公立醫(yī)院績效考核存在的問題與建議

□ 耿麗麗 GENG Li-li 孫燕楠 SUN Yan-nan

為推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，國家在2019 年發(fā)布了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，對三級公立醫(yī)院開展績效考核，以加強和完善公立醫(yī)院管理，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進分級診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向及考核指標(biāo)

1.公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向。根據(jù)文件內(nèi)容，績效考核的目的是引導(dǎo)公立醫(yī)院由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，由粗放的行政化管理模式轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配方式更加科學(xué)、更加公平，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，進一步推進公立醫(yī)院改革?？梢姡⑨t(yī)院績效考核的方向在于引導(dǎo)公立醫(yī)院明確功能定位和管理模式，合理配置醫(yī)療資源，落實公益性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)[1]?？冃Э己艘环矫婺軌虼偈构⑨t(yī)院改革政策切實落地，另一方面考核結(jié)果也將成為財政投入、醫(yī)保政策調(diào)整、發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。

2.公立醫(yī)院績效考核考核指標(biāo)。三級公立醫(yī)院績效考核體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4 個一級指標(biāo)構(gòu)成，具體細(xì)分了14 個二級指標(biāo)和55 個三級指標(biāo)。其中定量指標(biāo)50 個，定性指標(biāo)5 個。指標(biāo)導(dǎo)向除國家直接監(jiān)測比較外，還有逐步提高、逐步降低和逐步完善三個方面。其中醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)發(fā)展維度主要為逐步提高導(dǎo)向，運營效率維度主要為逐步降低導(dǎo)向。三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系見表1。

表1 三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)

2.1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，反映醫(yī)院診療能力的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)的工作質(zhì)量，在公立醫(yī)院績效考核體系中，醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)共24 個，在全部55 個指標(biāo)中占了近一半的數(shù)量，可見地位之重。醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心，醫(yī)院要充分了解患者的就醫(yī)需求，重視患者的醫(yī)療效果和就醫(yī)感受。通過考核門診與出院人次比例、出院患者手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例等，引導(dǎo)公立醫(yī)院把功能定位于危急重癥、疑難雜癥，提高醫(yī)療水平；通過關(guān)注手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生比例、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率等，考核醫(yī)院的質(zhì)量安全。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有助于醫(yī)院合理確定功能定位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并不斷完善患者就診流程，提升患者的就醫(yī)體驗[2]。

2.2 運營效率指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院資源配置的水平。運營效率反映了醫(yī)院合理配置資源的能力，是公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理、實現(xiàn)精細(xì)化管理的關(guān)鍵。通過關(guān)注資產(chǎn)資源效率、收支結(jié)構(gòu)等指標(biāo)，考核三級公立醫(yī)院運營狀況和資產(chǎn)結(jié)構(gòu)是否合理；通過關(guān)注次均費用增幅、醫(yī)療收入變化等指標(biāo)，考核公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制及合理用藥等，減少非必要檢查項目，降低患者的就醫(yī)成本。運營效率考核指標(biāo)有助于醫(yī)院制定精細(xì)化病種管理策略，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院的科學(xué)化管理能力。

2.3 持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，反映醫(yī)院健康持續(xù)運營的能力。持續(xù)發(fā)展指標(biāo)是反映醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新發(fā)展?fàn)顩r等全過程的指標(biāo)。通過關(guān)注醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成、醫(yī)護比等考核醫(yī)院員工隊伍的穩(wěn)定性；通過考核科研成果臨床轉(zhuǎn)化情況、技術(shù)應(yīng)用指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展能力；通過考核信用評價等級反映醫(yī)院的信用建設(shè)程度。持續(xù)發(fā)展指標(biāo)可以引導(dǎo)公立醫(yī)院關(guān)注人才培養(yǎng)計劃，注重科研成果轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)醫(yī)院持續(xù)運營能力。

2.4 滿意度評價，提高醫(yī)務(wù)人員積極性和患者滿意度。滿意度指標(biāo)主要有患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度兩方面。醫(yī)患關(guān)系是開展診療服務(wù)過程中最關(guān)鍵的關(guān)系，對患者滿意度進行考核可以提醒公立醫(yī)院要時刻以患者需求為中心，提供更便捷、周到的服務(wù)，不斷優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境和流程，提高患者滿意度；醫(yī)務(wù)人員滿意程度是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保證，醫(yī)院要利用合理的績效考核體系，獎優(yōu)罰劣、優(yōu)績優(yōu)酬，保證公平性。滿意度指標(biāo)可調(diào)動醫(yī)務(wù)人員提供診療服務(wù)的積極性，促使其提供更加高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的獲得感。

三級公立醫(yī)院績效考核目前存在的問題

績效考核是一把雙刃劍，科學(xué)、有效的考核體系不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，還能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，充分發(fā)揮自身潛能。反過來，不合理、落后的考核體系不僅容易挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，還可能降低醫(yī)療資源的使用效率，不利于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。通過對照公立醫(yī)院績效考核這面鏡子，目前三級公立醫(yī)院績效考核主要存在以下幾個問題。

1.病案首頁考核重視不夠。公立醫(yī)院績效考核文件要求，全國三級公立醫(yī)院的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)要直接對接出院患者病案首頁數(shù)據(jù)，電子病案錄入準(zhǔn)確性對考核結(jié)果有直接影響。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)的通知》，2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)之一是“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”。病案首頁是患者信息最集中的部分，是患者信息的真實資料。但是，一些三級公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性仍然存在很大欠缺，如漏填基本情況、出院診斷填寫含糊、病歷書寫不規(guī)范等。同時，績效管理中對病案首頁的考核指標(biāo)權(quán)重設(shè)置較低，不能引起醫(yī)務(wù)人員的充分重視。

2.合理用藥管控力度不足。公立醫(yī)院績效考核中合理用藥指標(biāo)共有6 個，包括點評處方在處方總數(shù)中占比、抗菌藥物使用強度（DDDs）、門診患者基本藥物處方比例等。但是，目前我國很多三級公立醫(yī)院僅僅依靠藥占比指標(biāo)對臨床用藥情況進行考核，指標(biāo)單一，不能全面反映臨床科室合理用藥現(xiàn)狀。

3.考核指標(biāo)權(quán)重設(shè)置不合理。三級公立醫(yī)院要根據(jù)國家政策和醫(yī)院功能定位合理設(shè)置績效考核指標(biāo)，指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置反映了醫(yī)院的導(dǎo)向。目前，考核指標(biāo)權(quán)重設(shè)置不合理主要體現(xiàn)在兩個方面：一是過多強調(diào)部分經(jīng)濟指標(biāo)，導(dǎo)致錯誤的考核導(dǎo)向。例如，部分醫(yī)院將醫(yī)療收入列入考核指標(biāo)，設(shè)置較大權(quán)重，導(dǎo)致醫(yī)院過分追求經(jīng)濟利益，開大處方、大檢查，偏離了公益性的功能定位。二是忽視了部分考核指標(biāo)的重要性。例如，忽視了對次均費用增幅的考核，導(dǎo)致次均費用增幅過快，加重了患者的看病負(fù)擔(dān)，進一步加深了醫(yī)患矛盾；考核指標(biāo)只簡單關(guān)注了工作量，未設(shè)置能夠體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和工作強度的細(xì)化指標(biāo)及權(quán)重，不能全面、合理地反映真實績效水平。

4.信息化水平亟待提高。高水平的信息化是公立醫(yī)院開展績效考核的基礎(chǔ)，三級公立醫(yī)院績效考核的55 個指標(biāo)，涉及范圍廣，準(zhǔn)確程度要求高，需要一套先進的信息系統(tǒng)做保障。然而，部分公立醫(yī)院信息化水平落后，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，各系統(tǒng)間不能做到資源共享，數(shù)據(jù)口徑不一致；大量的指標(biāo)數(shù)據(jù)需要人工進行填報、統(tǒng)計、核算，不僅效率低下而且容易出錯，極大影響了績效考核的水平。

完善三級公立醫(yī)院績效考核的建議

1.加大對病案首頁填寫質(zhì)量的考核。完善績效考核系統(tǒng)，加入病案首頁填寫質(zhì)量考核指標(biāo)。定期開展病案首頁質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫能力，使病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確度和完整度進一步提升；加大病案首頁考核權(quán)重，明確各臨床科室病案首頁填寫的相關(guān)規(guī)定，包括是否完整、準(zhǔn)確，手術(shù)操作編碼、疾病分類編碼等是否遵循國家要求等，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度。

2.加強合理用藥的管控力度。在公立醫(yī)院績效考核體系中，與藥品使用管理的相關(guān)指標(biāo)共10 個，其中3 個為國家監(jiān)控指標(biāo)。三級公立醫(yī)院應(yīng)逐項參照績效考核標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)院的藥品管理制度。完善合理用藥考核指標(biāo)，將藥占比、處方點評、藥品全流程管理、輔助用藥收入占比等全面納入考核體系，加強國家基本藥物采購與使用、強化處方點評、抗生素使用強度的管控力度；分析藥品使用的成本效益，選擇有效、經(jīng)濟的治療方案，將有限的藥物資源實現(xiàn)最大程度的療效改善，減少患者的就醫(yī)成本[3]。

3.合理設(shè)置指標(biāo)權(quán)重，明確醫(yī)院導(dǎo)向?？己酥笜?biāo)的權(quán)重體現(xiàn)了醫(yī)院的導(dǎo)向，對員工的診療行為有著重大影響?！蛾P(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出，各省份要結(jié)合各自的社會發(fā)展水平，指標(biāo)和權(quán)重的設(shè)置要考慮各醫(yī)療機構(gòu)的不同情況，使考核更有針對性。同樣，各醫(yī)院也要根據(jù)醫(yī)改要求、醫(yī)院的發(fā)展方向，合理分配考核指標(biāo)的權(quán)重?？己藱?quán)重的設(shè)置主要采用專家咨詢法，即可以邀請醫(yī)療健康行政部門、高校、醫(yī)院各部門等相關(guān)領(lǐng)域的專家，經(jīng)過多次研討、反復(fù)修訂后確定，同時隨著醫(yī)改的深入不斷進行調(diào)整。例如，按照《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》文件中“兩個允許”的要求，要逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)性收入在總醫(yī)療收入中的考核權(quán)重，可以在考核體系中加大“醫(yī)療收入中醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）的比例”考核比重；為適應(yīng)北京市2017 年取消藥品加成、2019 年實行醫(yī)耗聯(lián)動改革的要求，考核體系中可加大藥占比、耗占比等指標(biāo)的考核權(quán)重。

4.重視信息化系統(tǒng)建設(shè)水平和進度。隨著國家醫(yī)改的深入，三級公立醫(yī)院績效考核系統(tǒng)也將更加精細(xì)、更加智能[4]。公立醫(yī)院績效考核涉及的指標(biāo)數(shù)量多、范圍大，必須有強有力的信息系統(tǒng)作保障。國家衛(wèi)健委已將信息化水平納入了公立醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)部分，明確加入了關(guān)于電子病歷應(yīng)用功能水平分級的考核。公立醫(yī)院各信息系統(tǒng)間的聯(lián)通共享水平直接影響著全院運營管理工作的效率[5]。各公立醫(yī)院必須把提高信息化水平提高到重要地位，以現(xiàn)有信息系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源，加強整體運營管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，打破各系統(tǒng)間的孤島，實現(xiàn)人、財、物、事的全過程管理。全院大數(shù)據(jù)庫的建立，能夠為進一步提高績效考核工作的精細(xì)化、信息化提供有效支撐；同時績效考核結(jié)果可以有效監(jiān)控臨床診療行為，幫助管理層發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，及時采取改進措施。

結(jié)語

科學(xué)可行的績效考核是公立醫(yī)院落實功能定位、提高診療水平和工作效率的助推劑，是建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要工具。開展三級公立醫(yī)院績效考核工作，將有助于各醫(yī)院發(fā)現(xiàn)績效考核方案中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善績效考核內(nèi)容和流程。各醫(yī)院應(yīng)該在公立醫(yī)院績效考核的指導(dǎo)和監(jiān)督下，不斷優(yōu)化績效考核體系，加強業(yè)財融合，充分調(diào)動員工的積極性，實現(xiàn)更精細(xì)化的運營管理。