巨刺、繆刺聯(lián)合應(yīng)用治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷*

孫冬穎,魏 來,馮亞蘭,侯建鵬△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(Medial collateral ligament，MCL)對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起主要作用，其損傷多在體育運(yùn)動中發(fā)生，受傷后主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛及膝關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，臨床I、II度損傷患者常采用保守治療。對高中籃球運(yùn)動員受傷的流行病學(xué)調(diào)查指出[1]，膝、踝關(guān)節(jié)損傷原因中，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷超過20%。另對其病因分析指出[2]，受損主要原因為運(yùn)動前準(zhǔn)備不夠、體力不支及運(yùn)動量過大等三方面。針對運(yùn)動員患者，快速緩解疼痛，避免后續(xù)損傷，使其盡快恢復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，臨床早期干預(yù)治療對韌帶恢復(fù)有著重要意義[3]。筆者對比研究巨刺聯(lián)合繆刺法和普通針刺法治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)用巨刺和繆刺法治療的患者獲得相對滿意的臨床療效，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均于2020年1月—2021年5月來自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診患者，采用隨機(jī)法分為巨繆組和常規(guī)針刺組，每組30例。比較兩組性別、年齡及病程，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)基礎(chǔ)》[4]制定：①有膝部外傷史；②膝局部壓痛、腫脹，關(guān)節(jié)屈伸活動受限；③輔助檢查明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，有外傷史，發(fā)病3 d～6周；③VAS評分>4分；④損傷程度為Ⅰ級、Ⅱ級；⑤知情并同意加入臨床觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②暈針患者；③合并有開放性傷口者、骨折和膝骨關(guān)節(jié)炎患者；④依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)針刺組 取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉和足三里。操作：常規(guī)消毒，取0.3 mm×50 mm規(guī)格針具，所有腧穴定位、針刺角度及深度均參照梁繁榮主編《針灸學(xué)》教材[5](中醫(yī)藥院校十二五規(guī)劃教材)，內(nèi)膝眼(向后外斜刺20～30 mm)、外膝眼(向后內(nèi)斜刺20～30 mm)、血海(直刺40～45 mm)、梁丘(直刺40～45 mm)、陰陵泉(直刺40～45 mm)和足三里(直刺40～45 mm)，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，4次/周治療，2周后進(jìn)行評價。

1.5.2 巨繆組 應(yīng)用巨刺和繆刺針法治療。巨刺取穴：合谷(直刺40～45 mm)、太沖(直刺30～40 mm)(兩穴均取對側(cè))。操作：常規(guī)消毒，選取針具同上，先后針刺健側(cè)合谷、太沖兩穴，得氣后進(jìn)行運(yùn)動針法，以患者耐受為度囑其緩慢適度屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，同時對針灸針行捻轉(zhuǎn)瀉法，反復(fù)行針與運(yùn)動結(jié)合3次后按壓針孔出針。繆刺取穴：在內(nèi)膝眼、膝內(nèi)側(cè)尋找痛點，通常內(nèi)側(cè)副韌帶損傷取對側(cè)尺澤、曲澤。操作：常規(guī)消毒，先后針刺健側(cè)尺澤(直刺30～40 mm)、曲澤(直刺30～40 mm)兩穴，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法的同時配合運(yùn)動針法，即對針灸針行捻轉(zhuǎn)瀉法，同時令患者適度屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，反復(fù)行針與運(yùn)動結(jié)合3次后按壓針孔出針。4次/周治療，2周后進(jìn)行評價。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。顯效:治療后Lysholm評分上升>30分；有效:治療后Lysholm評分上升11～29分；進(jìn)步：Lysholm評分上升6～10分；無效：Lysholm評分上升不超過5分?？傆行?(顯效+有效+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 疼痛視覺模擬評分(VAS) 0～10分,評分越高提示疼痛越強(qiáng)[7]。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm) 記錄總分0～100分，并分別記錄跛行、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下樓梯等5項評分，每項評分0～20分，評分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.6.4 實驗室指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測治療前后相關(guān)炎性介質(zhì)：白細(xì)胞介素-1(interleukin 1，IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6,IL-6)和白細(xì)胞介素-8(interleukin 8，IL-8)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS22.0軟件分析，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

治療后，巨繆組有效率為96.67%，常規(guī)針刺組83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組VAS、Lysholm評分比較

治療前，兩組VAS、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組VAS、Lysholm評分較療前均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且巨繆組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、Lysholm治療前后比較分)

2.3 兩組Lysholm各項評分比較

治療前，兩組Lysholm各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組Lysholm各項評分較療前均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且巨繆組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Lysholm各項評分治療前后比較

2.4 兩組實驗室指標(biāo)比較

治療前，兩組IL-1、IL-6及IL-8指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組IL-1、IL-6及IL-8均較療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且巨繆組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組實驗室指標(biāo)治療前后比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷屬中醫(yī)學(xué)“膝骨縫筋傷”范疇，多因遇外邪侵襲，使外邪之氣停滯于關(guān)節(jié)，致局部血行受困、經(jīng)脈痹阻。《經(jīng)絡(luò)學(xué)》中指出“筋傷”屬經(jīng)病,而經(jīng)傷致絡(luò)脈瘀阻產(chǎn)生疼痛，中醫(yī)治則當(dāng)通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛消腫。并現(xiàn)代眾多臨床學(xué)者經(jīng)大量臨床觀察得出一致結(jié)論，針灸鎮(zhèn)痛效用顯著[9-11]。且有實驗研究指出[12-14]，針灸的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能通過神經(jīng)免疫、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和調(diào)高肌肉協(xié)同等調(diào)節(jié)完成。有學(xué)者提出活動后肌損傷的炎癥學(xué)說，其中IL-1、IL-6為參與組織損傷、疼痛和修復(fù)過程的重要炎性因子，IL-1為促炎癥反應(yīng)因子，在組織損傷后促進(jìn)炎癥反應(yīng)，IL-6為糖化基蛋白，在運(yùn)動中被迅速激活[15]。IL-8能夠反應(yīng)局部組織的炎性反應(yīng)，相關(guān)血清炎性水平可作為臨床判斷療效的試驗數(shù)據(jù)[16]。因此本研究觀察選擇血清IL-1、IL-6及IL-8炎性因子作為臨床實驗室觀察指標(biāo)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出巨刺、繆刺針法，《繆刺論》曰:“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未己而右脈先病，如此者，必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡(luò)脈也。故絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”，解釋了巨刺法、繆刺法均為交叉取穴治療方法，而巨刺治療經(jīng)病，繆刺法主治絡(luò)病。本研究選用兩刺法合用，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)治療“膝骨縫筋傷”的經(jīng)、絡(luò)共損的病機(jī)。巨刺法取穴對側(cè)合谷、太沖兩穴，均為原穴，合谷屬手陽明大腸經(jīng)，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，合稱“四關(guān)穴”，《標(biāo)幽賦》云：“寒熱痛痹，開四關(guān)而己之?！薄夺樉拇笕分凶ⅲ骸八年P(guān)者，五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四關(guān)一太沖、合谷是也。”指出了四關(guān)祛痹痛和調(diào)節(jié)臟腑的作用。合谷屬陽，所在多氣血之經(jīng),太沖屬陰，所在藏血之經(jīng)，兩穴共奏調(diào)和陰陽、活血行氣止痛之功。古有載：“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔取，瀉絡(luò)運(yùn)針，頭有病而腳上針”，繆刺法通過在內(nèi)膝眼、膝內(nèi)側(cè)尋找痛點，根據(jù)辨經(jīng)在對側(cè)選穴，取對應(yīng)同名經(jīng)尺澤、曲澤二穴。有文獻(xiàn)基于CNKI數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)挖掘繆刺法的臨床應(yīng)用情況得出結(jié)論，繆刺法多用于治療肌肉骨骼系統(tǒng)、扭傷類及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，行針應(yīng)用瀉法，對于面肌痙攣、肱骨外上髁炎、腦卒中后遺癥和踝關(guān)節(jié)扭傷等疾病有一定優(yōu)勢[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究推測[18]，交叉取穴治療疾病的機(jī)制可能是因為傳導(dǎo)感覺和運(yùn)動的部分纖維均在錐體內(nèi)交叉至對側(cè)，在脊髓內(nèi)交叉上傳至腦干，經(jīng)丘腦到達(dá)大腦皮層，在各級神經(jīng)元對疼痛相關(guān)遞質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，使對側(cè)脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞起到興奮或抑制作用。對于行針配合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，有研究指出[19-20]，配合運(yùn)動能夠舒展痙攣筋肉，提高張力，同時改善周圍血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收和消散瘀血。

本研究結(jié)果顯示，巨刺、繆刺聯(lián)合應(yīng)用治療膝關(guān)節(jié)MCL臨床有效率較普通針刺提高；在膝關(guān)節(jié)活動功能包括跛行、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、腫脹、上樓梯、下樓梯及緩解疼痛等方面均優(yōu)于常規(guī)針刺，且明顯降低IL-1、IL-6及IL-8等炎性介質(zhì)，推測或許巨刺聯(lián)合繆刺能夠通過更加有效地降低相關(guān)炎性介質(zhì)水平，從而提高治療效果。與普通針刺比較，巨刺、繆刺激強(qiáng)度大、取穴少，將行針刺激針感傳導(dǎo)與患者主動運(yùn)動相結(jié)合，以達(dá)到以疏通經(jīng)絡(luò)、恢復(fù)肌腱、韌帶功能和消腫止痹痛目的，臨床研究中證實療效顯著，但本臨床觀察樣本量小且為單一中心觀察，日后可進(jìn)行多中心、大樣本的研究以更進(jìn)一步證實巨刺、繆刺法治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的療效。