放射檢查與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

張興華，毛智

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心1放射診斷科，2重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853

隨著生活水平提高，人們對(duì)自身健康越來越重視，同時(shí)醫(yī)療條件的改善也在很大程度上方便了人們及時(shí)就醫(yī)，最常見的放射檢查包括普通X線和CT檢查，已廣泛應(yīng)用于臨床。但放射檢查具有一定的放射劑量，長期、大量的放射線暴露會(huì)對(duì)人體造成一定程度的損傷，特別是增加了處于快速發(fā)育期的兒童的惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括白血病及其他實(shí)體瘤，因此，了解放射線的損傷對(duì)合理選擇檢查方法有重要意義。每年世界范圍內(nèi)各種來源的電離輻射平均劑量約為3 mSv，其中醫(yī)源性電離輻射約每年0.6 mSv，其中包括放射檢查、核醫(yī)學(xué)檢查與治療等，特別是CT檢查。

國際輻射防護(hù)委員會(huì)（International Commission on Radiological Protection，ICRP）指南采用線性非閾值模型評(píng)價(jià)X線和CT檢查的輻射風(fēng)險(xiǎn)，即輻射風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量的增加而增大，但增大的劑量并無閾值。1950年以前由于防護(hù)條件比較差，長期放射暴露使放射人員的白血病死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且與工作年限呈明顯正相關(guān)，乳腺癌、皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加，但對(duì)其他惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響不明顯，特別是在放射防護(hù)條件改善之后。2007年，對(duì)來自15個(gè)國家、154個(gè)中心、共407 391名工作者（放射暴露時(shí)間至少1年）的分析表明，低劑量輻射可明顯影響惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但此時(shí)尚不清楚不同放射暴露劑量，特別是醫(yī)源性放射暴露對(duì)惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，同期多項(xiàng)研究對(duì)X線和CT檢查造成的放射暴露與惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了深入分析。X線導(dǎo)致的75歲以下英國居民累積惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.6%，其中以膀胱癌、結(jié)腸癌、白血病最為常見；X線導(dǎo)致的累積惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在另外13個(gè)發(fā)達(dá)國家中為0.6%～1.8%；而日本作為年累積X線暴露率最高的國家，其累積惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)超過3.0%。若45歲接受1次全身CT檢查，則終生歸因于惡性腫瘤死亡的風(fēng)險(xiǎn)約為0.08%，若每年接受1次全身CT檢查直至75歲（共檢查30次），則終生歸因于惡性腫瘤的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為1.9%；若女性從50歲開始每年接受1次肺部CT檢查直至75歲，則與CT放射暴露相關(guān)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)為0.85%；若美國一半的吸煙者從50歲開始每年接受1次肺部CT檢查直至75歲，則肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加1.8%。

青少年時(shí)期接受CT檢查，2年內(nèi)白血病和5年后腦部腫瘤發(fā)生率與CT劑量明顯相關(guān)。對(duì)680 211例接受CT檢查的兒童平均9.5年的隨訪中，3150例新發(fā)惡性腫瘤，比無CT放射暴露兒童的惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高24%，且每增加1次CT檢查，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)就增加16%，但接受X線檢查后發(fā)生惡性腫瘤的標(biāo)化風(fēng)險(xiǎn)比為 0.97（95%CI：0.75～1.23），表明非常低劑量的X線檢查可能并不增加惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)的進(jìn)一步隨訪（截至2016年）仍然沒有顯示非常低劑量的X線檢查會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

但也不必對(duì)輻射過度焦慮，臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合權(quán)衡輻射的風(fēng)險(xiǎn)與收益。20年低劑量肺CT篩查增加致命惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為0.1%，而美國男性與女性終生肺癌風(fēng)險(xiǎn)分別為6.7%、5.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT導(dǎo)致的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，低劑量肺CT篩查具有很高的收益風(fēng)險(xiǎn)比。因此，CT篩查前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，科學(xué)平衡患者的受益與風(fēng)險(xiǎn)。

ICRP指出，放射防護(hù)應(yīng)以放射實(shí)踐的正當(dāng)性、放射防護(hù)的最優(yōu)化及個(gè)人劑量限制作為核心三原則。然而在實(shí)際工作中，75%的放射專業(yè)人員和急診醫(yī)師明顯低估了CT檢查的輻射劑量，只有6%的患者在檢查前被告知CT檢查可能存在的放射危害，且很多放射醫(yī)師也不相信CT檢查中的放射暴露會(huì)增加患者終生惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于患者明顯缺乏關(guān)于電離輻射暴露的知識(shí)，建議放射專業(yè)人員應(yīng)與患者充分討論放射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并與臨床醫(yī)師溝通以提高放射損傷的相關(guān)意識(shí)。為此，英國于2018年頒布了醫(yī)源性電離輻射指導(dǎo)意見，要求放射專業(yè)人員應(yīng)保證患者對(duì)放射檢查的益處和風(fēng)險(xiǎn)有足夠的了解。

青少年期間放射性檢查可能會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師在為患者選擇檢查項(xiàng)目時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并與患者充分溝通。但放射性檢查與惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究確定，特別是前瞻性、多中心、長期的隨訪研究。