)護(hù)人基本情況[n(%),]
2.方法
2.1 研究方案。為提高斜視患兒麻醉訪視和隨訪工作質(zhì)量,本院眼科工作者攜技術(shù)人員開發(fā)基于微信平臺(tái)的AI機(jī)器人,于2017 年9 月起實(shí)施應(yīng)用。于術(shù)前1 周對(duì)所有患兒監(jiān)護(hù)人開始行術(shù)前訪視,患兒的手術(shù)皆采用全身麻醉,根據(jù)其具體臨床情況選擇麻醉用藥,并于術(shù)后隨訪3 個(gè)月。對(duì)照組采用電話或門診的常規(guī)術(shù)前隨訪方式,并印制與發(fā)放健康教育資料(包括斜視疾病認(rèn)識(shí)、麻醉方案、斜視手術(shù)與麻醉術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)等),自術(shù)前8 小時(shí)開始禁食,術(shù)前2小時(shí)開始禁水。醫(yī)師至少術(shù)前8 小時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行面對(duì)面訪視,決定最終手術(shù)時(shí)間。觀察組在術(shù)前一周啟用AI機(jī)器人,直至術(shù)后隨訪3 個(gè)月結(jié)束。在試驗(yàn)過(guò)程中比較觀察組和對(duì)照組麻醉相關(guān)事宜的知曉情況、當(dāng)日手術(shù)取消率、復(fù)診情況,比較E 組和C 組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后行為量(PHBQ)評(píng)分、不同類型問題平均詢問次數(shù)和麻醉滿意度。
表2 患兒基本情況[n(%),]
表2 患兒基本情況[n(%),]
2.2 開展微信AI聊天機(jī)器人服務(wù)
2.2.1 AI聊天機(jī)器人的開發(fā)。AI聊天機(jī)器人選擇以微信小程序?yàn)檩d體建立,并命名為“眼科AI服務(wù)”?!把劭艫I服務(wù)”由眼科醫(yī)師和護(hù)士各4 名、2 名技術(shù)人員參與構(gòu)建。服務(wù)系統(tǒng)構(gòu)建前采集眼科10 名醫(yī)護(hù)人員、30 名斜視患兒家長(zhǎng)的術(shù)前1 周至術(shù)后3 個(gè)月主要臨床問題和院外服務(wù)需求,以此建立問答數(shù)據(jù)庫(kù)。而后,由眼科另外10 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)問答數(shù)據(jù)庫(kù)的擬定內(nèi)容提出意見,并另選20 名斜視患兒家長(zhǎng)試用本聊天機(jī)器人程序,對(duì)本程序服務(wù)提出補(bǔ)充和刪改建議,修改完善后投入使用。
2.2.2 AI聊天機(jī)器人提供術(shù)前教育、疾病認(rèn)識(shí)和智能問答服務(wù)?!把劭艫I服務(wù)”小程序主頁(yè)面設(shè)置“認(rèn)識(shí)斜視、術(shù)前須知、手術(shù)相關(guān)、術(shù)后須知、聯(lián)系我們、醫(yī)療文書、問答咨詢”7 個(gè)專欄。(1)患兒家長(zhǎng)點(diǎn)擊“術(shù)前須知”專欄可分別轉(zhuǎn)鏈接至麻醉相關(guān)事宜、術(shù)前準(zhǔn)備方法及重要性、斜視手術(shù)常見方案的電子資料頁(yè)面;(2)患兒家長(zhǎng)點(diǎn)擊“認(rèn)識(shí)斜視”專欄可分別轉(zhuǎn)至“斜視基本疾病介紹、斜視診斷和分型、斜視治療”的電子資料頁(yè)面;(3)“手術(shù)相關(guān)”和“術(shù)后須知”專欄則包含手術(shù)方案簡(jiǎn)單介紹、麻醉后效應(yīng)、麻醉后認(rèn)知改變等內(nèi)容,閱覽方法同前;(4)“問答咨詢”專欄為患兒家長(zhǎng)提供詢問的便捷窗口,也是“眼科AI服務(wù)”的特殊之處。點(diǎn)擊“問答咨詢”專欄后在底部輸入關(guān)鍵詞可彈出問題選項(xiàng),聊天機(jī)器人應(yīng)答方式采用條件式跳轉(zhuǎn),例如:輸入“麻醉”,可彈出包含“麻醉副作用、斜視手術(shù)麻醉方案、麻醉前注意事項(xiàng)、麻醉后認(rèn)知行為改變、兒童能否實(shí)施麻醉”等問題的對(duì)話框,患兒家長(zhǎng)點(diǎn)擊想了解的問題,則跳轉(zhuǎn)至回答該問題的頁(yè)面?!皢柎鹱稍儭睂诓粌H可以跳轉(zhuǎn)健康教育資料頁(yè)面,輸入關(guān)鍵詞還可跳轉(zhuǎn)進(jìn)行不同的功能,例如:輸入“告知書”,可彈出各項(xiàng)告知書的鏈接,點(diǎn)擊鏈接可進(jìn)行填寫(告知書頁(yè)面頂端列有填寫要求)。
2.2.3 應(yīng)用AI聊天機(jī)器人行麻醉前訪視實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”目標(biāo)。將我院自制的《兒童斜弱視麻醉門診評(píng)估單》、健康教育資料、告知書等文件于術(shù)前1 周通過(guò)微信發(fā)送給患兒監(jiān)護(hù)人,監(jiān)護(hù)人掃描二維碼進(jìn)入麻醉門診評(píng)估單填寫頁(yè)面。監(jiān)護(hù)人填寫后上傳平臺(tái),醫(yī)務(wù)人員閱覽后對(duì)高當(dāng)日手術(shù)取消風(fēng)險(xiǎn)的患兒通過(guò)微信視頻通話功能行第二次遠(yuǎn)程醫(yī)療訪視,決定最終手術(shù)時(shí)間。此外,監(jiān)護(hù)人亦可在“問答咨詢”專欄輸入“告知書”以進(jìn)入填寫麻醉門診評(píng)估單頁(yè)面。
2.2.4 AI聊天機(jī)器人的復(fù)診提醒功能?;純罕O(jiān)護(hù)人有2種途徑獲取復(fù)診信息:(1)“眼科AI服務(wù)”小程序主頁(yè)面可彈出復(fù)診提醒通知框。醫(yī)務(wù)和技術(shù)人員在后臺(tái)每半個(gè)月發(fā)送一輪當(dāng)月復(fù)診時(shí)間的提醒通知框,每輪持續(xù)7 天,每天1 次;(2)患兒家屬點(diǎn)擊“問答咨詢”專欄,輸入包含“復(fù)診”二字的詞組,即可彈出包含“我的復(fù)診時(shí)間”選項(xiàng)的對(duì)話框。
2.2.5 聊天機(jī)器人后臺(tái)收集數(shù)據(jù)。在嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人信息的前提下,采集患兒臨床資料、患兒家長(zhǎng)咨詢問題內(nèi)容、復(fù)診情況等數(shù)據(jù)資料,對(duì)患兒家長(zhǎng)應(yīng)用“問答咨詢”專欄提問的問題進(jìn)行分類,統(tǒng)計(jì)高頻問題和患兒家長(zhǎng)使用過(guò)程中的意見,用以評(píng)估聊天機(jī)器人的應(yīng)用效果和后續(xù)功能的完善。
3.聊天機(jī)器人應(yīng)用效果評(píng)價(jià)
麻醉相關(guān)事宜知曉率:通過(guò)微信發(fā)送二維碼給患兒監(jiān)護(hù)人,監(jiān)護(hù)人掃描二維碼進(jìn)入《麻醉相關(guān)事宜知曉調(diào)查表》頁(yè)面。本頁(yè)面包含“患兒完整既往史、患兒有無(wú)牙齒松動(dòng)、患兒張口度”等8 個(gè)問題,分別設(shè)置“較為了解”和“完全不了解”2個(gè)選項(xiàng),患者填寫完畢后點(diǎn)擊提交。對(duì)照組則以電話詢問的方式記錄這一結(jié)果。
復(fù)診情況記錄:患兒術(shù)后若無(wú)特殊則每月行1 次門診復(fù)診,記錄觀察組和對(duì)照組復(fù)診情況,將超出規(guī)定時(shí)間30 天未復(fù)診者定義為失訪;將超出規(guī)定時(shí)間14 天未復(fù)診者和失訪者定義為未遵醫(yī)囑復(fù)診。
PHBQ 評(píng)分:量表最初由Vernon 設(shè)計(jì)[7],結(jié)合斜視患兒特點(diǎn)進(jìn)行改編。量表包含“你的孩子在晚上上床睡覺大驚小怪嗎?你的孩子在吃飯上大驚小怪嗎?你的孩子需要撫慰者嗎?”等27 個(gè)條目,術(shù)后7 天、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)令監(jiān)護(hù)人對(duì)比患兒手術(shù)前后這些問題的變化,選項(xiàng)分值分別設(shè)定為:0=與手術(shù)前相當(dāng);-1=與手術(shù)前相比有所減輕;-2=與手術(shù)前相比顯著減輕;1=與手術(shù)前相比有所增加;2=與手術(shù)前相比顯著增加??偟梅执笥? 分者說(shuō)明術(shù)后發(fā)生行為改變。
詢問不同類型問題的次數(shù)情況:記錄并比較完成3 個(gè)月隨訪的患兒家屬在“注意事項(xiàng)”、“隨訪安排”、“康復(fù)時(shí)間”等問題上的詢問次數(shù)。
麻醉滿意度評(píng)分:于隨訪3 個(gè)月后通知監(jiān)護(hù)人點(diǎn)擊“醫(yī)療文書”填寫麻醉滿意度問卷,1 分至5 分分別定義為“非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意”,統(tǒng)計(jì)M 組和S 組的滿意度評(píng)分。
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS25.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料等采用()表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[(n)%]表示,采用χ2檢驗(yàn),以p<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.術(shù)前3 天觀察組和對(duì)照組對(duì)麻醉相關(guān)事宜的知曉情況比較。觀察組對(duì)患兒完整既往史、術(shù)前禁食禁水原因、禁食禁水方法、麻醉術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉術(shù)后并發(fā)癥知曉率高于對(duì)照組(p<0.05);兩組在患兒有無(wú)牙齒松動(dòng)、患兒張口度、麻醉方案知曉率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05),見表3。
表3 患兒麻醉相關(guān)事宜知曉情況[n(%)]
2.觀察組和對(duì)照組當(dāng)日手術(shù)取消率和復(fù)診情況比較。觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月分別有0、2、4 例失訪,對(duì)照組分別有0、4、9 例失訪;觀察組當(dāng)日手術(shù)取消率和術(shù)后2 個(gè)月、3 個(gè)月未遵醫(yī)囑復(fù)診例數(shù)均低于對(duì)照組(p<0.05);兩組其余項(xiàng)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05),見表4。
表4 手術(shù)當(dāng)日取消率和不同時(shí)間點(diǎn)未遵醫(yī)囑復(fù)診情況[n(%)]
3.觀察組和對(duì)照組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PHBQ 評(píng)分比較。觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月分別失訪0、1、4 例,對(duì)照組分別失訪2、6、9 例;觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月PHBQ 評(píng)分均高于對(duì)照組(p<0.05),觀察組和對(duì)照組術(shù)后7 天PHBQ 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05),見表5。
表5 患者術(shù)后PHBQ 評(píng)分(分,)
表5 患者術(shù)后PHBQ 評(píng)分(分,)
4.觀察組和對(duì)照組詢問不同類型問題的次數(shù)情況比較。觀察組注意事項(xiàng)、隨訪安排、斜視疾病認(rèn)識(shí)、麻醉后行為或認(rèn)知改變、其他類型問題的平均詢問次數(shù)均高于對(duì)照組(p<0.05),兩組在康復(fù)時(shí)間問題上詢問次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05),見表6。
表6 不同類型問題詢問次數(shù)(次,)
表6 不同類型問題詢問次數(shù)(次,)
5.觀察組和對(duì)照組麻醉滿意度比較。觀察組麻醉滿意度評(píng)分(4.34±0.51)分高于對(duì)照組的(3.54±1.07)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.129,p<0.05)。
如何提高患兒術(shù)前準(zhǔn)備程度、增進(jìn)麻醉術(shù)后隨訪質(zhì)量、降低手術(shù)爽約風(fēng)險(xiǎn)一直是困擾麻醉醫(yī)師的重要問題?;純河捎谀挲g小,具有不同程度的抗拒行為,在麻醉前常出現(xiàn)各種變化,患兒家長(zhǎng)反復(fù)奔波以完善術(shù)前準(zhǔn)備事宜和調(diào)整手術(shù)時(shí)間,致使家長(zhǎng)難免多有怨言,亦不利于日間手術(shù)資源的有序安排。因此,為響應(yīng)“最多跑一次”理念,優(yōu)化患兒及其家屬的就醫(yī)體驗(yàn),本研究開發(fā)并應(yīng)用微信AI聊天機(jī)器人,以期改善麻醉訪視和隨訪中的諸多難題。
斜視患兒術(shù)前準(zhǔn)備工作焦點(diǎn)一般在充分了解既往史、體檢和禁食禁水的完成上。本研究中,觀察組對(duì)患兒完整既往史、術(shù)前禁食禁水原因、禁食禁水方法、麻醉術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉術(shù)后并發(fā)癥知曉率高于對(duì)照組;觀察組當(dāng)日手術(shù)取消率低于對(duì)照組,可見AI聊天機(jī)器人有助于強(qiáng)化患兒家長(zhǎng)的術(shù)前準(zhǔn)備意識(shí),降低手術(shù)爽約風(fēng)險(xiǎn)?!皢柎鹱稍儭睂谧鳛锳I聊天機(jī)器人提供了健康教育和智能問答服務(wù),相較傳統(tǒng)紙質(zhì)資料的科普方式更具有吸引力,不僅可滿足患兒家長(zhǎng)全面化、針對(duì)性地了解麻醉和手術(shù)過(guò)程,還提高了家屬對(duì)患兒術(shù)前禁食禁水的依從性,豐富了患兒家長(zhǎng)對(duì)整個(gè)就醫(yī)過(guò)程的認(rèn)識(shí)。另一方面,“眼科AI服務(wù)”提供線上醫(yī)療文書填寫途徑,減少家長(zhǎng)前往醫(yī)院的次數(shù);并且線上填寫麻醉門診評(píng)估單后醫(yī)師根據(jù)患兒情況決定是否進(jìn)行第二次訪視,這樣的流程既增加了當(dāng)日手術(shù)如期進(jìn)行的可靠性,也提高了醫(yī)師的工作效率。
本文中觀察組術(shù)后2 個(gè)月、3 個(gè)月未遵醫(yī)囑復(fù)診例數(shù)均低于對(duì)照組;觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月PHBQ 評(píng)分均高于對(duì)照組?!把劭艫I服務(wù)”對(duì)患兒家長(zhǎng)履行復(fù)診要求具有顯著的提醒作用,劉玉琦等[11]通過(guò)應(yīng)用眼科慢性病健康管理智能化軟件多次提醒患者復(fù)診時(shí)間,使患者復(fù)診依從性發(fā)生顯著提高。同理,AI聊天機(jī)器人這樣化被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的功能可能是觀察組復(fù)診情況較優(yōu)的主要原因。手術(shù)對(duì)于斜視患兒身體和心理都是一種應(yīng)激源[12-13],患兒麻醉后認(rèn)知行為改變雖然常見但容易被家長(zhǎng)忽視[14-15]。麻醉后患兒可發(fā)生嗜睡、易激惹、攻擊性增強(qiáng)等等[16],AI聊天機(jī)器人提供了“問答咨詢”專欄,當(dāng)患兒表現(xiàn)異常時(shí),家長(zhǎng)可在該專欄進(jìn)行提問,獲取可靠的專業(yè)答案以判斷患兒認(rèn)知功能情況;同時(shí),“術(shù)前須知”專欄亦強(qiáng)調(diào)了麻醉后效應(yīng),介紹了認(rèn)知功能障礙表現(xiàn),為家長(zhǎng)判斷患兒認(rèn)知功能提供理論依據(jù)。這些因素共同提高了麻醉后認(rèn)知行為改變的發(fā)現(xiàn)率,因此本文中觀察組PHBQ 評(píng)分較高。
“眼科AI服務(wù)”及其AI聊天機(jī)器人功能為患兒家長(zhǎng)在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中省去了不少環(huán)節(jié),使家長(zhǎng)在家中就能實(shí)現(xiàn)麻醉前初步評(píng)估、專業(yè)知識(shí)咨詢、相關(guān)醫(yī)療文書填寫等事務(wù)的完成。尤其是“問答咨詢”專欄,為家長(zhǎng)尋求專業(yè)答疑提供了莫大便利,因此本研究中觀察組麻醉滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。本文還觀察到觀察組注意事項(xiàng)、隨訪安排、斜視疾病認(rèn)識(shí)、麻醉后行為或認(rèn)知改變、其他類型問題的平均詢問次數(shù)均高于對(duì)照組,說(shuō)明聊天機(jī)器人可引導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)斜視手術(shù)和麻醉相關(guān)知識(shí),相較傳統(tǒng)訪視和隨訪更能調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的遵醫(yī)囑行為積極性。
本研究存在不足之處,對(duì)于患兒認(rèn)知行為改變的院外評(píng)估多依賴于家長(zhǎng)的判斷,可能會(huì)在結(jié)果上造成一定偏倚,后續(xù)將擴(kuò)大樣本以降低試驗(yàn)誤差。綜上,在患兒麻醉訪視和隨訪過(guò)程中應(yīng)用微信小程序結(jié)合AI聊天機(jī)器人功能,可顯著提升麻醉滿意度和認(rèn)知行為改變發(fā)現(xiàn)率,降低當(dāng)日手術(shù)爽約風(fēng)險(xiǎn),為麻醉工作的完善帶來(lái)了巨大幫助。