達標理論在乳腺癌術后患者中的應用效果

李麗，張秀秀，巴蕊

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院外科，鄭州 450000

乳腺癌是由乳腺上皮細胞在多種致癌因子作用下發(fā)生增殖失控導致的，早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等癥狀，晚期可因腫瘤細胞發(fā)生遠處轉移，出現(xiàn)多器官病變，直接威脅患者的生命健康。乳腺癌常被稱為“粉紅殺手”，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，2018年國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率占全球女性惡性腫瘤的24.2%。手術仍是乳腺癌患者的首選治療方案，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部和全身治療，能顯著提高療效并改善患者的生活質量。但乳腺癌患者術后常由于創(chuàng)傷、疼痛、身體外觀的改變導致患者出現(xiàn)各種負性情緒，如悲觀、自卑甚至厭世，使患者不能好好配合治療，最終影響康復進程，因此，制訂科學、有效的乳腺癌術后康復方案有重要意義。King達標理論通過實現(xiàn)人與人之間的溝通、交流、互動和感知，互相促進，發(fā)揮協(xié)同增效的作用，基于護理的過程中患者參與及護患間的相互影響，使達標理論被廣泛應用于外科手術后的康復訓練中，取得滿意的效果，但達標理論在乳腺癌患者中的應用并未可見。本研究探討達標理論對乳腺癌患者術后康復的影響，及對患者癥狀、生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院外科住院的98例乳腺癌患者。納入標準：①女性，年齡﹥18歲；②確診為乳腺癌；③無精神系統(tǒng)疾病，能夠正常溝通交流。④目前正在使用智能手機，且能夠應用微信應用程序。排除標準：①合并嚴重影響自身健康的疾病；②存在認知障礙，不能理解各項護理操作。采用隨機數(shù)字表法將98例乳腺癌患者分為對照組和干預組，每組49例，對照組給予常規(guī)干預，觀察組患者在此基礎上給予基于達標理論的康復護理干預。對照組患者年齡22～61歲，平均（39.5±6.3）歲；臨床分期：Ⅱ期42例，ⅢA期7例；手術方式：乳腺癌改良根治術45例，乳段部分切除術4例。干預組患者年齡23～65歲，平均（40.2±5.0）歲；臨床分期：Ⅱ期40例，ⅢA期9例；手術方式：乳腺癌改良根治術44例，乳段部分切除術5例。兩組患者年齡、臨床分期和手術方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（201903），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者入院后給予常規(guī)治療，對照組患者給予常規(guī)護理干預，即給予常規(guī)的入院宣教和健康教育，做好乳腺癌患者圍手術期的護理，患者出院時給予出院宣教，包括居家康復內(nèi)容及復查注意事項，注意觀察患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導，指導患者進行心理調(diào)節(jié)康復功能鍛煉，每月由專職護士進行1次電話隨訪，詳細了解患者的康復情況及遇到的問題，并進行指導，囑咐患者按時復查。干預時間自入院至出院后3個月。

干預組患者在常規(guī)護理干預的基礎上給予基于達標理論的康復護理干預，首先構建研究小組，包括?？谱o士3名、臨床醫(yī)師1名、康復治療師1名，小組成員均具有乳腺癌治療、護理、康復5年及以上工作經(jīng)驗，學歷本科及以上，均接受達標理論和實踐的培訓并考試合格。然后制訂基于達標理論的康復方案：①建立感知互動系統(tǒng)，a.入院第1天，護士詳細了解患者的家庭背景、生活習慣、健康問題等，并做好自我介紹和其他入院宣教內(nèi)容，旨在建立相互信任、相互了解的氛圍，形成良好的判斷和感知，以便進一步交流。b.術前做好健康教育，舉行乳腺癌相關的專題講座，通過PPT文案及預先制作的教育手冊進行，主要內(nèi)容涉及乳腺癌相關知識、手術方案、圍手術期護理干預方法、其他臨床診療、康復、并發(fā)癥預防和處理等；邀請普外科醫(yī)師向患者介紹乳腺癌相關知識，邀請心理科相關專家向患者講解心理健康知識，緩解患者的心理負擔，減輕患者的迷茫和焦慮等不良心理情緒。c.手術前1天對患者進行評估，評估內(nèi)容包括患者年齡、病灶直徑、合并癥、麻醉方式等，根據(jù)評估結果對患者進行護理分級。高風險的患者給予一級護理，由工作年限5年以上的主管護師進行護理；中風險患者給予二級護理，由工作3年以上的護師進行護理；低風險患者給予三級護理，由工作年限3年以內(nèi)的護士進行護理。②建立和諧統(tǒng)一的系統(tǒng)，針對每例患者的特點和需求，術后通過多種形式的溝通和交流向患者介紹康復訓練相關知識和技能。對依從性較高的患者給予充分的信任和理解，通過微信公眾號對患者進行深層次的健康教育，患者可以根據(jù)自身需求，直接輸入關鍵詞檢索，系統(tǒng)會自動推送相關知識的鏈接。對于依從性一般的患者，組織“患友會”，首先邀請乳腺癌相關領域的專家針對患者術后康復的前沿和最新理念進行講解，內(nèi)容仍然涉及病情控制、飲食、心理、運動、用藥等方面，患友會結束后會由1例恢復良好的患者進行經(jīng)驗分享，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③建立相互影響的實施和評估過程，研究小組制訂乳腺癌術后康復訓練核查表，患者每天按照表格中的康復訓練內(nèi)容進行訓練，家屬進行協(xié)助，護士則給予監(jiān)督和效果評價。在該過程中，患者發(fā)揮主導作用，需要努力完成每個康復訓練項目。對實施過程中的問題進行討論，并對計劃的修改提出意見并最終達成一致。④建立社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬陪伴并監(jiān)督患者完成康復訓練，邀請康復訓練完成較好的患者進行同伴支持、現(xiàn)身說法，通過患友間的交流，鼓勵患者積極參與康復訓練，并增強患者的信心。鼓勵患者敞開心扉，多與其他人交流，如何實現(xiàn)自我放松、自我催眠，指導患者進行自我放松和調(diào)節(jié)；同時針對患者的困難給予相應的解決方案，如有的患者面臨巨大的經(jīng)濟負擔，可以協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院管理部門或社會媒體，獲得相應的社會支持，解除患者的經(jīng)濟負擔。⑤建立持續(xù)互動系統(tǒng)，出院前1天由干預小組向每位患者發(fā)放《乳腺癌患者術后康復手冊》，同時在微信群定期推送康復相關知識，讓患者在家中繼續(xù)進行康復鍛煉，遇到問題及時與研究小組成員以電話或微信視頻的方式進行咨詢，小組成員在第一時間對患者進行專業(yè)性的指導，如需必要可對康復方案進行個性化調(diào)整。干預時間自入院至出院后3個月。

1.3 觀察指標和評價標準

患者入院時及出院3個月時，由專職護士通過電子郵件的形式向患者發(fā)放問卷，評估兩組患者的負性情緒、自我效能和生活質量。①采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組患者的負性情緒，每個量表均包含20個問題，每個問題從偶爾、有時、經(jīng)常和總是分別賦值1～4分，總分乘以1.25的整數(shù)部分為標準分，分值越高表明患者的焦慮或抑郁情緒越嚴重。②采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評估兩組患者的自我效能，共包括10個條目，每個條目從“完全不正確”到“完全正確”分別賦值1～4分，滿分40分，評分越高表明自我效能越強。該量表 的 Cronbach’s α 系 數(shù) 為 0.846，效 度 系 數(shù) 為0.896。③采用乳腺癌患者生活質量量表評估兩組患者的生活質量，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5個維度，共36個條目，每個條目總分為5分，評分與生活質量呈正比。④患者出院3個月時，由護士統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術后高熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 負性情緒的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分低于本組干預前，且干預組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者負性情緒的比較

2.2 自我效能的比較

干預前，兩組患者GSES量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。干預后，兩組患者GSES量表評分均高于本組干預前，且干預組患者的GSES量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者GSES量表評分的比較（±s）

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者的生活質量量表各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。干預后，兩組患者生活質量量表各維度評分及總均分均高于本組干預前，且干預組患者生活質量量表各維度評分及總均分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者生活質量量表評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.1%（3/49），低于對照組患者的22.4%（11/49），差異有統(tǒng)計學意義（χ=5.333，P=0.021）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，惡性腫瘤的早期診斷、藥物治療、放療和手術效果明確，延長了患者的生存時間，但由于疾病和治療相關的生理變化，對患者的心血管、代謝和生活質量也有不同程度的影響。此外，由于患者的生理機能不斷發(fā)生變化，多數(shù)患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。達標理論認為護理是一個行動、反應和互動的過程，護理人員和患者在此過程中分享他們對護理的感知信息，其包括3個相互作用的系統(tǒng)，即個人系統(tǒng)、人際系統(tǒng)和社會系統(tǒng)：個人系統(tǒng)指知覺、自我、成長和發(fā)展、身體形象、空間和時間；人際系統(tǒng)指互動、溝通、交易、角色和壓力；社會系統(tǒng)指組織、權威、權力、地位和決策。通過3個系統(tǒng)的相互作用和影響，能夠提高患者的護理干預效果。

本研究結果顯示，干預后，干預組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，GSES量表評分高于對照組，生活質量量表各維度評分及總分均高于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。通過分析表明：①基于達標理論的康復干預通過護患溝通和交流，共同構建康復目標，更有助于患者積極主動地參與康復訓練；護士在整個康復訓練過程中不斷評估和發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正患者康復訓練中存在的問題，并及時修正康復計劃，以不斷適應患者的需求。②達標理論能夠幫助患者更清楚地認識康復目標，護患雙方不斷交流和協(xié)調(diào)，幫助患者適應自己的角色；康復目標的制訂充分考慮患者的實際情況，將長期和短期目標相結合，保證患者功能鍛煉的有效和切實可行。③達標理論強調(diào)在康復過程中尊重患者的人格和決定權，通過與患者商討，滿足患者的生理、心理及社會方面需求，有助于構建和諧的護患關系，提高患者對康復方案的適應性。④達標理論能夠使患者更加清晰地了解自身所存在的問題和需要實現(xiàn)的目標，可促使患者為實現(xiàn)目標而不斷努力，從而積極尋求改善疾病的策略和方法，促進患者康復，改善生活質量。但本研究納入的樣本量較小，該方案的遠期效果尚需要進一步驗證，對于如何更有效提高患者居家康復過程中的依從性也需要進一步探索，因此如何將該方案持續(xù)有效地應用于臨床實踐工作將是下一步的研究方向。

綜上所述，達標理論能夠降低乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，提高自我效能，改善生活質量。